martes, 7 de mayo de 2019

Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas (PDQ®) 7/9 —Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Instituto Nacional Del Cáncer



Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadios IIIB y IIIC

De acuerdo con el registro del programa Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), la incidencia estimada del cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) en estadio IIIB es de 17,6 %.[1] La supervivencia a 5 años prevista para la gran mayoría de los pacientes con CPCNP en estadio clínico IIIB es de 3 a 7 %.[2] En series de casos pequeñas, se notificó que determinados pacientes con enfermedad T4, N0-1 (clasificados en este grupo porque presentaban uno o más nódulos tumorales satélites dentro del lóbulo primario) tuvieron tasas de supervivencia a 5 años de 20 %.[3,4][Grado de comprobación: 3iiiA]

Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadios IIIB y IIIC

Las opciones de tratamiento para el CPCNP en estadio IIIB y el CPCNP en estadio IIIC son las siguientes:
  1. Quimioterapia y radioterapia consecutivas o simultáneas.
  2. Aumento escalonado de la dosis de radioterapia para la quimiorradioterapia simultánea.
  3. Terapia sistémica adicional antes o después de la quimiorradioterapia simultánea.
  4. Radioterapia sola.
En general, los pacientes de CPCNP en estadios IIIB y IIIC no se benefician de la cirugía sola y el tratamiento más apropiado al inicio es quimioterapia, quimiorradioterapia o radioterapia sola, según los siguientes factores:
  • Sitios de compromiso tumoral.
  • Estado funcional del paciente (EF).
La mayoría de los pacientes con EF bueno son aptos para recibir quimiorradioterapia combinada, excepto en los siguientes casos:
  • Algunos pacientes con enfermedad T4, N0 pueden recibir terapia de modalidad combinada y cirugía de modo similar al tratamiento de pacientes con tumores del surco superior.

Quimioterapia y radioterapia consecutivas o simultáneas

En muchos estudios aleatorizados con pacientes de CPCNP irresecable en estadio III, se observa que el tratamiento preoperatorio simultáneo de quimioterapia con derivados del platino y radioterapia dirigida al tórax se relaciona con una mejora en la supervivencia en comparación con la radioterapia sola. Aunque los pacientes con enfermedad no resecable en estadios IIIB o IIIC se pueden beneficiar de la radioterapia, los desenlaces a largo plazo por lo general son precarios, a menudo por recaída local o sistémica. La adición de quimioterapia (consecutiva o simultánea) a la radioterapia se evaluó en ensayos prospectivos aleatorizados.
Datos probatorios (quimioterapia y radioterapia consecutivas o simultáneas):
  1. En un metanálisis de datos individualizados de pacientes de 11 ensayos clínicos aleatorizados se observaron los siguientes resultados:[5]
    • Las combinaciones de quimioterapia con cisplatino y radioterapia producen una reducción del 10 % en el riesgo de muerte en comparación con la radioterapia sola.[5][Grado de comprobación: 1iiA]
  2. En un metanálisis de 13 ensayos (2214 pacientes evaluables), se observaron los siguientes resultados:[6]
    • La adición de quimioterapia simultánea a la radioterapia radical redujo el riesgo de muerte a los 2 años (riesgo relativo [RR] = 0,93; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,88–0,98, P = 0,01).
    • En los 11 ensayos de quimioterapia con derivados del platino, el RR fue de 0,93 (IC 95 %, 0,87–0,99, P = 0,02).[6]
  3. En un metanálisis de los datos individualizados de 1764 pacientes se evaluaron 9 ensayos.[7]
    • El cociente de riesgos instantáneos (CRI)de muerte en los pacientes tratados con quimiorradioterapia comparado con radioterapia sola fue de 0,89 (IC 95 %, 0,81–0,98; P = 0,02), lo que corresponde a un beneficio absoluto para la quimioterapia de 4 % a los 2 años.
    • La combinación de un derivado del platino con etopósido fue más eficaz que el uso de un derivado del platino solo. La quimioterapia con derivados del platino administrada de forma simultánea con radioterapia quizás mejore la supervivencia de los pacientes de CPCNP localmente avanzado. Sin embargo, los datos disponibles son insuficientes para definir con exactitud el alcance del beneficio potencial del tratamiento y el programa de quimioterapia óptimo.[7]
  4. En los resultados de dos ensayos aleatorizados (incluso el RTOG-9410 [NCT01134861]) y de un metanálisis se indica que la administración simultánea de quimiorradioterapia proporciona mayor beneficio para la supervivencia, aunque causa más efectos tóxicos, que la administración consecutiva de quimioterapia y radioterapia.[8-10][Grado de comprobación: 1iiA]
    1. En el primer ensayo, una combinación de mitomicina C, vindesina y cisplatino que se administró de manera simultánea con un ciclo dividido de radioterapia en dosis de 56 Gy, se comparó con quimioterapia seguida de radioterapia continua diaria en dosis de 56 Gy.[8]
      • El tratamiento simultáneo favoreció la supervivencia general (SG) a 5 años (27 vs. 9 %).
      • La mielodepresión fue más alta en los pacientes del grupo de tratamiento simultáneo, pero la mortalidad relacionada con el tratamiento fue menor de 1 % en ambos grupos.[8]
    2. En el segundo ensayo, se asignó al azar a 610 pacientes para recibir tratamiento consecutivo de quimioterapia con cisplatino y vinblastina seguida de 63 Gy de radioterapia, tratamiento de quimiorradioterapia simultánea usando el mismo régimen, o tratamiento simultáneo de quimioterapia con cisplatino y etopósido combinada con radioterapia 2 veces al día.[9,10]
      • La mediana de supervivencia y la supervivencia a 5 años fueron superiores en el grupo de quimioterapia simultánea con radioterapia diaria en comparación con el régimen consecutivo (17 vs. 14,6 meses y 16 vs. 10 % [P = 0,046]).
    3. En dos estudios más pequeños también se notificaron resultados de SG que fueron favorables para la quimiorradioterapia simultánea en comparación con la administración consecutiva, aunque los resultados no fueron estadísticamente significativos.[10][Grado de comprobación: 1iiA]; [11]
  5. En un metanálisis de 3 ensayos, se evaluó el tratamiento simultáneo versus el tratamiento consecutivo (711 pacientes).[6]
    • En el análisis se indicó un beneficio significativo del tratamiento simultáneo versus el consecutivo (RR = 0,86; IC 95 %, 0,78–0,95; P = 0,003). En todos los estudios se usaron regímenes a base de cisplatino y radioterapia una vez por día.[6]
    • Se registraron más muertes (tasa general de 3 %) en el grupo de tratamiento simultáneo, pero la diferencia no alcanzó significación estadística (RR = 1,60; IC 95 %, 0,75–3,44; P = 0,2).
    • Hubo más esofagitis aguda (de grado 3 o más grave) con el tratamiento simultáneo (intervalo, 17–26 %) en comparación con el tratamiento consecutivo (intervalo, 0–4 %; RR= 6,77; P = 0,001). En general, la incidencia de neutropenia (de grado 3 o más grave) fue similar en ambos grupos.

Aumento escalonado de la dosis de radioterapia para la quimiorradioterapia simultánea

En los ensayos de fase I/II, se demostró la viabilidad de usar un aumento escalonado de la dosis de radioterapia hasta 74 Gy para la quimioterapia simultánea, a partir del perfeccionamiento de la tecnología de administración de radioterapia en la década de 1990, que incluyó el ajuste según el movimiento del tumor y el uso de imágenes para guiar el tratamiento.[12-14] Sin embargo, en un ensayo de fase III sobre el uso de una dosis convencional de 60 Gy versus el aumento escalonado de la dosis hasta 74 Gy con administración simultánea de carboplatino y paclitaxel cada semana, no se demostró una mejora del control local o la supervivencia sin progresión (SSP); además, la SG fue más precaria con el aumento escalonado de la dosis (CRI, 1,38 [1,09–1,76]; P = 0,004). Hubo un aumento no significativo de los efectos de grado 5 con el aumento escalonado de la dosis (10 vs. 2 %) y una incidencia más alta de esofagitis de grado 3 (21 vs. 7 %; P = 0,0003).[15][Grado de comprobación: 1iiA]

Terapia sistémica adicional antes o después de la quimiorradioterapia simultánea

La adición de quimioterapia de inducción antes de la quimiorradioterapia simultánea no demostró mejoría de la supervivencia.[16][Grado de comprobación: 1iiA]
Inmunoterapia de consolidación
Durvalumab
El durvalumab es un anticuerpo monoclonal humano selectivo de tipo IgG1 que bloquea la unión del ligando 1 de muerte programada (PD-L1) a la proteína de muerte programada (PD-1) y el CD80, lo que permite que las células T reconozcan y destruyan células tumorales.[17]
Datos probatorios (durvalumab):
  1. En el ensayo de fase III PACIFIC (NCT02125461) se inscribieron 713 pacientes de CPCNP en estadio III cuya enfermedad no había progresado después de 2 o más ciclos de quimiorradioterapia con derivados del platino. Los pacientes se asignaron al azar en una proporción de 2:1 a recibir durvalumab (10 mg/kg intravenosos) o placebo (cada 2 semanas hasta por 12 meses).[17] Los criterios de valoración coprimarios fueron la SSP evaluada mediante revisión central independiente y la SG (no planeada para el análisis interino).
    • En el análisis interino, se alcanzó el criterio de valoración coprimario para la SSP. La mediana de SSP fue de 16,8 meses con durvalumab versus 5,6 meses con placebo (CRI, 0,52; IC 95 %, 0,42–0,65; P < 0,001).[17][Grado de comprobación: 1iiDiii] La tasa de SSP a 18 meses fue de 44,2 % con durvalumab versus 27 % con placebo.
    • El beneficio de la SSP se observó en todos los subgrupos predeterminados y fue independiente de la expresión de PD-L1 antes de la quimiorradioterapia, o el estado de tabaquismo. Se observaron mutaciones en el gen del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) en 6 % de los pacientes (29 tratados con durvalumab vs. 14 tratados con placebo). El CRI no estratificado para el subgrupo con mutaciones en EGFR fue de 0,76 (IC 95 %, 0,35–1,64).
    • Se presentaron efectos adversos de grado 3 o 4 en 29,9 % de los pacientes tratados con durvalumab y en 26,1 % de los pacientes que recibieron placebo. El efecto adverso de grado 3 o 4 más frecuente fue la neumonía en 4,4 % de los pacientes tratados con durvalumab y en 3,8 % de los pacientes que recibieron placebo.
    • La SG no se evaluó en el análisis interino.
Otras terapias de consolidación sistémicas
En ensayos aleatorizados de otras terapias de consolidación sistémicas, como la administración de docetaxel,[18] gefitinib,[19] y tecemotida (inmunoterapia específica para el antígeno MUC1) [20] no se observaron mejoras de la SG.[Grado de comprobación: 1iiA]
La función de la terapia sistémica de consolidación después de la quimiorradioterapia simultánea para el CPCNP irresecable aún no está clara. En ensayos aleatorizados de fase III sobre terapias de consolidación sistémicas, como la quimioterapia convencional (docetaxel),[18] los inhibidores de la tirosina cinasa (gefitinib),[19] y la inmunoterapia (tecemotida: inmunoterapia específica para el antígeno MUC1) [20] no se observaron mejoras de la SG.[Grado de comprobación: 1iiA]

Radioterapia sola

Radioterapia para el tratamiento de un tumor irresecable localmente avanzado en pacientes que no son aptos para recibir quimioterapia
La radioterapia sola, administrada en forma consecutiva o simultánea con quimioterapia a veces beneficia a los pacientes de CPCNP irresecable localmente avanzado en estadio III. Sin embargo, la quimiorradioterapia combinada simultánea proporciona el mayor beneficio para la supervivencia con aumento de los efectos tóxicos.
Pronóstico:
La radioterapia administrada en programas de dosis tradicionales o fraccionadas (desde 1,8–2,0 Gy diarios por fracción hasta 60–70 Gy durante 6 a 7 semanas) produce una paliación significativa de los síntomas y mejora reproducible de la supervivencia a largo plazo en 5 a 10 % de los pacientes.[21]
Datos probatorios (radioterapia para el tratamiento de un tumor irresecable localmente avanzado):
  1. En un estudio clínico aleatorizado prospectivo, se observaron los siguientes resultados:
    • La radioterapia administrada en tres fracciones diarias mejoró la SG, en comparación con la radioterapia administrada en una fracción diaria.[22][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Los modelos de fracaso terapéutico para los pacientes tratados con radioterapia sola incluyeron tanto fracasos locorregionales como fracasos a distancia.
Radioterapia para pacientes que necesitan tratamiento paliativo
La radioterapia a veces es eficaz como paliativo para los pacientes de CPCNP con compromiso local sintomático, entre ellos, los pacientes que tienen los siguientes síntomas:
  • Compresión traqueal, esofágica o bronquial.
  • Dolor.
  • Parálisis de las cuerdas vocales.
  • Hemoptisis.
  • Síndrome de la vena cava superior.
En algunos casos, la terapia láser endobronquial o la braquiterapia se usan para el alivio de la obstrucción de las lesiones proximales.[23]
Datos probatorios (radioterapia para el tratamiento paliativo):
  1. En una revisión sistemática, se identificaron 6 ensayos aleatorizados de dosis altas de braquiterapia endobronquial sola, con radioterapia de haz externo (RHE) o terapia láser.[24]
    • Se esperaba que el uso de la RHE sola produjera mejor paliación general de los síntomas y una necesidad más baja de nuevos tratamientos para los pacientes sin tratamiento previo.[24][Grado de comprobación: 1iiC]
    • Las dosis altas de braquiterapia endobronquial, cuando su administración fue técnicamente viable, proporcionaron paliación a los pacientes sintomáticos con obstrucción endobronquial recidivante tratados antes con RHE.
    • Aunque es frecuente que se recete la RHE para la paliación de los síntomas, no hay acuerdo sobre el programa de fraccionamiento que se debe utilizar.
    • Parece que diferentes regímenes multifraccionados de RHE proveen un alivio sintomático semejante;[25-30] no obstante, la radioterapia de fracción única quizás sea insuficiente para el alivio sintomático en comparación con los regímenes hipofraccionados o los regímenes estándar, como se describió en el ensayo National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group (NCT00003685).[27][Grado de comprobación: 1iiC]
    • Hay datos probatorios de un aumento modesto en la supervivencia para los pacientes con mejor EF que reciben dosis altas de radioterapia.[25,26][Grado de comprobación: 1iiA]
Los pacientes con enfermedad en estadio IIIB o IIIC con EF precario son aptos para recibir radioterapia dirigida al tórax con el fin de aliviar los síntomas pulmonares (por ejemplo, tos, dificultad respiratoria, hemoptisis o dolor).[21][Grado de comprobación: 3iiiC] (Para obtener más información, consultar los sumarios del PDQ Síndromes cardiopulmonares y El dolor y el cáncer).

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

Debido a resultados generales desalentadores, los pacientes de CPCNP en estadio IIIB o IIIC son aptos para participar en ensayos clínicos que quizás produzcan mejoras del control de la enfermedad.
Las opciones de tratamiento en evaluación clínica son las siguientes:
  1. Nuevos programas de fraccionamiento.
  2. Radiosensibilizadores (NCT02186847).
  3. Abordajes de modalidad combinada.
  4. Incorporación de fármacos de terapia dirigida en el tratamiento de modalidad combinada para pacientes que tienen tumores con una mutación en EGFR o translocación de ALK (RTOG-1306 [NCT01822496]; 11-464 [NCT01553942]).
  5. Radioterapia adaptativa con evaluación de la respuesta durante el tratamiento mediante tomografía por emisión de positrones (RTOG-1106/ACRIN-6697).

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
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