domingo, 26 de mayo de 2019

Tratamiento del cáncer de hígado infantil (PDQ®) 4/6 —Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Tratamiento del cáncer de hígado infantil (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Instituto Nacional Del Cáncer



Tratamiento del cáncer de hígado infantil (PDQ®)–Versión para profesionales de salud



Tratamiento del hepatoblastoma

Las opciones de tratamiento para el hepatoblastoma recién diagnosticado dependen de los siguientes aspectos:
  • Si el cáncer se puede resecar en el momento del diagnóstico.
  • Características histológicas del tumor.
  • Modo en que el cáncer reacciona a la quimioterapia.
  • Si el cáncer hizo metástasis.
La quimioterapia con cisplatino produjo una tasa de supervivencia de más de 90 % en los niños con enfermedad resecable PRETEXT y POST-Treatment EXTent (POSTTEXT) I y II, antes y después de la quimioterapia.[46,48,58]
Los regímenes quimioterapéuticos que se usan para el tratamiento del hepatoblastoma y sus respectivos resultados se describen en el Cuadro 6. (Para obtener información sobre la descripción de cada estadio, consultar la sección de este sumario sobre Estratificación tumoral por imágenes y estadificación quirúrgica de Evans para el cáncer de hígado infantil).
Cuadro 6. Resultados de los ensayos multicéntricos sobre el hepatoblastomaa
EstudioRégimen quimioterapéuticoNúmeros de pacientesResultados
AFP = alfafetoproteína; C5V = cisplatino, 5-fluorouracilo (5FU) y vincristina; CARBO = carboplatino; CCG = Children’s Cancer Group; CDDP = cisplatino; CITA = pirarrubicina-cisplatino; COG = Children's Oncology Group; DOXO = doxorrubicina; GPOH = Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (Society for Paediatric Oncology and Haematology); IFOS = ifosfamida; IPA = ifosfamida, cisplatino y doxorrubicina; JPLT = Japanese Study Group for Pediatric Liver Tumor; PLADO = cisplatino y doxorrubicina; POG = Pediatric Oncology Group; PRETEXT = PRE-Treatment EXTent of disease; RA = riesgo alto; RE = riesgo estándar; SG = supervivencia general; SIOPEL = International Childhood Liver Tumors Strategy Group; SN = sin notificación; SSC = supervivencia sin complicaciones; SUPERPLADO = cisplatino, doxorrubicina y carboplatino; THP = tetrahidropiranilo-Adriamycin (pirarrubicina); VP = vinorelbina y cisplatino; VPE+ = compromiso venoso, portal y extrahepático; VP16 = etopósido.
aAdaptado de Czauderna et al.[65] y Meyers et al.[78]
bEl estudio se cerró antes de tiempo debido a los resultados inferiores en el grupo de CDDP/CARBO.
INT0098 (CCG/POG) 1989–1992C5V vs. CDDP/DOXOEstadios I/II: 50SSC/SG a 4 años:
I/II = 88 %/100 % vs. 96 %/96 %
Estadio III: 83III = 60 %/68 % vs. 68 %/71 %
Estadio IV: 40IV = 14 %/33 % vs. 37 %/42 %
P9645 (COG)b1999–2002C5V vs. CDDP/CARBOEstadios I/II: Pendiente de publicaciónSSC a 1 año:
I/II: Pendiente de publicación
Estadio III: 38III/IV: C5V = 51 %; CDDP/CARBO = 37 %
Estadio IV: 50
HB 94 (GPOH)1994–1997I/II: IFOS/CDDP/DOXOEstadio I: 27SSC/SG a 4 años:
I = 89 %/96 %
Estadio II: 3II = 100 %/100 %
III/IV: IFOS/CDDP/DOXO + VP/CARBOEstadio III: 25III = 68 %/76 %
Estadio IV: 14IV = 21 %/36 %
HB 99 (GPOH)1999–2004RE: IPARE: 58SSC/SG a 3 años:
RE = 90 %/88 %
RA: CARBO/VP16RA: 42RA: = 52 %/55 %
SIOPEL-2 1994–1998RE: PLADOPRETEXT I: 6SSC/SG a 3 años:
RE: 73 %/91 %
PRETEXT II: 36
PRETEXT III: 25
RA: CDDP/CARBO/DOXOPRETEXT IV: 21RA: IV = 48 %/61 %
Metástasis: 25RA: metástasis = 36 %/44 %
SIOPEL-3 1998–2006RE: CDDP vs. PLADORE: PRETEXT I: 18SSC/SG a 3 años:
RE: CDDP = 83 %/95 %; PLADO = 85 %/93 %
PRETEXT II: 133
PRETEXT III: 104
RA: SUPERPLADORA: PRETEXT IV: 74RA: General = 65 %/69 %
VPE+: 70 
Metástasis: 70Metástasis = 57 %/63 %
AFP <100 ng/ml: 12 
SIOPEL-4 2005–2009RA: Bloque A: Semanal; CDDP/3 semanal DOXO; Bloque B: CARBO/DOXOPRETEXT I: 2SSC/SG a 3 años:
Todo RA = 76 %/83 %
PRETEXT II: 17
PRETEXT III: 27
PRETEXT IV: 16RA: IV = 75 %/88 %
Metástasis: 39RA: Metástasis = 77 %/79 %
JPLT-1 1991–1999I/II: CDDP(30)/THP-DOXOEstadio I: 9SSC/SG a 5 años:
I = SN/100 %
Estadio II: 32II = SN/76 %
III/IV: CDDP(60)/THP-DOXOEstadio IIIa: 48IIIa = SN/50 %
Estadio IIIb: 25IIIb = SN/64 %
Estadio IV: 20IV = SN/77 %
JPLT-2 1999–2010I: Dosis bajas de CDDP-pirarrubicinaPRETEXT I–IV: 212SSC/SG a 5 años:
 I = SN/100 %
II–IV: CITA II = SN/89 %
 III = SN/93 %
 IV = SN/63 %
Metástasis: Dosis altas de quimioterapia con trasplante de células madre Metástasis = 32 %

Opciones de tratamiento para el hepatoblastoma resecable en el momento del diagnóstico

Cerca de 20 a 30 % de los niños con hepatoblastoma presentan enfermedad resecable en el momento del diagnóstico. En el apéndice de las directrices quirúrgicas del COG (AHEP0731 [NCT00980460]), se recomienda la resección del tumor en el momento del diagnóstico sin quimioterapia preoperatoria en niños con tumores del grupo PRETEXT I y tumores del grupo PRETEXT II con márgenes radiográficos de más de 1 cm en la vena cava y en las venas hepáticas media y porta.
El pronóstico varía según el subtipo histológico, como sigue:
  • Los pacientes con tipo histológico fetal puro bien diferenciado (4 % de los hepatoblastomas) tienen una tasa de SG de 3 a 5 años de 100 % con quimioterapia mínima o no adyuvante.[47,61,69]
  • Los pacientes con hepatoblastomas de tipo histológico fetal no bien diferenciado, o de células no pequeñas indiferenciadas tienen una tasa de SG de 3 a 4 años de 90 a 100 % con quimioterapia adyuvante.[47,48,58,61,79]
  • Si hay algún elemento de células pequeñas indiferenciadas, la tasa de supervivencia a 3 años es de 40 a 70 %.[60,61]
Las opciones de tratamiento para el hepatoblastoma de tipo histológico fetal no bien diferenciado son las siguientes:
  1. Resección seguida de 2 a 4 ciclos de quimioterapia.
Es posible que no sea necesaria una nueva resección de márgenes con compromiso microscópico. No se dispone de datos probatorios concluyentes sobre los tumores resecados en el momento del diagnóstico en comparación con aquellos con márgenes con compromiso microscópico resecados después de la quimioterapia preoperatoria.
Datos probatorios (resección quirúrgica macroscópica [con márgenes con compromiso microscópico o sin estos] y quimioterapia posoperatoria):
  1. Escisión quirúrgica macroscópica, con márgenes con compromiso microscópicos o sin estos, seguida de 4 ciclos de quimioterapia combinada con cisplatino, vincristina y fluorouracilo, o cisplatino o doxorrubicina o cisplatino solos.[46-48,58]
    En ocasiones, no es necesaria la resección de márgenes comprometidos o radioterapia para pacientes de hepatoblastoma con resección incompleta cuyo tumor residual es microscópico y que después reciben quimioterapia.[54,62]
  2. No se dispone de datos confiables sobre el riesgo de recidiva local en pacientes con márgenes con compromiso microscópico que se resecaron en el momento del diagnóstico.[49] En los estudios de SIOPEL se indica que, para los pacientes que recibieron quimioterapia preoperatoria, los márgenes con compromiso microscópico no aumentaron el riesgo de recidiva local.[54,58,62]
    • En un estudio europeo que se condujo entre 1990 y 1994, 11 pacientes presentaron tejido tumoral en los márgenes quirúrgicos luego de una resección hepática y 2 pacientes murieron, ninguno presentó recidiva local. De los 11 pacientes, ninguno se sometió a una segunda resección y solo 1 paciente recibió radioterapia posoperatoria. Todos los pacientes se trataron con 4 ciclos de cisplatino y doxorrubicina antes de cirugía y recibieron 2 ciclos de quimioterapia posoperatoria.[54]
    • En otro estudio europeo de hepatoblastoma de riesgo alto, 11 pacientes presentaron residuo tumoral microscópico después de la cirugía inicial y recibieron de 2 a 4 ciclos de quimioterapia posoperatoria sin cirugía adicional. De estos 11 pacientes, 9 sobrevivieron.[62]
    • En el estudio SIOPEL-2, sobrevivieron 13 de los 13 pacientes con márgenes de resección con compromiso microscópico.[58]
  3. En un ensayo clínico aleatorizado se demostró una eficacia comparable entre el tratamiento del hepatoblastoma con cisplatino/vincristina/fluorouracilo y el de cisplatino/doxorrubicina.[47]
    • Si bien los resultados fueron nominalmente más altos en los niños que recibieron cisplatino/doxorrubicina, esta diferencia no fue estadísticamente significativa.
    • En comparación, la combinación de cisplatino/vincristina/fluorouracilo fue mucho menos tóxica que las dosis de cisplatino/doxorrubicina.
Los resultados de los ensayos clínicos de quimioterapia se describen en el Cuadro 6.
Las opciones de tratamiento para el hepatoblastoma de tipo histológico fetal bien diferenciado (fetal puro) resecable en el momento del diagnóstico son las siguientes:
  1. Resección quirúrgica completa seguida de espera cautelosa o quimioterapia.[69]
Datos probatorios (resección quirúrgica completa seguida de espera cautelosa o quimioterapia):
  1. En el ensayo clínico del COG (INT0098), se trató con 4 ciclos de doxorrubicina adyuvante a 9 niños con tumores de tipo histológico fetal bien diferenciado en estadio l (completamente resecados) y menos de 2 mitosis por campo de alta potencia.[47]
    • En el momento de una mediana de seguimiento de 5,1 años, la SSC y la SG fueron de 100 % para los 9 niños.
  2. En el estudio del COG P9645 (NCT00003994), 16 pacientes con tumores de tipo histológico fetal bien diferenciado en estadio 1 (completamente resecados) no recibieron quimioterapia adyuvante. En una clasificación retrospectiva de PRETEXT para 21 de estos 25 pacientes que tenían datos adecuados, se encontraron 7, 10 y 4 pacientes con PRETEXT I, II, y III, respectivamente.[69]
    • La SSC y la SG fueron de 100 % en los pacientes con tumores de tipo histológico fetal bien diferenciado en estadio I, incluso 1 paciente que se sometió a una segunda cirugía para tratar un margen tumoral comprometido.
  3. En las siguientes series pequeñas de tratamiento con quimioterapia intensiva de un pequeño foco de tipo histológico de células pequeñas indiferenciadas dentro de un tumor de tipo histológico fetal bien diferenciado, se indicó la importancia de un examen histológico completo de la características histológicas en apariencia bien diferenciadas.[77]
    En un estudio retrospectivo de 16 pacientes con hepatoblastoma de tipo histológico fetal bien diferenciado tratados en diversas instituciones con resección quirúrgica completa, también se encontraron elementos (y, en algunos casos, predominio) de tipo histológico de células pequeñas en el tumor resecado.[77]
    • Pese a haber recibido quimioterapia posoperatoria, 10 de 16 pacientes sufrieron recidiva y 5 de estos pacientes murieron por el hepatoblastoma.

Opciones de tratamiento para el hepatoblastoma irresecable o que no se resecó en el momento del diagnóstico

Cerca de 70 a 80 % de los niños con hepatoblastoma tienen tumores que no se resecaron en el momento del diagnóstico. En el apéndice de las directrices quirúrgicas del COG (AHEP0731 [NCT00980460]), se recomienda una biopsia en el momento del diagnóstico sin intentar resecar el tumor en niños con tumores PRETEXT II con menos de 1 cm de margen radiográfico en la vena cava y la vena hepática media, y en todos los niños con tumores PRETEXT III y IV.
La ruptura del tumor en el momento de la presentación, que produce una hemorragia importante que se controla mediante una embolización arterial con catéter o resección parcial a fin de estabilizar al paciente, no excluye un resultado favorable cuando se sigue con quimioterapia y cirugía definitiva.[80]
Las opciones de tratamiento para el hepatoblastoma que no es resecable o que no se resecó en el momento del diagnóstico son las siguientes:
  1. Quimioterapia seguida de una nueva evaluación de la resecabilidad quirúrgica y resección quirúrgica completa.
  2. Quimioterapia seguida de una nueva evaluación de la resecabilidad quirúrgica y trasplante ortotópico de hígado.[48,52,81-86]
  3. Quimioembolización transarterial (QETA). La QETA se puede usar para mejorar la resecabilidad antes de los abordajes quirúrgicos definitivos.[87,88]
En años recientes, casi todos los niños con hepatoblastoma se trataron con quimioterapia, y en los centros europeos, los niños con hepatoblastoma resecable se tratan con quimioterapia preoperatoria, lo que quizás reduzca la incidencia de complicaciones quirúrgicas en el momento de la resección.[48,54,58] Se observó que el tratamiento con quimioterapia preoperatoria beneficia a los niños con hepatoblastoma. En contraste, en un estudio intergrupal estadounidense sobre el tratamiento de niños con hepatoblastomas, se alentó la resección en el momento del diagnóstico para todos los tumores susceptibles de resección sin riesgo indebido. En el estudio (COG-P9645) no se trató a niños con tumores de tipo histológico fetal bien diferenciado en estadio l con quimioterapia preoperatoria o posoperatoria, a menos que presentaran enfermedad progresiva.[69] En este estudio la mayoría de los pacientes con tumores PRETEXT III y todos los tumores PRETEXT IV se trataron con quimioterapia antes de la resección o el trasplante.
Los pacientes cuyos tumores permanecen irresecables después de la quimioterapia se deben considerar aptos para un trasplante de hígado.[48,52,81-85] Cuando hay características que predicen irresecabilidad, es de suma importancia coordinar a tiempo con un servicio de trasplante de hígado para niños.[59] En el estudio del COG AHEP0731 (NCT00980460), la derivación temprana (es decir, de acuerdo con las imágenes obtenidasdespués del segundo ciclo de quimioterapia) a un centro de especialidades hepáticas con capacidad de realizar trasplante de hígado para pacientes con tumores POSTTEXT III con factores de anotación V o P, y tumores POSTTEXT IV con factor de anotación F.
Datos probatorios (quimioterapia seguida de una nueva evaluación de la resecabilidad quirúrgica y resección quirúrgica completa):
  1. En el estudio SIOPEL-1, la quimioterapia preoperatoria (doxorrubicina y cisplatino) se administró a todos los niños con hepatoblastoma con metástasis o sin esta. Después de la quimioterapia, y excluyendo a quienes recibieron trasplante de hígado (<5 % de los pacientes), los pacientes se sometieron a resección completa.[48]
    • La quimioterapia se toleró bien.
    • La resección completa se obtuvo en 87 % de los niños.
    • Esta estrategia produjo una SG de 75 % a los 5 años del diagnóstico.
  2. Se observaron idénticos resultados en un estudio internacional de seguimiento (SIOPEL-2).[58]
  3. En el estudio SIOPEL-3, se comparó la administración de cisplatino solo con cisplatino y doxorrubicina en pacientes de hepatoblastoma con riesgo preoperatorio estándar. El riesgo estándar se definió como un tumor confinado al hígado sin compromiso de más de 3 sectores.[79][Grado de comprobación:1iiA]
    • Las tasas de resección fueron similares para los grupos de cisplatino (95 %) y de cisplatino/doxorrubicina (93 %).
    • Las tasas de SG también fueron similares para los grupos de cisplatino (95 %) y cisplatino/doxorrubicina (93 %).
  4. En un estudio piloto, el SIOPEL-3HR, se administró cisplatino alternando con carboplatino/doxorrubicina en dosis altas a pacientes de hepatoblastoma con riesgo alto.[62]
    • En 74 pacientes con tumores PRETEXT IV, 22 de los cuales también presentaron metástasis, 31 se volvieron resecables y 26 pacientes se sometieron a trasplante. La SG a 3 años para este grupo fue 69 % (± 11 %).
    • De los 70 pacientes con metástasis inscritos en este ensayo, la tasa de SSC a 3 años fue de 56 % y la tasa de SG fue de 62 %. De los pacientes con metástasis pulmonares, 50 % lograron la remisión completa de las metástasis con quimioterapia sola (sin cirugía pulmonar).
  5. SIOPEL-4 (NCT00077389) fue un ensayo multinacional de viabilidad de quimioterapia con dosis densas de cisplatino o doxorrubicina y cirugía radical para un grupo de niños con hepatoblastoma de riesgo alto. Si fue posible, se realizó la resección quirúrgica de todas las lesiones tumorales restantes después de la quimioterapia (cuando fue necesario, se hizo un trasplante de hígado y metastasectomía). Los pacientes cuyos tumores se resecaron o que se sometieron a un trasplante de hígado después de 3 ciclos de quimioterapia, posteriormente recibieron 2 ciclos postoperatorios de carboplatino y doxorrubicina. Los pacientes cuyos tumores fueron irresecables después de 3 ciclos de quimioterapia recibieron 2 ciclos muy intensivos de carboplatino y doxorrubicina antes de la cirugía. Las masas tumorales principales se identificaron como PRETEXT II (27 %), III (44 %) y IV (26 %).[55][Grado de comprobación: 2Dii]
    • 97 % (60 de 61) de los pacientes presentaron respuesta parcial a la quimioterapia.
    • 85 % (53) de los pacientes se sometieron a resección macroscópica completa; se encontró tumor microscópico en 5 pacientes, todos sobrevivientes sin enfermedad.
    • 2 pacientes murieron después de la cirugía.
    • Se realizaron 37 hepatectomías parciales y 16 trasplantes de hígado.
    • En el estudio participaron 62 pacientes de riesgo alto; se hizo resección en 74 % de los pacientes (62–84 %). La supervivencia sin enfermedad a 3 años (SSE) fue de 76 % (IC 95 %, 65–87 %) y la SG a 3 años fue de 83 % (IC 95 %, 73–93 %).
    • De los 16 pacientes clasificados como PRETEXT IV, 11 se reclasificaron a un grupo más bajo después de la quimioterapia (6 pacientes a PRETEXT III, 4 pacientes a PRETEXT II y 1 paciente a PRETEXT I). Los tumores de 12 pacientes se volvieron resecables; entre ellos, 4 pacientes se sometieron a hepatectomía parcial y 8 pacientes se sometieron a trasplante de hígado. Entre los pacientes que presentaron enfermedad PRETEXT IV, la SSE a 3 años fue de 73 % (IC 95 %, 51–96 %), y la SG a 3 años fue de 80 % (IC 95 %, 60–100 %).
  6. En cerca de 75 % de los niños y adolescentes con hepatoblastoma irresecable al inicio, los tumores se pueden convertir en resecables con quimioterapia preoperatoria de cisplatino, y 60 a 65 % sobrevivirán sin enfermedad.[89]
  7. La combinación de ifosfamida, cisplatino, y doxorrubicina seguida de resección posinducción también se usa en el tratamiento de la enfermedad en estadio avanzado.[90]
En los Estados Unidos, los tumores irresecables se tratan con quimioterapia antes de la resección o el trasplante.[45-47,69] A partir de las imágenes radiográficas, la mayoría de los hepatoblastomas en estadios lll y lV se tornan resecables luego de 2 ciclos de quimioterapia.[91] En algunos centros europeos también se usó la resección amplia de tumores POSTEXT III y IV seleccionados en lugar del trasplante de hígado.[59,92-94]
La quimioterapia seguida de QETA seguida de ecografía enfocada de alta intensidad mostró resultados promisorios en China para pacientes de hepatoblastomas PRETEXT III y IV, algunos de los cuales eran resecables pero que no se sometieron a resección quirúrgica debido a la negativa de los padres.[95]

Opciones de tratamiento para el hepatoblastoma con metástasis en el momento del diagnóstico

Los desenlaces de los pacientes con hepatoblastoma metastásico en el momento del diagnóstico son precarios, pero la supervivencia a largo plazo y la cura son posibles.[45-47] Las tasas de supervivencia a 3 y 5 años oscilan entre 20 y 79 %.[55,62,96,97] Hasta la fecha, los mejores desenlaces para los niños de hepatoblastoma metastásico se logran con el tratamiento de dosis densas de cisplatino y doxorrubicina, aunque también se observó toxicidad significativa (ensayo SIOPEL-4 [NCT00077389]).[55][Grado de comprobación: 2Dii]
Las opciones de tratamiento para el hepatoblastoma metastásico en el momento del diagnóstico son las siguientes:
  1. Quimioterapia seguida de una nueva evaluación de la resecabilidad quirúrgica.
    • Si el tumor primario y la enfermedad extrahepática (por lo común, nódulos pulmonares) es resecable luego de la quimioterapia, se hace una resección quirúrgica seguida de quimioterapia adicional.
    • Si la enfermedad extrahepática está en remisión completa luego de quimioterapia o cirugía de un nódulo pulmonar, pero el tumor primario permanece irresecable, se hace un trasplante ortotópico del hígado.
    • Si la enfermedad metastásica extrahepática no es resecable o el paciente no es apto para un trasplante, se hace quimioterapia adicional, QETA o radioterapia.
El régimen estándar de quimioterapia combinada en América del Norte es de 4 ciclos de cisplatino/vincristina/fluorouracilo [47] o doxorrubicina/cisplatino [48,69,96] seguidos de un intento de resección completa del tumor. Si el tumor se extirpa en su totalidad, se suelen administrar 2 ciclos posoperatorios de la misma quimioterapia. Se notificaron los resultados de los estudios con diferentes regímenes quimioterapéuticos (para obtener más información, consultar el Cuadro 6).
La dosis altas de quimioterapia con rescate de células madre no parecen ser más eficaces que la quimioterapia multifarmacológica estándar.[98]
Datos probatorios (quimioterapia para tratar la enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico):
  1. Un subgrupo de 39 pacientes con metástasis ingresaron en el ensayo SIOPEL-4 (NCT00077389), un ensayo multinacional de viabilidad de quimioterapia con dosis densas de cisplatino o doxorrubicina y cirugía radical para un grupo de niños con hepatoblastoma de riesgo alto. Los pacientes cuyos tumores se resecaron o que se sometieron a un trasplante de hígado después de 3 ciclos de quimioterapia, posteriormente recibieron 2 ciclos postoperatorios de carboplatino y doxorrubicina. Los pacientes cuyos tumores fueron irresecables después de 3 ciclos de quimioterapia recibieron adicionalmente 2 ciclos muy intensivos de carboplatino y doxorrubicina antes de la cirugía.[55][Grado de comprobación: 2Dii]
    • Después de 3 ciclos de quimioterapia, se obtuvo respuesta completa (solo de las metástasis) en 20 de 39 pacientes y respuesta parcial en 18 de 39 pacientes. De los pacientes que lograron una respuesta completa, 19 estaban vivos sin enfermedad 3 años después del diagnóstico.
    • De los pacientes que lograron una respuesta parcial, 7 pacientes que se sometieron a metastasectomía cerca del momento de la resección o el trasplante de hígado tuvieron una SG de 100 %. Además, otros 7 pacientes que tenían nódulos pulmonares residuales pequeños se sometieron a resección sin metastasectomía; de ellos, 6 pacientes evolucionaron bien y 1 paciente recidivó.
    • Dos pacientes que tenían metástasis iniciales recidivaron después.
    • Se necesitó trasplante de hígado, no solo resección, para el tratamiento de 7 pacientes entre los 39 que presentaban metástasis.
    • Del subgrupo de 39 pacientes que presentaban metástasis, la SSE a 3 años fue de 77 % (IC 95 %, 63–90 %),y la SG fue de 79 % (IC 95 %, 66–92 %).
En los pacientes con tumores primarios resecados, cualquier remanente de metástasis pulmonar se extirpa quirúrgicamente de ser posible.[96] En una revisión de los pacientes tratados en un ensayo intergrupal en los Estados Unidos, se indicó que la resección de las metástasis se puede hacer en el momento de la resección del tumor primario.[97][Grado de comprobación: 3iiA]
Si la enfermedad extrahepática está en remisión completa luego de la quimioterapia y el tumor primario permanece irresecable, es posible realizar un trasplante ortotópico.[55,62,69,90]
Los resultados en términos de desenlace, suelen discrepar en aquellos pacientes con metástasis pulmonar en el momento del diagnóstico que se someten a trasplante ortotópico del hígado luego de una resolución completa de la enfermedad pulmonar como reacción a la quimioterapia pretrasplante. En algunos estudios, se notificaron desenlaces favorables para estos grupos,[55,62,85,90] mientras que en otros se observaron tasas altas de recidiva del hepatoblastoma.[52,81,84,87] Todos estos estudios están limitados por el número bajo de pacientes; se necesitan más estudios para definir mejor los resultados en este subconjunto de pacientes. En ensayos clínicos recientes, se lograron menos recidivas pulmonares en niños sometidos a trasplantes de hígado y que presentaban al inicio enfermedad metastásica.[55,62,99]
Si la enfermedad extrahepática no es resecable después de la quimioterapia o el paciente no es apto para un trasplante, los abordajes alternativos de tratamiento son los siguientes.
  • Fármacos quimioterapéuticos no estandarizados. Se han utilizado fármacos quimioterapéuticos no estandarizados, como el irinotecán, dosis altas de cisplatino/etopósido o infusión continua de doxorrubicina.[100-102]; [103][Grado de comprobación: 3iiA]
  • QETA.[88,104]
  • Radioterapia.[105]

Opciones de tratamiento para el hepatoblastoma recidivante o progresivo

El pronóstico de los pacientes con hepatoblastoma recidivante o progresivo depende de varios factores, como los siguientes:[106]
  • Sitio de la recidiva.
  • Tratamiento previo.
  • Consideraciones individuales del paciente.
Las opciones de tratamiento para el hepatoblastoma recidivante o progresivo son las siguientes:
  1. Resección quirúrgica. En los pacientes de hepatoblastoma con resección completa en el momento del diagnóstico, es posible que el tratamiento quirúrgico radical para una metástasis pulmonar aislada que se presenta en el transcurso de la enfermedad, combinado con una estrategia general que incluya quimioterapia apropiada, permita una supervivencia prolongada sin enfermedad.[97,106,107]
    De ser posible, las metástasis aisladas se deben resecar en su totalidad en aquellos pacientes cuyo tumor primario está controlado.[108] En un estudio retrospectivo de pacientes en los estudios SIOPEL 1, 2 y 3, se observó una incidencia de 12 % de recidiva luego de una remisión completa mediante imágenes y AFP. Los desenlaces después de la recidiva fueron mejores si el tumor era susceptible de cirugía. De los pacientes sometidos a quimioterapia y cirugía, la SSC a 3 años fue de 34 % y la SG fue 43 %.[106][Grado de comprobación: 3iiA] Se ha usado la ablación percutánea por radiofrecuencia como alternativa a la extirpación quirúrgica del hepatoblastoma oligometastásico.[109][Grado de comprobación: 3iiiB]
    Se debe considerar la participación en un ensayo clínico si no se puede extirpar toda la enfermedad recidivante mediante cirugía. Es posible que los ensayos clínicos de fase l y fase II sean apropiados y se deben tomar en cuenta.
  2. Quimioterapia. En los análisis de supervivencia después de la recidiva, se demostró que algunos pacientes tratados con cisplatino/vincristina/fluorouracilo podían recuperarse con regímenes que contenían doxorrubicina, pero los pacientes tratados con doxorrubicina/cisplatino no se podían recuperar con vincristina/fluorouracilo.[110] La adición de doxorrubicina a vincristina/fluorouracilo/cisplatino está en evaluación clínica en el estudio del COG AHEP0731 [NCT00980460]. La combinación de vincristina/irinotecán y el irinotecán como fármaco único se han utilizado con cierto éxito.[103]; [102][Grado de comprobación: 3iiiA]
    En una revisión de los estudios de fase I y II del COG, no se encontraron fármacos promisorios para tratar el hepatoblastoma recidivante.[111]
  3. Trasplante de hígado. En los pacientes con recidiva no metastásica en el hígado que no es susceptible de extirpación, se debe considerar un trasplante de hígado.[52,81,84]
  4. Ablación percutánea. Las técnicas de ablación percutánea también se deben considerar para paliación[112] o, en algunos casos, como terapia curativa para enfermedad oligometastásica.[109][Grado de comprobación: 3iiiB]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el hepatoblastoma

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación se presentan ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso:
  • AHEP1531 (NCT03533582) (Cisplatin and Combination Chemotherapy in Treating Children and Young Adults with Hepatoblastoma or Liver Cancer After Surgery):
    Este ensayo representa la participación del COG en un gran ensayo internacional (PHITT) de tratamiento para todos los estadios de hepatoblastoma y carcinoma hepatocelular en niños.
    • El hepatoblastoma de riesgo muy bajo se define como uno de los siguientes dos casos: 1) masa de tipo fetal bien diferenciada resecada por completo en el momento del diagnóstico y los pacientes no se someten a quimioterapia; o 2) masa de tipo fetal no bien diferenciada o masa de tipo fetal bien diferenciada pero con resección incompleta y los pacientes reciben dos ciclos de quimioterapia con cisplatino.
    • El hepatoblastoma de riesgo bajo se define como un tumor PRETEXT I a III sin factores de anotación tipo VPEFR (compromiso venoso o portal, diseminación extrahepática, multifocalidad y ruptura tumoral). Estos pacientes se tratan con 2 ciclos de quimioterapia con cisplatino y luego se someten a resección (si es posible), seguida de asignación al azar a tratamiento con 2 o más ciclos de cisplatino. Si el tumor es irresecable, el paciente recibe 2 ciclos de quimioterapia con cisplatino adicionales y se reevalúa la resecabilidad del tumor. Si el tumor es irresecable, los pacientes se someten a trasplante de hígado.
    • El hepatoblastoma de riesgo intermedio se define como un tumor primario PRETEXT I a III con un factor de anotación VPEFR, pero sin metástasis. Los pacientes se asignan al azar a 4 ciclos de 14 días de cisplatino o 4 ciclos de 21 días de C5VD (cisplatino, fluorouracilo, vincristina y doxorrubicina). Los equipos de trasplante se consultan rápido de acuerdo con la necesidad. Luego, los pacientes de ambos grupos se someten a resección y reciben 2 ciclos adicionales de la quimioterapia asignada.
    • El hepatoblastoma de riesgo alto se define por la presencia de metástasis a distancia, AFP menor de 100 u 8 años o más de edad. Todos los pacientes se tratan con 3 ciclos de la quimioterapia de inducción del ensayo SIOPEL-4 (dosis intensivas de cisplatino, doxorrubicina y carboplatino). Los pacientes de 8 años o más, o que tenían una AFP menor de 100, y los pacientes cuyas metástasis desaparecieron, reciben 3 ciclos de carboplatino y doxorrubicina. Los pacientes con metástasis persistentes al final de la inducción se asignan al azar a recibir 6 ciclos de carboplatino y doxorrubicina alternados con carboplatino y etopósido o 6 ciclos de carboplatino y doxorrubicina alternados con vincristina e irinotecán.
    • El carcinoma hepatocelular potencialmente resecable se trata con resección completa sin quimioterapia de ningún tipo si la masa parece obedecer a una enfermedad hepática subyacente. Si el carcinoma hepatocelular aparece de novosin enfermedad subyacente, se trata con resección seguida de 4 ciclos de cisplatino y doxorrubicina.
    • Los pacientes con carcinoma hepatocelular metastásico o irresecable en el momento del diagnóstico se derivan a consulta con los servicios de radiología intervencionista y trasplante de hígado. Luego, los pacientes se asignan al azar a recibir cisplatino, doxorrubicina y sorafenib durante 3 ciclos de 21 días, o cisplatino, doxorrubicina y sorafenib alternados con gemcitabina, oxaliplatino y sorafenib durante 4 ciclos de 14 días. Los pacientes que responden al tratamiento continúan quimioterapia durante el mismo número de ciclos (3 o 4) y reciben el mismo régimen de quimioterapia de la asignación original.
  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI–Children's Oncology Group Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.
    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
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