martes, 16 de abril de 2019

Tratamiento del cáncer de hígado infantil (PDQ®) 2/4 —Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Tratamiento del cáncer de hígado infantil (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Instituto Nacional Del Cáncer

Tratamiento del cáncer de hígado infantil (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de hígado infantil

Muchas de las mejoras en la supervivencia del cáncer infantil se lograron como resultado de tratamientos nuevos en los que se intenta superar el mejor tratamiento disponible ya aceptado. Los ensayos clínicos para los niños y adolescentes con cáncer se diseñan a fin de comparar un tratamiento que parece mejor con el tratamiento actual aceptado como estándar. Es posible realizar esta comparación en un ensayo aleatorizado con dos grupos de tratamiento o mediante la evaluación de un solo tratamiento nuevo que se compara con los resultados obtenidos antes con el tratamiento estándar.
Debido a que el cáncer en los niños es relativamente poco frecuente, todos los niños con cáncer de hígado se consideran aptos para participar en un ensayo clínico. Para determinar y poner en práctica un tratamiento óptimo, es necesario que la planificación del tratamiento esté a cargo de un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de tumores infantiles.[1]

Cirugía

Tradicionalmente, se necesitaba la resección quirúrgica completa del tumor primario para lograr la cura de los tumores malignos de hígado en los niños.[2-6]; [7][Grado de comprobación: 3iiiA] Este abordaje continúa siendo la meta de los procedimientos quirúrgicos definitivos, que a menudo se combinan con quimioterapia. En los pacientes de hepatoblastoma en estadio avanzado, las complicaciones posoperatorias se relacionan con una supervivencia general más precaria.[8]
Hay tres formas de cirugía que se usan para tratar el cáncer de hígado primario en los niños:
  • Resección quirúrgica inicial (sola o seguida de quimioterapia).
  • Resección quirúrgica diferida (precedida de quimioterapia).
  • Trasplante ortotópico de hígado (donante cadavérico o vivo) (con más frecuencia precedido de quimioterapia).
El momento oportuno del abordaje quirúrgico es de suma importancia. Por esta razón, los cirujanos con experiencia en trasplantes y resecciones quirúrgicas hepáticas en la infancia participan desde el inicio en la toma de decisiones para determinar el momento oportuno y el alcance de la resección. Además, la escasa frecuencia de los tumores de hígado en los niños limita la experiencia y exposición de los cirujanos a estos procedimientos. En algunos casos, es posible que el paciente necesite que lo refieran a otra institución para someterse a cirugía o, con más frecuencia, a un trasplante de hígado. Se debe consultar con el cirujano enseguida después del diagnóstico.
Para los niños y adolescentes con tumor primarios de hígado, el cirujano tiene que estar preparado para realizar una resección quirúrgica sumamente sofisticada luego de confirmar el diagnóstico mediante análisis anatomopatológico intraoperatorio de cortes congelados. Si bien la resección quirúrgica completa es importante para todos los tumores de hígado, es especialmente cierto para los carcinomas hepatocelulares debido a que no se dispone de quimioterapia curativa. Es posible que la ultrasonografía intraoperatoria permita delinear aún más el grado y la localización del tumor, y puede afectar el abordaje intraoperatorio.[9]
Si se determina que el tumor es irresecable y que se debe administrar quimioterapia preoperatoria, es muy importante consultar con frecuencia al equipo quirúrgico sobre el momento oportuno de la resección porque la administración prolongada de quimioterapia puede conducir a demoras innecesarias y, en casos infrecuentes, a la progresión del tumor. Si un equipo quirúrgico experimentado logra extirpar todo el tumor, es posible que se necesite menos quimioterapia posoperatoria.
La participación temprana de un cirujano pediátrico con experiencia en cirugía hepática es muy importante para pacientes clasificados en los grupos III y IV de PRE-Tratamiento EXTent de enfermedad (PRETEXT), o con compromiso de los vasos hepáticos principales (con factores de anotación V [venoso] o P [portal]).[10] Aunque en un principio se pensó que el compromiso vascular era una contraindicación para la resección, los cirujanos con experiencia en cirugía hepática a veces pueden resecar con éxito el tumor o evitar un trasplante.[11-13]; [14][Grado de comprobación: 3iiA] Es fundamental completar el procedimiento quirúrgico apropiado para la resección. Es indispensable hacer una resección en la que se obtengan márgenes sin compromiso tumoral porque los pacientes sometidos a trasplantes de rescate por tumores resecados de forma incompleta tiene un desenlace inferior en comparación con los pacientes sometidos a un trasplante como tratamiento quirúrgico primario.[15][Grado de comprobación: 3iiiA]
La decisión sobre que método quirúrgico usar (por ejemplo, hepatectomía parcial, resección amplia o trasplante) depende de muchos factores como los siguientes:
  • Grupo PRETEXT y grupo POST-Treatment EXTent of disease (POSTTEXT).
  • Tamaño del tumor primario.
  • Presencia de enfermedad hepática multifocal.
  • Compromiso vascular macroscópico.
  • Concentraciones de alfafetoproteína (AFP).
  • Si es posible que la quimioterapia preoperatoria convierta un tumor irresecable en uno resecable.
  • Si la enfermedad hepática cumple con los criterios quirúrgicos e histopatológicos para un trasplante ortotópico de hígado.
El abordaje que usa el Children's Oncology Group (COG) en los ensayos clínicos de América del Norte es realizar una cirugía al inicio cuando se puede lograr una resección completa con una hemihepatectomía simple en la que se obtengan márgenes sin compromiso tumoral. En el estudio AHEP0731 (NCT00980460) del COG se analizó el uso de PRETEXT y POSTEXT para determinar el abordaje óptimo y oportuno de la cirugía. Los agrupamientos POSTTEXT con imágenes se realizan después de 2 a 4 ciclos de quimioterapia a fin de determinar el momento oportuno de la cirugía definitiva (para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Estratificación tumoral por imágenes y estadificación quirúrgica de Evans para el cáncer de hígado infantil).[6,16]

Trasplante ortotópico de hígado

Los trasplantes de hígado se relacionaron con tratamientos exitosos en niños con tumores hepáticos irresecables.[17]; [18-20][Grado de comprobación: 3iiA] En una revisión de la experiencia mundial se documentó una tasa de supervivencia postrasplante de 70 a 80 % en niños con hepatoblastomas.[15,21-23] La invasión intravenosa, el compromiso de ganglios linfáticos y la diseminación extrahepática contigua, no tuvieron un efecto adverso importante en los desenlaces. Se indicó que la quimioterapia adyuvante después de un trasplante quizás disminuya el riesgo de recidiva tumoral, pero su uso no se ha estudiado de forma definitiva en un ensayo clínico aleatorizado.[24]
Datos probatorios (trasplante ortotópico de hígado):
  1. Se consultó en la base de datos United Network for Organ Sharing (UNOS) y se obtuvo una lista de todos los pacientes menores de 18 años con un tumor hepático primario maligno sometidos a trasplante ortotópico de hígado entre 1987 y 2012 (N = 544). Los pacientes tenían un diagnóstico de hepatoblastoma (n = 376, 70 %), carcinoma hepatocelular (n = 84, 15 %) u otros tipos de cáncer (n = 84, 15 %). Los pacientes de carcinoma hepatocelular tenían más edad, estuvieron hospitalizados con mayor frecuencia en el momento del trasplante y fueron más propensos a recibir un órgano cadavérico que los pacientes de hepatoblastoma.
    1. La supervivencia a 5 años de los pacientes fue de 73 % y la supervivencia del injerto fue de 74 % para toda la cohorte; la mayoría de las muertes obedecieron a una neoplasia maligna. En el análisis multivariante, los factores de pronóstico independientes para la supervivencia a 5 años y la supervivencia del injerto fueron los siguientes:[25]
      1. Diagnóstico.
        • Para el período de estudio entre 1987 y 2012, la tasa de supervivencia a 5 años del paciente fue de 76 % y la supervivencia del injerto fue de 77 % para el hepatoblastoma; para el carcinoma hepatocelular, la tasa de supervivencia fue de 63 % y la supervivencia del injerto fue de 63 %.
        • Para el período de estudio entre 2009 y 2012, la tasa de supervivencia a 3 años del paciente fue de 84 % y la supervivencia del injerto fue de 84 % para el hepatoblastoma; para el carcinoma hepatocelular, la tasa de supervivencia fue de 85 % y la supervivencia del injerto fue de 85 %.
      2. Época del trasplante.
        • La tasa de defunción según el cociente de riesgos instantáneos fue de 1,0 para el período anterior a 2002, de 0,72 para el período entre 2002 y 2009, y de 0,54 para el período entre 2009 y 2012.
      3. Estado clínico en el momento del trasplante.
        • Para los pacientes de hepatoblastoma, la tasa de supervivencia según el cociente de riesgos instantáneos fue de 1,0 para los pacientes hospitalizados versus 1,81 para los pacientes no hospitalizados en el momento del trasplante. Para los pacientes de carcinoma hepatocelular, la tasa de supervivencia según el cociente de riesgos instantáneos fue de 1,0 para los pacientes hospitalizados versus 1,92 para los pacientes no hospitalizados.
        • Los pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos no evolucionaron de modo más precario.
  2. En un informe de 149 pacientes con carcinoma hepatocelular menores de 21 años sometidos a trasplantes entre 1987 y 2015, se utilizaron datos detallados recopilados en todos los centros de trasplantes pediátricos de los Estados Unidos por el U.S. Scientific Registry of Transplant Recipients.[17]
    • La supervivencia del injerto a 1 año fue de cerca de 85 %, que no difirió de la supervivencia por hepatoblastoma o atresia biliar. La supervivencia continuó descendiendo con el paso del tiempo, de 85 % a 1 año, 52 % a 5 años y 43 % a 10 años, que fue una disminución mucho más drástica que la observada para el hepatoblastoma o la atresia biliar.
    • La supervivencia posterior al trasplante no difirió de la de los adultos sometidos a trasplante por un carcinoma hepatocelular.
    • De los pacientes con carcinoma hepatocelular, a 22 se les diagnosticó un carcinoma hepatocelular después de un trasplante por una enfermedad cirrótica; por ejemplo, tirosinemia. Estos tuvieron un desenlace mejor, pero que no fue estadísticamente significativo en comparación con el resto de los 149 pacientes.
  3. En una revisión de la base de datos Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) y numerosas series de instituciones individuales, se notificaron resultados similares a los obtenidos en el estudio de la base de datos UNOS descrito antes.[12,18-20,26]; [23][Grado de comprobación: 3iiA]
  4. En un estudio de tres instituciones de niños con carcinoma hepatocelular, la tasa de supervivencia general sin enfermedad a 5 años fue de casi 60 %.[27]
La aplicación de los criterios de Milán para la selección de receptores de hígado cadavérico de UNOS es polémica.[28,29] Los criterios de Milán para el trasplante de hígado se aplican a adultos con cirrosis y carcinoma hepatocelular. Estos no se aplican a los niños y adolescentes con carcinoma hepatocelular; en particular, aquellos con cirrosis. Los trasplantes de hígado de donantes vivos son más comunes en los niños y el desenlace es similar al de los niños que reciben trasplante de hígado cadavérico.[30,31] En el carcinoma hepatocelular, la invasión vascular macroscópica, las metástasis a distancia, el compromiso de ganglios linfáticos, el tamaño del tumor y el sexo masculino fueron factores significativos de riesgo de recidiva. Debido a lo precario del pronóstico de los pacientes con carcinoma hepatocelular, se debe considerar el trasplante de hígado cuando se identifican trastornos como la tirosinemia y la colestasis intrahepática familiar al inicio del ciclo de tratamiento, antes de que se presente insuficiencia hepática o una neoplasia maligna en el hígado.

Resección quirúrgica para la enfermedad metastásica

A menudo, se recomienda la resección quirúrgica, pero la tasa de cura en niños con hepatoblastoma no se ha determinado de modo completo. Cuando sea posible, se recomienda la resección de las metástasis, incluso en áreas de enfermedad localmente invasora (por ejemplo, diafragma) y para metástasis encefálicas aisladas. Se deberá considerar la resección de las metástasis pulmonares si su número es limitado.[32-35] En un estudio estadounidense de 20 pacientes que presentaban metástasis pulmonares, solo 9 pacientes se sometieron a resección quirúrgica. La sincronización de la resección pulmonar en relación con la resección definitiva del tumor primario varió (2 pacientes antes, 5 pacientes de modo simultáneo y 2 pacientes después de la resección primaria). De los 9 pacientes, 8 sobrevivieron. De los 20 niños con recaída restringida a los pulmones, todos recibieron quimioterapia de rescate, 13 se sometieron a cirugía pulmonar, 8 se sometieron a metastasectomía y 5 solo a biopsia. De estos pacientes, solo 4 de 13 sobrevivieron a largo plazo; 2 de ellos se presentaron con enfermedad en estadio I y 2 con enfermedad en estadio IV.[34]

Quimioterapia

Los regímenes quimioterapéuticos que se usan en el tratamiento del hepatoblastoma y el carcinoma hepatocelular se describen en sus secciones respectivas (para obtener más información, consultar las secciones sobre Tratamiento del hepatoblastoma y Tratamiento del carcinoma hepatocelular). La quimioterapia ha sido mucho más exitosa para tratar el hepatoblastoma que el carcinoma hepatocelular.[6,26,36]
El estándar de atención en los Estados Unidos es la quimioterapia preoperatoria cuando el tumor es irresecable y la quimioterapia posoperatoria después de la resección completa, incluso cuando se haya administrado quimioterapia preoperatoria.[37] El tratamiento con quimioterapia preoperatoria mostró ser beneficioso para niños con hepatoblastoma; sin embargo, el uso de la quimioterapia posoperatoria después de la resección quirúrgica definitiva o el trasplante de hígado no se investigó de forma aleatorizada.

Radioterapia

La radioterapia, aún combinada con quimioterapia no ha curado a los niños con tumores hepáticos irresecables. Aunque no hay una indicación estándar, es posible que la radioterapia tenga una función en el tratamiento de un hepatoblastoma resecado de modo incompleto.[38] Sin embargo, en un estudio de 154 pacientes con hepatoblastoma, se observó que la radioterapia o la segunda resección con márgenes positivos tal vez no sea necesaria para algunos pacientes con un hepatoblastoma resecado de forma incompleta y tumor residual microscópico.[39] La radioterapia estereotáctica corporal es una alternativa de tratamiento inocua y eficaz que se ha administrado con éxito a pacientes adultos de carcinoma hepatocelular que no se podían someter a ablación o resección hepática.[40] Esta técnica de radioterapia muy conformada, cuando esté disponible, tal vez se pueda considerar en términos individuales para niños con carcinoma hepatocelular.

Otros abordajes de tratamiento

Los siguientes son otros abordajes de tratamiento:
  • Quimioembolización transarterial (QETA). La QETA se ha utilizado para pacientes de hepatoblastoma inoperable.[41-43] Se usó en algunos niños para reducir el tumor y permitir la resección.[42] La quimioterapia seguida de QETA y ultrasonografía de alta intensidad mostró resultados promisorios en China para pacientes de PRETEXT lll y lV, algunos de los cuales se hubieran podido someter a resección pero no se operaron por oposición de los padres.[44]
  • Radioembolización transarterial. La radioembolización transarterial con microesferas de resina con itrio Y 90 se ha usado como paliativo en niños con carcinoma hepatocelular.[45] (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del cáncer primario de hígado en adultos).

Consideraciones especiales para el tratamiento de niños con cáncer

Por fortuna, el cáncer es poco frecuente en niños y adolescentes, aunque desde 1975 se ha observado un aumento gradual de la incidencia general de cáncer infantil.[46] Por lo general, los niños y adolescentes con cáncer se deben derivar a centros médicos que cuentan con un equipo multidisciplinario de especialistas en oncología con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan en la niñez y la adolescencia. Este abordaje de equipo multidisciplinario incorpora la pericia de los siguientes profesionales de atención de la salud y otros para asegurar que los niños reciban el tratamiento, los cuidados médicos de apoyo y la rehabilitación que les permitan lograr una supervivencia y calidad de vida óptimas.
  • Médicos de atención primaria.
  • Cirujanos pediatras y cirujanos especializados en trasplantes.
  • Radioncólogos.
  • Oncólogos o hematólogos pediatras.
  • Especialistas en rehabilitación.
  • Enfermeros especializados en pediatría.
  • Trabajadores sociales.
  • Especialistas en vida infantil.
  • Psicólogos.
(Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre Cuidados médicos de apoyo).
La American Academy of Pediatrics estableció pautas para los centros de oncología pediátrica y su función en el tratamiento de los pacientes con cáncer infantil.[47] En estos centros de oncología pediátrica, se dispone de ensayos clínicos para la mayoría de los tipos de cáncer que se presentan en niños y adolescentes, y se ofrece la oportunidad de participar a la mayoría de los pacientes y familiares. En general, los ensayos clínicos para los niños y adolescentes con cáncer se diseñan a fin de comparar un tratamiento que parece mejor con el tratamiento actual aceptado como el mejor disponible (tratamiento estándar). La mayoría de los avances en la identificación de tratamientos curativos para los cánceres infantiles se lograron mediante ensayos clínicos. Para obtener información sobre los ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.
Se han logrado mejoras notables en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Entre 1975 y 2010, la mortalidad por cáncer infantil disminuyó en más de 50 %.[46] Los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer necesitan un seguimiento minucioso, ya que los efectos secundarios del tratamiento del cáncer pueden persistir o presentarse meses o años después de este. (Para obtener información específica sobre la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).
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