miércoles, 1 de mayo de 2019

Prevención del cáncer de seno (mama) (PDQ®) 3/4 —Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Prevención del cáncer de seno (mama) (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Instituto Nacional Del Cáncer

Prevención del cáncer de seno (mama) (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Factores con pruebas suficientes de menor riesgo de cáncer de mama

Embarazo temprano

El parto va seguido de un riesgo mayor de cáncer de mama por varios años y, luego, por una reducción del riesgo a largo plazo, que es mayor en mujeres jóvenes.[22,76,77] En un estudio, las mujeres con un primer embarazo a término antes de los 20 años tuvieron la mitad de probabilidades de cáncer de mama que las mujeres nulíparas o aquellas cuyo primer embarazo a término se presentó a los 35 años o más.[78,79]

Lactancia

La lactancia se relaciona con un riesgo menor de cáncer de mama.[80] En un nuevo análisis de datos individuales de 47 estudios epidemiológicos de 30 países con 50 302 mujeres con cáncer de mama y 96 973 controles, se reveló que la incidencia del cáncer de mama fue menor en las mujeres que tuvieron hijos y que lactaron que en quienes tuvieron hijos y no lactaron. También fue proporcional a la duración de la lactancia.[81] El RR de cáncer de mama disminuyó en 4,3 % (IC 95 %, 2,9–5,8 %; P < 0,0001) por cada 12 meses de lactancia y en 7,0 % (IC 95 %, 5,0–9,0 %; P < 0,0001) por cada parto.

Ejercicio

El ejercicio activo puede reducir el riesgo de cáncer de mama, en especial, en mujeres jóvenes que han tenido hijos.[82] En numerosos estudios de observación sobre la relación entre el índice de actividad física y el riesgo de cáncer de mama, se ha mostrado una relación inversa.[83] La reducción promedio del RR es de 30 a 40 %, pero no se han abordado variables de confusión, como la alimentación o una predisposición genética al cáncer de mama. En un estudio prospectivo con más de 25 000 mujeres noruegas, se indicó que el trabajo manual pesado o, al menos, cuatro horas de ejercicio semanales se relacionan con un riesgo menor de cáncer de mama, en particular, en las mujeres premenopáusicas y en aquellas de peso corporal normal o más bajo que el normal.[84] En un estudio de casos y controles de mujeres afroamericanas, la actividad física extenuante con fines recreativos por más de 7 horas semanales se relacionó con una disminución en la incidencia de cáncer de mama.[85]

Intervenciones con pruebas suficientes de beneficio

Moduladores selectivos de los receptores de estrógeno

Los datos de ensayos complementarios de cáncer de mama con tamoxifeno revelaron que este no solo suprime la recidiva del cáncer de mama, sino que también evita nuevos cánceres de mama primarios contralaterales.[86] El tamoxifeno también mantiene la densidad ósea en las mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama.[87-91] Los efectos adversos incluyen sofocos, episodios tromboembólicos venosos y cáncer de endometrio.[92-94]
Los resultados de estos ensayos complementarios fueron la base del Breast Cancer Prevention Trial (BCPT) en el que se asignó al azar a 13 388 pacientes con riesgo elevado de cáncer de mama a recibir tratamiento con tamoxifeno o placebo.[95,96] El estudio se cerró antes de lo previsto debido a una reducción de 49 % de la incidencia del cáncer de mama en el grupo de tamoxifeno (85 vs. 154 casos de cáncer de mama invasivo y 31 vs. 59 casos in situ a los 4 años). También, las mujeres tratadas con tamoxifeno presentaron menos fracturas (47 vs. 71), pero más cánceres del endometrio (33 vs. 14 casos) y episodios trombóticos (99 vs. 70), incluida embolia pulmonar (17 vs. 6).[96]
Una actualización de los resultados del BCPT después de 7 años de seguimiento reflejó resultados similares a los del informe inicial.[97] Hubo algunos abandonos en las mujeres del grupo de placebo; algunas de ellas se inscribieron en un ensayo posterior, de forma que se añadieron nuevas mujeres al grupo de placebo. Los beneficios y riesgos del tamoxifeno no fueron significativamente diferentes de los del informe original, con un beneficio persistente de menos fracturas y mayor riesgo constante de cáncer de endometrio, trombosis y operación de cataratas. No se observó un beneficio general en la mortalidad después de 7 años de seguimiento (RR, 1,10; IC 95 %, 0,85–1,43).
Se completaron otros tres ensayos de tamoxifeno para la prevención primaria del cáncer de mama.[98-100]
  • Un estudio en el Reino Unido [98] se enfocó en 2471 mujeres con aumento de riesgo de cáncer de mama debido a sus antecedentes familiares de cáncer de mama u ovario. Luego de una mediana de seguimiento de casi 6 años, no se observó ningún efecto protector con el uso de tamoxifeno (RR, 1,06), pero hubo una reducción ligera del riesgo de cáncer de mama en el grupo de tamoxifeno (CRI, 0,78; IC 95 %, 0,58–1,04) con una mediana de 13 años. Sin embargo, el riesgo de cáncer de mama positivo para RE se redujo significativamente en el grupo de tratamiento (CRI, 0,61; IC 95 %, 0,43–0,86), un efecto que se observó, de forma predominante, en el período postratamiento.[101]
  • Un estudio italiano [99] se enfocó en 5408 mujeres sometidas a histerectomía y que se describieron como de riesgo bajo a normal. Luego de una mediana de seguimiento de casi 4 años, no se observó ningún efecto protector con el tamoxifeno. Con un seguimiento más prolongado y un análisis de subgrupo en este ensayo, se encontró un efecto protector del tamoxifeno en mujeres de riesgo alto de cáncer de mama positivo para receptores hormonales. (RR, 0,24; IC 95 %, 0,10–0,59) y en mujeres que tomaban TH durante el ensayo (RR, 0,43; IC 95 %, 0,20–0,95).[102,103]
  • En el International Breast Cancer Intervention Study (IBIS-I), se asignó al azar a 7152 mujeres de 35 a 70 años con aumento de riesgo de cáncer de mama a recibir tamoxifeno (20 mg/día) o placebo por 5 años.[100] Tras una mediana de seguimiento de 50 meses, menos mujeres tratadas con tamoxifeno presentaron cáncer de mama invasivo o in situ (tasa absoluta, 4,6 vs. 6,75 por cada 1000 años-mujer; reducción del riesgo, 32 %; IC 95 %, 8–50 %). La reducción del RR del cáncer de mama invasivo positivo para RE fue de 31 %; no hubo reducción de los cánceres negativos para RE. Hubo un exceso de mortalidad por todas las causas en el grupo de tamoxifeno (25 vs. 11; P = 0,028), que los autores atribuyeron a la casualidad. El efecto beneficioso del tamoxifeno en el cáncer de mama persistió después del tratamiento activo, con una mediana de seguimiento de 46 meses; 27 % menos de mujeres del grupo de tamoxifeno presentó cáncer de mama (142 vs. 195 casos, respectivamente; RR, 0,73, IC 95 %, 0,58–0,91).[104]
Se realizó un metanálisis de estos ensayos de prevención primaria con tamoxifeno, en el que se mostró una reducción de 38 % en la incidencia del cáncer de mama sin heterogeneidad estadísticamente significativa.[94] Los tumores positivos para RE se redujeron en 48 %. Las tasas de cáncer de endometrio aumentaron (RR consensuado, 2,4; IC 95 %, 1,5–4,0), al igual que los episodios tromboembólicos venosos (RR, 1,9; IC 95 %, 1,4–2,6). Ninguno de estos ensayos de prevención primaria se diseñó para detectar diferencias en la mortalidad por el cáncer de mama.
Las mujeres con antecedentes de carcinoma ductal in situ (CDIS) tienen mayor riesgo de cáncer de mama contralateral. El ensayo National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) B-24 se concentró en su tratamiento. Se asignó al azar a las mujeres a someterse a lumpectomía y radioterapia (L-RT), con tamoxifeno adyuvante o sin este. A los 6 años, las mujeres tratadas con tamoxifeno presentaron menos cánceres invasivos e in situ (8,2 vs. 13,4 %; RR, 0,63; IC 95 %, 0,47–0,83). El riesgo de cáncer de mama contralateral también fue más bajo en las mujeres tratadas con tamoxifeno (RR, 0,49; IC 95 %, 0,26–0,87).[105]
El clorhidrato de raloxifeno (Evista) es un MSRE con efectos antiestrogénicos en las mamas y efectos estrogénicos en los huesos, el metabolismo de lípidos y la coagulación sanguínea. A diferencia del tamoxifeno, tiene efectos antiestrogénicos en el endometrio.[106] En el ensayo aleatorizado con enmascaramiento doble Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE), se evaluó a 7705 mujeres posmenopáusicas con osteoporosis entre 1994 y 1998 en 180 centros clínicos estadounidenses. Se redujeron las fracturas vertebrales. El efecto en la incidencia del cáncer de mama fue un criterio de valoración secundario. Tras una mediana de seguimiento de 47 meses, el riesgo de cáncer de mama invasivo disminuyó en las mujeres tratadas con raloxifeno (RR, 0,25; IC 95 %, 0,17–0,45).[107] De manera similar al tamoxifeno, el raloxifeno redujo el riesgo cáncer de mama positivo para RE, pero no el cáncer de mama negativo para RE y se relacionó con un exceso de riesgo de sofocos y episodios tromboembólicos. No se observó un exceso de riesgo de cáncer de endometrio o hiperplasia tras 47 meses de seguimiento.[108].
El ensayo Continuing Outcomes Relevant to Evista (CORE) fue una extensión del ensayo MORE, en el que se estudió a casi 80 % de las participantes del MORE en sus grupos asignados al azar por 4 años más. Si bien hubo una mediana de intervalo de 10 meses entre los dos estudios y solo cerca de 55 % de las mujeres cumplieron con las indicaciones de los medicamentos asignados, el grupo tratado con raloxifeno continuó presentando una incidencia más baja de cáncer de mama invasivo positivo para RE. La reducción general en el cáncer de mama invasivo durante los 8 años de MORE y CORE fue de 66 % (CRI, 0,34; IC 95 %, 0,22–0,50); la reducción para el cáncer de mama positivo para RE fue de 76 % (CRI, 0,24; IC 95 %, 0,15–0,40).[109]
El Raloxifene Use for the Heart fue un ensayo aleatorizado controlado con placebo para evaluar los efectos del raloxifeno en la incidencia de episodios coronarios y cáncer de mama invasivo. El raloxifeno, de manera similar a lo observado en los estudios MORE y CORE, redujo el riesgo de cáncer de mama invasivo (CRI, 0,56; IC 95 %, 0,38–0,83).[110]
En el Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR) (NSABP P-2), se compararon el tamoxifeno y el raloxifeno en 19 747 mujeres de riesgo alto que se sometieron a observación durante una mediana de seguimiento de 3,9 años. La incidencia de cáncer de mama invasivo fue casi la misma con ambos fármacos, pero hubo menos cánceres no invasivos en el grupo de tamoxifeno. Los episodios adversos de cáncer de cuello uterino, episodios trombóticos venosos y las cataratas fueron más comunes en las mujeres tratadas con tamoxifeno, y no hubo diferencia en los episodios de cardiopatías isquémicas, accidente cerebrovascular o fracturas.[111] Se presentaron, con menos frecuencia, síntomas relacionados con el tratamiento de dispareunia, problemas osteomusculares y aumento de peso en las mujeres tratadas con tamoxifeno; mientras que las crisis vasomotoras, los síntomas de control de la vejiga, los síntomas ginecológicos y los calambres en las piernas ocurrieron con menos frecuencia en las que recibieron raloxifeno.[112]
Incidencia de resultados por 1000 mujeres
 TamoxifenoRaloxifenoRR, IC 95 %
IC = intervalo de confianza; RR = riesgo relativo; TEV = tromboembolia venosa
Cáncer de mama invasivo4,34,411,02, 0,82–1,28
Cáncer de mama no invasivo1,512,111,4, 0,98-2,00
Cáncer uterino2,01,250,62, 0,35-1,08
TEV3,82,60,7, 0,68-0,99
Cataratas12,39,720,79, 0,68-0,92
Incidencia de síntomas (escala de 0 a 4)
Favorece al tamoxifeno
Dispareunia0,680,78P < 0,001
Problemas osteomusculares1,101,15P = 0,002
Aumento de peso0,760,82P < 0,001
Favorece al raloxifeno
Síntomas vasomotores0,960,85P < 0,001
Síntomas de control de vejiga0,880,73P < 0,001
Calambres en las piernas1,100,91P < 0,001
Problemas ginecológicos0,290,19P < 0,001

Inhibidores o inactivadores de la aromatasa

Otro tipo de fármacos, disponibles comercialmente para el tratamiento de las mujeres con cáncer de mama sensible a las hormonas, también pueden prevenir este tipo de cáncer. Estos fármacos interfieren con la aromatasa, la enzima suprarrenal que permite la producción de estrógeno en las mujeres posmenopáusicas. El anastrozol y el letrozol inhiben la actividad de la aromatasa, mientras que el exemestano inactiva la enzima. Los tres fármacos tienen efectos secundarios similares, como fatiga, artralgia, mialgia, reducción de la densidad mineral ósea y tasa más alta de fracturas.
Como se observó en los siguientes estudios, las mujeres con un diagnóstico previo de cáncer de mama tienen un riesgo más bajo de recidivas y de cánceres de mama nuevos cuando se trataron con inhibidores de la aromatasa (IA):
  1. En el ensayo Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination, en el que se comparó anastrozol con tamoxifeno como terapia adyuvante para el cáncer de mama primario, la tasa de recidivas locorregional y a distancia fue más baja con anastrozol (7,1 vs. 8,5 %), pero más alta con la combinación (9,1 %).[113] El anastrozol también fue más eficaz para reducir la incidencia de un nuevo cáncer de mama contralateral (0,4 vs. 1,1 vs. 0,9 %).
  2. En otro ensayo, 5187 mujeres que recibieron tamoxifeno adyuvante durante 5 años se asignaron al azar para recibir letrozol o un placebo.[114] Después de una mediana de seguimiento de 2,5 años, el estudio se cerró debido a que se habían alcanzado los criterios de valoración de la eficacia definidos previamente. No solo las pacientes tratadas con letrozol tuvieron una incidencia más baja de recidivas locorregional y a distancia, sino que también presentaron una incidencia más baja de un nuevo cáncer de mama contralateral; (14 vs. 26).
  3. En otro ensayo controlado con placebo en el que participaron 1918 mujeres con cáncer de mama, se examinó el efecto de la extensión del tratamiento con letrozol durante 5 años adicionales en mujeres que habían recibido tamoxifeno adyuvante seguido de 5 años de letrozol.[115] En el momento de una mediana de seguimiento de 6,3 años desde la entrada en el estudio, el grupo que recibió letrozol adicional tuvo una mejor supervivencia sin enfermedad a los 5 años de 95 % (IC 95 %, 93–96 %) en comparación con 91 % (IC 95 %, 89–93 %) en el grupo de control (CRI, 0,66), pero sin diferencia en la supervivencia general. La diferencia en los diagnósticos de cáncer de mama contralateral nuevo fue estadísticamente significativa: 21 % (IC 95 %, 10–32%) para el grupo letrozol adicional comparado con 49 % (32–67 %) para el grupo control (CRI, 0,42). Las mujeres tratadas con letrozol tuvieron más riesgo de dolor óseo (18 vs. 14 %), fractura ósea (14 vs. 9 %) y presentación nueva de osteoporosis (11 vs. 6 %).
  4. En un ensayo, se asignó al azar a 4742 mujeres que habían recibido tamoxifeno adyuvante durante 2 años a continuar con el tamoxifeno o cambiar a exemestano.[116] Luego de una mediana de seguimiento de 2,4 años, en el grupo de exemestano se redujo el riesgo de recidivas local o metastásica, y hubo una disminución de la incidencia de un nuevo cáncer de mama contralateral (9 vs. 20).
También se observó que los inhibidores o inactivadores de la aromatasa previenen el cáncer de mama en mujeres con aumento de riesgo, como se advirtió en los siguientes estudios:
  1. En un ECA de prevención primaria de cáncer de mama, se comparó el exemestano con un placebo en 4560 mujeres que presentaban por lo menos un factor de riesgo (>60 años, riesgo de Gail a 5 años >1,66 % o antecedentes de CDIS con mastectomía). Después de una mediana de seguimiento de 35 meses, se diagnosticó cáncer de mama invasivo con menos frecuencia en el grupo de exemestano (11 vs. 32; CRI, 0,35; IC 95 %, 0,18–0,70; número que es necesario tratar, cerca de 100 durante 35 meses). En comparación con el grupo de placebo, las mujeres tratadas con exemestano tuvieron más sofocos (aumento de 8%) y fatiga (aumento de 2%), pero no hubo diferencia en fracturas o episodios cardiovasculares.[117]
  2. En el International Breast Cancer Intervention Study II (IBIS-II), se asignó al azar a 3864 mujeres posmenopáusicas que tenían un aumento de riesgo de presentar cáncer de mama a recibir anastrozol diario (1 mg) o un placebo durante 5 años.[118] La definición de riesgo alto varió según la edad y se definió por el RR comparado con la población general: las mujeres de 40 a 44 años tenían que tener un RR mínimo de 4; las mujeres de 45 a 60 años debían tener un RR mínimo de 2, y las mujeres de 60 a 70 años, un RR mínimo de 1,5. Alternativamente, las mujeres con un riesgo estimado de 10 años de presentar cáncer de mama de por lo menos 5 % (según el modelo de Tyer-Cuzick) fueron aptas para participar. Las mujeres con CDIS diagnosticado dentro de los 6 meses y tratadas con mastectomía unilateral fueron aptas para participar en el ensayo y se asignó al azar a 326 de ellas. Después de una mediana de seguimiento de 5 años, se presentaron menos cánceres de mama (invasivos y CDIS) en el grupo tratado con anastrozol que en el grupo de placebo (CRI, 0,47; IC 95 %: 0,32–0,68). Se redujo el riesgo de cáncer de mama con receptores hormonales positivos, pero no el de cáncer de mama con receptores hormonales negativos. A partir de la incidencia acumulada prevista a lo largo de 7 años, se calculó que el número de mujeres con riesgo alto (según los criterios de elegibilidad del ensayo IBIS-II) que necesitaban tratamiento durante 5 años para prevenir un cáncer de mama durante 7 años de seguimiento era 36 (IC 95 %, 33–44). Fue más probable que las mujeres tratadas con anastrozol que las que recibieron placebo, presentaran síntomas osteomusculares, incluso artralgias (51 vs. 46 %), rigidez articular (7 vs. 5 %), dolor en mano o pie (9 vs. 8 %) y síndrome del túnel carpiano (3 vs. 2 %); hipertensión (5 vs. 3 %); síntomas vasomotores (57 vs. 49 %), y ojos secos (4 vs. 2 %). La relación entre el dolor de manos o los pies con el tratamiento con anastrozol tuvo una significación estadística limítrofe. Todos los otros efectos secundarios mencionados tuvieron una relación estadística significativa con el tratamiento con anastrozol.

Mastectomía profiláctica

Se realizó un estudio de cohortes retrospectivo para evaluar el efecto de la mastectomía profiláctica bilateral en la incidencia del cáncer de mama en las mujeres con riesgo alto y moderado, de acuerdo con los antecedentes familiares.[119] No se conocía el estado de la mutación en BRCA. Se realizó una mastectomía subcutánea en lugar de total en 90 % de estas mujeres. Tras una mediana de seguimiento posquirúrgico de 14 años, se redujo el riesgo en 89 % de 425 mujeres de riesgo moderado; en las 214 mujeres de riesgo alto, fue de 90 a 94 %, según el método utilizado para calcular las tasas previstas de cáncer de mama. La reducción del riesgo de mortalidad por cáncer de mama fue de 100 % en las mujeres con riesgo moderado y de 81 % en las mujeres de riesgo alto. Debido a que en este estudio se usaron los antecedentes familiares como un indicador de riesgo, en lugar de pruebas genéticas, es posible que se sobrestimara el riesgo de cáncer de mama.
Se notificó que la tasa de mastectomía bilateral en las mujeres con enfermedad unilateral (DCIS y cáncer de mama invasivo en estadio temprano) aumentó de 1,9 % en 1998 a 11,2 % en 2011, según información de la U.S. National Cancer Data Base.[120]
No se han realizado estudios sobre los beneficios de la mastectomía profiláctica en una población con riesgo promedio para prevenir el cáncer de mama contralateral en mujeres con cáncer de mama ipsilateral.

Ooforectomía profiláctica

La ablación ovárica y la ooforectomía se relacionan con un riesgo menor de cáncer de mama en mujeres normales y en mujeres con riesgo más alto por irradiación torácica. (Para obtener más información, consultar la subsección Estrógeno endógeno en la sección de este sumario sobre Descripción de las pruebas). En los estudios de observación de mujeres con riesgo alto de cáncer de mama debido a mutaciones en los genes BRCA1 o BRCA2, se observó que la ooforectomía profiláctica para prevenir el cáncer de ovario también se relacionó con una disminución de 50 % de la incidencia del cáncer de mama.[121-123] Estos estudios de observación se desvirtúan por el sesgo de selección, las relaciones familiares entre las pacientes y los controles, las indicaciones de ooforectomía y la información inadecuada sobre la administración de hormonas. En un estudio prospectivo de cohortes, hubo hallazgos similares; hubo una mayor reducción del riesgo de cáncer de mama en las portadoras de mutaciones en BRCA2 que en aquellas con mutaciones en BRCA1.[124]

Factores e intervenciones sin pruebas suficientes de relación

Anticonceptivos hormonales

Los anticonceptivos orales se relacionaron con un aumento pequeño del riesgo de cáncer de mama en las consumidoras actuales que disminuye con el tiempo.[125] En un estudio de casos y controles bien realizado, no se observó una relación entre el riesgo de cáncer de mama y el consumo de anticonceptivos orales con respecto a cada uso, la duración del uso o la proximidad temporal del uso.[126]
En otro estudio de casos y controles no se encontró un aumento del riesgo de cáncer de mama relacionado con el uso de inyecciones o implantes anticonceptivos de progestina sola en mujeres de 35 a 64 años.[127]
En un estudio de cohortes nacional prospectivo en Dinamarca se observó que las mujeres que usan anticonceptivos hormonales contemporáneos en la actualidad o los usaron de forma reciente tienen un riesgo más alto de cáncer de mama que las mujeres que nunca usaron anticonceptivos hormonales. Además, el riesgo de cáncer de mama aumentaba mientras más se prolongaba el uso de anticonceptivos hormonales. No obstante, en términos absolutos, el efecto de los anticonceptivos orales en el riesgo de cáncer de mama fue muy bajo. Por ende, se prevé que habrá un caso adicional de cáncer de mama por cada 7690 mujeres que usan anticonceptivos hormonales durante 1 año.[128]

Factores ambientales

Se ha propuesto que las exposiciones ocupacionales, ambientales o químicas tienen un efecto en el riesgo del cáncer de mama. Si bien algunos resultados indican que las exposiciones a los organoclorados, como aquellas relacionadas con insecticidas, se podrían vincular con un aumento del riesgo de cáncer de mama,[129,130] otros estudios de casos y controles y de casos y controles insertados no lo hacen.[131-136] Los estudios en los que se notifican relaciones positivas fueron incongruentes en la identificación de los organoclorados responsables. Algunas de estas sustancias tienen efectos estrogénicos débiles, pero su efecto en el cáncer de mama continúa sin probarse. En 1972, se prohibió en los Estados Unidos el uso de dicloro difenil tricloroetano y, en 1977, se interrumpió la producción de bifenilos policlorinados.

Factores e intervenciones con pruebas suficientes de ausencia de relación o poca relación

Aborto provocado

Se propuso que el aborto provocado es un factor de riesgo de cáncer de mama. Los hallazgos de estudios de observación han variado; en algunos estudios, se observó una relación, pero no en otros. Los estudios de observación en los que se sustenta la relación fueron menos rigurosos y posiblemente sesgados debido a los diferentes recuerdos que tienen las mujeres de un tema socialmente sensible.[137-140] Por ejemplo, el efecto del sesgo de recuerdo o notificación se demostró en un estudio en el que se compararon regiones geográficas con actitudes sociales diferentes con respecto al aborto provocado.[141] El Committee on Gynecologic Practice of the American College of Obstetricians and Gynecologists concluyó que “en los estudios recientes más estrictos se demostró que no hay una relación de causalidad entre el aborto inducido y el aumento posterior de riesgo de cáncer de mama”.[142] En los estudios en los que se usaron datos registrados prospectivamente sobre el aborto provocado, evitando así el sesgo de recuerdo, no se observó en gran medida que hubiera un vínculo importante con la presentación posterior de un cáncer de mama.[143-148]

Alimentación

Cualquier efecto de cambios en la alimentación en el cáncer de mama depende, probablemente, del tipo de cambio. Sin embargo, hay pocos datos que indiquen que las modificaciones de cualquier tipo en la alimentación afecten la incidencia de cáncer de mama.
Hay muy pocos ensayos aleatorizados con seres humanos en los que se comparen la incidencia de cáncer con diferentes tipos de alimentación. La mayoría de los estudios son de observación —incluso el análisis a posteriori de los ensayos aleatorizados— y están sujetos a sesgos que pueden ser tan amplios que dificulten la interpretación de la observación. En particular, los valores de p y los II no tienen la misma interpretación que cuando se calcula el criterio primario de valoración en un ensayo aleatorizado.
En un resumen de estudios ecológicos publicado antes de 1975, se mostró una correlación positiva entre las tasas internacionales de mortalidad por cáncer de mama ajustadas por edad y el cálculo per cápita de consumo de grasas alimenticias.[149] Los resultados de los estudios de casos y controles han sido mixtos. Veinte años después, en un análisis conjunto de los resultados de siete estudios de cohortes, no se encontró ninguna relación entre el consumo total de grasas alimenticias y el riesgo de cáncer de mama.[150]
Se llevó a cabo un estudio controlado aleatorizado sobre una modificación alimentaria con 48 835 mujeres posmenopáusicas de 50 a 79 años que también participaron en el WHI. En la intervención, se promovió una meta de reducción del consumo total de grasas de 20 % al aumentar el consumo de vegetales, frutas y cereales. El grupo de intervención redujo el consumo de grasas en aproximadamente 10 % durante más de 8,1 años de seguimiento, lo que redujo las concentraciones de estradiol y gamma-tocoferol, pero no se mostró una pérdida de peso constante. La incidencia del cáncer de mama invasivo fue numérica, pero no estadísticamente inferior en el grupo de intervención, con un CRI de 0,91 (IC 95 %, 0,83–1,01).[151] No hubo ninguna diferencia en la mortalidad por todas las causas, la mortalidad general ni la incidencia de episodios cardiovasculares.[152]
Con respecto a la ingesta de frutas y vegetales, en un análisis conjunto de ocho estudios de cohorte en los que se incluyó a más de 350 000 mujeres con 7377 casos nuevos de cáncer de mama, se observó poca o ninguna relación según distintos modelos estadísticos.[153]
En el Women's Healthy Eating and Living Randomized Trial,[154] se examinó el efecto de la alimentación en la incidencia de cánceres de mama primarios nuevos en mujeres a las que previamente se les diagnosticó cáncer de mama. Se inscribieron más de 3000 mujeres y se asignaron al azar a un régimen intensivo con mayor ingesta de frutas, vegetales y fibra, y menor ingesta de grasas, o a un grupo de comparación que recibió material impreso sobre las pautas alimentarias de “cinco al día”. Luego de una mediana de seguimiento de 7,3 años, no hubo reducción del número de cánceres primarios nuevos, no hubo ninguna diferencia en la supervivencia sin enfermedad ni en la supervivencia general.
En un ensayo aleatorizado realizado en España,[155] las participantes con riesgo cardiovascular alto se asignaron a 1 de 3 dietas: una dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva extra virgen, una dieta mediterránea suplementada con una mezcla de frutos secos o a una dieta mediterránea de control (con orientación para reducir la ingesta de alimentos grasos). Los investigadores notificaron una reducción estadísticamente significativa de episodios cardiovasculares importantes, que fue el criterio primario de valoración del ensayo.[156] Los investigadores también abordaron otros criterios primarios de valoración, incluso la incidencia de cáncer de mama, aunque no se especificó cuántos se examinaron. A partir de solo 35 casos de cáncer de mama infiltrantes (en comparación con 288 episodios cardiovasculares importantes), las tasas respectivas de cáncer de mama fueron 8 de 1476 (0,54 %); 10 de 1285 (0,78 %) y 17 de 1391 (1,22 %) con seguimiento promedio de 4,8, 4,3 y 4,2 años. Las circunstancias en las que se realizó el estudio hacen difícil determinar la significación estadística de estas diferencias.

Vitaminas

En ensayos clínicos se analizó la posible función de micronutrientes específicos en la reducción del riesgo de cáncer de mama, con la enfermedad cardiovascular y el cáncer como desenlaces. En el Women’s Health Study, un ensayo aleatorizado con 39 876 mujeres, no se encontró ninguna diferencia en la incidencia del cáncer de mama a los 2 años en las mujeres asignadas a betacaroteno o placebo.[157] En este mismo estudio, no se observó ningún efecto general en el cáncer en las mujeres que tomaban 600 UI de vitamina E en días alternos.[158] En el Women’s Antioxidant Cardiovascular Study, se examinó a 8171 mujeres para determinar la incidencia del cáncer total y el cáncer de mama invasivo, y no se encontró ningún efecto con vitamina C, vitamina E o betacaroteno.[159] Dos años después, un subconjunto de 5442 mujeres se asignaron al azar para tomar 1,5 mg de ácido fólico, 50 mg de vitamina B6 y 1 mg de B12 o un placebo. Tras 7,3 años, no hubo diferencia en la incidencia del cáncer invasivo total o del cáncer de mama invasivo.[160]
La fenretinida [161] es un análogo de la vitamina A que mostró reducir la carcinogenia mamaria en estudios preclínicos. En un ensayo italiano de fase III, se comparó la eficacia de una intervención de 5 años con fenretinida versus la ausencia de tratamiento en 2972 mujeres de 30 a 70 años, con cáncer de mama en estadio I o CDIS extraído quirúrgicamente. En el momento de una mediana de observación de 97 meses, no hubo diferencias estadísticamente significativas en la presentación de cáncer de mama contralateral (P = 0,642), cáncer de mama ipsilateral (P = 0,177), incidencia de metástasis a distancia, neoplasias malignas que no eran mamarias y mortalidad por todas las causas.[162]

Tabaquismo activo y pasivo

Por más de 30 años, se ha estudiado la posible función del tabaquismo activo en la etiología del cáncer de mama sin pruebas definidas que establezcan una relación.[163] A partir de mediados de la década de 1990, los estudios del consumo de cigarrillo y el cáncer de mama han considerado más cuidadosamente la exposición pasiva al humo de tabaco.[163,164] En un metanálisis reciente, se indica que no hay una relación general entre la exposición pasiva al humo del tabaco y el cáncer de mama, y que la metodología del estudio (determinación de la exposición tras el diagnóstico de cáncer de mama) puede ser responsable de las aparentes relaciones de riesgo que se observan en algunos estudios.[165]

Desodorantes o antitraspirantes para las axilas

A pesar de que las publicaciones escritas por personas sin entrenamiento profesional advierten a las mujeres que usar desodorantes o antitraspirantes para las axilas causa cáncer de mama, no hay pruebas que respalden esta inquietud. En un estudio en el que se entrevistaron a 813 mujeres con cáncer de mama y 793 controles, no se encontró ninguna relación entre el riesgo de cáncer de mama y el uso de antitraspirantes, desodorantes o cuchillas de afeitar antes de aplicar estos productos.[166] Por el contrario, en un estudio de 437 sobrevivientes de cáncer de mama, se encontró que a las mujeres que usaban antitraspirantes o desodorantes y que se afeitaban las axilas con mayor frecuencia se les diagnosticó cáncer a una edad significativamente más temprana. Una posible explicación de este hallazgo es que estas mujeres presentaron una menarquia más temprana o concentraciones más elevadas de hormonas endógenas, ambas conocidas como factores de riesgo de cáncer de mama y estimulantes del crecimiento del vello corporal.[167]

Estatinas

En dos metanálisis bien realizados de ECA [168] y de ECA con estudios de observación,[169] no se encontraron pruebas de que el uso de estatinas aumente o reduzca el riesgo de cáncer de mama.

Bisfosfonatos

Los bisfosfonatos orales e intravenosos se han estudiado para el tratamiento de la hipercalcemia y la osteoporosis por un posible efecto beneficioso en la prevención del cáncer de mama. Los estudios de observación iniciales indicaron que las mujeres que usaron estos fármacos por períodos de aproximadamente 1 a 4 años tuvieron una incidencia más baja de cáncer de mama.[170-173] Estas observaciones son confusas por el hecho de que las mujeres con osteoporosis tienen un riesgo más bajo de cáncer de mama que aquellas con densidad ósea normal. Hay pruebas adicionales que provienen de estudios de mujeres diagnosticadas con cáncer de mama; el uso de estos fármacos se relacionó con menos cánceres contralaterales nuevos.[174] Con este antecedente, se realizaron dos ensayos grandes aleatorizados controlados con placebo. En el Fracture Intervention Trial (FIT), se trató a 6194 mujeres osteopénicas posmenopáusicas con alendronato o un placebo y no se encontró diferencia en la incidencia de cáncer de mama a los 3,8 años, con una incidencia de 1,8 a 1,5, respectivamente (CRI, 1,24; IC, 0,84–1,83). En el Health Outcomes and Reduced Incidence With Zoledronic Acid Once Yearly-Pivotal Fracture Trial (HORIZON-PRT), se examinó a 7580 mujeres osteoporóticas posmenopáusicas con zolendronato intravenoso o un placebo, y no se encontró diferencia en la incidencia de cáncer de mama a los 2,8 años, con incidencia de 0,8 y 0,9 %, respectivamente (CRI, 1,15; IC, 0,7–1,89).[175]

Trabajo en turnos nocturnos

En 2007, el Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer (CIIC) de la Organización Mundial de la Salud clasificó el trabajo en turnos que implica alteración del ritmo circadiano como posible carcinógeno de la mama. Los datos probatorios principales se obtuvieron de estudios con animales. En ese momento los datos probatorios de seres humanos eran pocos.[176] En 2013, en un metanálisis de 15 estudios epidemiológicos se concluyó que habían datos probatorios deficientes sobre aumento de la incidencia de cáncer de mama en las mujeres que en algún momento trabajaron en turnos nocturnos.[177] En 2016, se combinaron los resultados de 3 estudios prospectivos recientes del Reino Unido, con participación de casi 800 000 mujeres, con los resultados de 7 estudios prospectivos adicionales y se observó que no hay datos probatorios de relación entre la incidencia de cáncer de mama y el trabajo en turnos nocturnos. En especial, los intervalos de confianza del cociente de tasas de incidencia fueron estrechos, incluso para 20 años o más de trabajo en turnos nocturnos (cociente de tasas, 1,01; IC 95 %, 0,93–1,10). A partir de estos resultados se excluye una relación moderada entre la incidencia de cáncer de mama y una duración prolongada del trabajo en turnos nocturnos.[178]
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