Los avances de la medicina en el campo de la genética, por ende de la herencia, están modificando el paisaje del conocimiento médico de las enfermedades. Este BLOG intenta informar acerca de los avances proveyendo orientación al enfermo y su familia así como información científica al profesional del equipo de salud de habla hispana.
lunes, 1 de julio de 2019
Tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles (PDQ®)—Versión para pacientes - National Cancer Institute
Información general sobre el tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles
PUNTOS IMPORTANTES
Los tumores renales infantiles son enfermedades en las que se forman células malignas (cancerosas) en los tejidos de los riñones.
Hay muchos tipos de tumores renales infantiles.
Tumor de Wilms
Cáncer de células renales
Tumor rabdoide de riñón
Sarcoma de células claras de riñón
Nefroma mesoblástico congénito
Sarcoma de Ewing de riñón
Carcinoma mioepitelial renal primario
Nefroblastoma quístico parcialmente diferenciado
Nefroma quístico multilocular
Sarcoma sinovial primario de riñón
Sarcoma anaplásico de riñón
La nefroblastomatosis no es cáncer, pero es posible que se transforme en tumor de Wilms.
Es posible que ciertos síndromes genéticos u otras afecciones aumenten el riesgo de tumor de Wilms.
Se usan pruebas para detectar el tumor de Wilms.
Ciertas afecciones pueden aumentar el riesgo de cáncer de células renales.
El tratamiento del tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles suele incluir orientación genética.
Los signos de tumores de Wilms y otros tumores renales infantiles incluyen una masa en el abdomen y sangre en la orina.
Las pruebas en las que se examinan los riñones y la sangre se usan para detectar (encontrar) y diagnosticar el tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles.
Hay ciertos factores que afectan el pronóstico (probabilidad de recuperación) y las opciones de tratamiento.
Los tumores renales infantiles son enfermedades en las que se forman células malignas (cancerosas) en los tejidos de los riñones.
Cada persona tiene dos riñones, uno a cada lado de la columna vertebral, arriba de la cintura. En los riñones hay túbulos diminutos que filtran y limpian la sangre, eliminan los productos de deshecho y elaboran la orina. La orina pasa desde cada riñón a la vejiga a través de un tubo largo que se llama uréter. La vejiga almacena la orina hasta que pasa a través de la uretra y sale del cuerpo.
AMPLIARAnatomía del sistema urinario femenino donde se observan los riñones, las glándulas suprarrenales, los uréteres, la vejiga y la uretra. La orina se elabora en los túbulos renales y se recoge en la pelvis renal de cada riñón. La orina fluye desde los riñones hacia la vejiga a través de los uréteres. La orina se almacena en la vejiga hasta que se elimina del cuerpo a través de la uretra.
Hay muchos tipos de tumores renales infantiles.
Tumor de Wilms
En ocasiones, se encuentra uno o más tumores de Wilms en uno o ambos riñones. El tumor de Wilms a veces se disemina a los pulmones, el hígado, los huesos, el cerebro o los ganglios linfáticos cercanos. En los niños y los adolescentes menores de 15 años, la mayoría de los cánceres de riñón son tumores de Wilms.
Cáncer de células renales
El cáncer de células renales (CCR) es muy poco frecuente en los niños y los adolescentes menores de 15 años. Es mucho más frecuente en los adolescentes de 15 a 19 años. Es más probable que los niños y adolescentes menores de 15 años se diagnostiquen con un tumor renal grande o un cáncer que ya se diseminó. Los cánceres de células renales a veces se diseminan a los pulmones, el hígado o los ganglios linfáticos, y también se llama carcinoma de células renales.
Tumor rabdoide de riñón
El tumor rabdoide de riñón es un tipo de cáncer de riñón que se presenta sobre todo en lactantes y niños pequeños. A menudo, está en un estadio avanzado cuando se diagnostica. El tumor rabdoide de riñón crece y se disemina rápido; a menudo, a los pulmones o el cerebro.
Los niños con cierto cambio en el genSMARCB1 se someten a exámenes regulares para determinar si se formó un tumor rabdoide en el riñón o si se diseminó al cerebro.
A los niños menores de un año, se les realiza una ecografía del abdomen cada 2 o 3 meses y una ecografía de la cabeza cada mes.
A los niños de 1 a 4 años, se les realiza una ecografía del abdomen y una IRM del encéfalo y la columna vertebral cada 3 meses.
Sarcoma de células claras de riñón
El sarcoma de células claras de riñón es un tipo de tumor renal que a veces se disemina a los pulmones, los huesos, el encéfalo o el tejido blando. Es posible que recidive (vuelva) hasta 14 años después del tratamiento y suele volver al encéfalo o el pulmón.
El sarcoma de Ewing de riñón, que antes se llamaba tumor neuroepitelial, es poco frecuente y se suele presentar en los adultos jóvenes. Estos tumores crecen y se diseminan rápido a otras partes del cuerpo.
Carcinoma mioepitelial renal primario
El carcinoma mioepitelial renal primario es un tipo poco frecuente de cáncer que suele afectar los tejidos blandos, pero que a veces se forma en los órganos internos (como el riñón). Este tipo de cáncer crece y se disemina rápido.
Nefroblastoma quístico parcialmente diferenciado
El nefroblastoma quístico parcialmente diferenciado es un tipo muy poco frecuente de tumor de Wilms compuesto por quistes.
Nefroma quístico multilocular
Los nefromas quísticos multiloculares son tumores benignos compuestos por quistes y son más comunes en lactantes, niños pequeños y mujeres adultas. Estos tumores a veces se presentan en uno o ambos riñones.
El sarcoma sinovial primario de riñón es un tumor renal parecido a un quiste y se presenta más a menudo en los adultos jóvenes. Este tipo de tumor crece y se disemina rápido.
Sarcoma anaplásico de riñón
El sarcomaanaplásico de riñón es un tumor muy poco frecuente que se presenta a menudo en los niños y los adolescentes menores de 15 años. El sarcoma anaplásico de riñón se suele diseminar a los pulmones, el hígado o los huesos. A veces se realizan pruebas con imágenes para buscar quistes o tumores sólidos en los pulmones. Debido a que el sarcoma anaplásico puede ser una afección heredada, se debe considerar ofrecer orientación genética y pruebas genéticas.
La nefroblastomatosis no es cáncer, pero es posible que se transforme en tumor de Wilms.
Algunas veces, después de que se forman los riñones en el feto, quedan grupos anormalesde células renales en uno o ambos riñones. En la nefroblastomatosis (nefroblastomatosis perilobular hiperplásica difusa), estos grupos de células anormales pueden crecer en muchos lugares dentro de los riñones o crear una capa gruesa alrededor de estos. Cuando se encuentran estos grupos de células anormales en un riñón que se extirpó debido a un tumor de Wilms, el niño tiene un riesgo más alto de presentar esta enfermedad en el otro riñón. Es importante realizar pruebas de seguimiento frecuentes, como mínimo cada 3 meses, durante por lo menos por 7 años después de finalizar el tratamiento del niño.
Es posible que ciertos síndromes genéticos u otras afecciones aumenten el riesgo de tumor de Wilms.
Cualquier cosa que aumente la probabilidad de tener una enfermedad se llama factor de riesgo. La presencia de un factor de riesgo no significa que enfermará de cáncer; pero la ausencia de factores de riesgo tampoco significa que no enfermará de cáncer. Consulte con el médico si piensa que su niño está en riesgo.
El tumor de Wilms a veces forma parte de un síndromegenético que afecta el crecimiento y el desarrollo. Un síndrome genético es un conjunto de signos y síntomas, o afecciones que se presentan juntas y se deben a determinados cambios en los genes. Es posible que algunas afecciones también aumenten el riesgo del niño de presentar tumor de Wilms. Estos y otros síndromes y afecciones genéticas se relacionaron con el tumor de Wilms:
Síndrome de Frasier (sistema genitourinario anormal).
Síndrome de Beckwith-Wiedemann (gran crecimiento anormal de un lado o parte del cuerpo, lengua grande, hernia umbilical al nacer y sistema genitourinario anormal).
Se realizan pruebas de detección en los niños con riesgo más alto de tumor de Wilms. Estas pruebas ayudan a encontrar el cáncer temprano y disminuir el riesgo de morir por cáncer.
En general, los niños con aumento de riesgo de tumor de Wilms se deben someter a exámenes de detección cada tres meses hasta que hayan cumplido por lo menos 8 años. Con frecuencia, se realiza una ecografía de abdomen como prueba de detección. Los tumores de Wilms pequeños a veces se encuentran temprano y se extirpan antes de que se presenten síntomas.
Los niños con síndrome de Beckwith-Wiedemann o hemihiperplasia también se someten a exámenes para detectar tumores de hígado y suprarrenales relacionados con estos síndromes genéticos. Se realiza una prueba para verificar las concentraciones de alfafetoproteína (AFP) en la sangre y una ecografía del abdomen hasta que el niño cumpla 4 años. Se realiza una ecografía de los riñones entre los 4 y 7 años de edad. Un especialista(genetista u oncólogo pediatra) realiza un examen físico dos veces al año. En los niños con ciertos cambios en los genes, es posible usar un cronograma distinto para realizar una ecografía del abdomen.
Los niños con aniridia y cierto cambio en un gen se someten a exámenes para detectar el tumor de Wilms cada 3 meses hasta que cumplan 8 años de edad. Se realiza una ecografía de abdomen como prueba de detección.
Algunos niños presentan tumores de Wilms en ambos riñones cuando se diagnostican por primera vez, pero algunos niños en los que se lograron tratar estos tumores en un riñón pueden presentarlos en el otro riñón. Los niños con un riesgo más alto de un segundo tumor de Wilms en el otro riñón se deben someter a exámenes para detectar este tumor cada 3 meses durante 8 años como mínimo. A veces se toma una ecografía de abdomen como prueba de detección.
Ciertas afecciones pueden aumentar el riesgo de cáncer de células renales.
El cáncer de células renales se relaciona con las siguientes enfermedades:
Enfermedad de Von Hippel-Lindau (afección heredada que produce el crecimiento anormal de los vasos sanguíneos). Los niños con enfermedad de Von Hippel-Lindau se deben someter a una ecografía del abdomen o imágenes de resonancia magnética (IRM) anuales para determinar si tienen cáncer de células renales desde los 8 hasta los 11 años.
Esclerosis tuberosa (enfermedad heredada caracterizada por quistes grasos en el riñón que no son cancerosos).
Cáncer de células renales familiar (afección heredada de un padre a un hijo que se presenta cuando hay ciertos cambios en los genes que producen cáncer de riñón).
Cáncer medular de riñón (cáncer de riñón poco frecuente que crece y se disemina rápido).
El tratamiento del tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles suele incluir orientación genética.
Es posible que sea necesaria la orientación genética (conversación con un profesional capacitado sobre las enfermedades genéticas y la necesidad de practicar pruebas genéticas) si el niño tiene uno de los siguientes síndromes o afecciones:
Los signos de tumores de Wilms y otros tumores renales infantiles incluyen una masa en el abdomen y sangre en la orina.
A veces, los tumores renales infantiles no producen signos ni síntomas, y los padres encuentran por casualidad una masa en el abdomen o se encuentra la masa durante una consulta de control del niño sano. Estos y otros síntomas pueden obedecer a tumores renales u otras afecciones. Consulte con el médico si su niño presenta alguno de los signos y síntomas siguientes:
Masa, hinchazón o dolor en el abdomen.
Sangre en la orina.
Presión arterial alta (dolor de cabeza, sensación de mucho cansancio, dolor en el pecho, o dificultad para ver o respirar).
Las pruebas en las que se examinan los riñones y la sangre se usan para detectar (encontrar) y diagnosticar el tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles.
Es posible realizar las siguientes pruebas y procedimientos:
Examen físico y antecedentes: examen del cuerpo para revisar el estado general de salud e identificar cualquier signo de enfermedad, como masas o cualquier otra cosa que parezca anormal. También se toman datos sobre los hábitos de salud del paciente, así como los antecedentes de enfermedades y los tratamientos anteriores.
Recuento sanguíneo completo (RSC): procedimiento para el que se toma una muestra de sangre a fin de verificar los siguientes elementos:
La parte de la muestra compuesta por glóbulos rojos.
Estudios bioquímicos de la sangre: pruebas por las que se examina una muestra de sangre para medir la cantidad de ciertas sustancias que los órganos y tejidos del cuerpo liberan en la sangre. Una cantidad anormal (mayor o menor que la normal) de una sustancia suele ser un signo de enfermedad. Esta prueba se realiza para verificar qué tan bien funcionan el hígado y los riñones.
Prueba del funcionamiento renal: procedimiento para el que se analizan muestras de sangre u orina a fin de medir las cantidades de ciertas sustancias que los riñones liberan en estas. Una cantidad mayor o menor que la normal de una sustancia tal vez sea un signo de que los riñones no funcionan del modo debido.
Análisis de orina: prueba para analizar el color de la orina y su contenido, como azúcar, proteína, sangre y bacterias.
Ecografía: procedimiento para el que se hacen rebotar ondas de sonido de alta energía (ultrasónicas) en los tejidos u órganos internos a fin de producir ecos. Estos ecos forman una imagen de los tejidos del cuerpo que se llama ecograma. Se realiza una ecografía del abdomen a fin de diagnosticar un tumor de riñón.AMPLIAREcografía del abdomen. Se pasa un transductor conectado a una computadora sobre la piel del abdomen. El transductor ecográfico hace rebotar ondas de sonido en los órganos y tejidos internos para crear ecos que componen un ecograma (imagen computarizada).
Tomografía computarizada (TC): procedimiento para el que se toma una serie de imágenes detalladas de áreas del interior del cuerpo, como el tórax, el abdomen y la pelvis, desde ángulos diferentes. Las imágenes se crean con una computadora conectada a una máquina de rayos X. Se inyecta un tinte en una vena o se ingiere a fin de que los órganos o tejidos se destaquen de forma más clara. Este procedimiento también se llama tomografía computadorizada, tomografía axial computarizada (TAC) o exploración por TAC.AMPLIARTomografía computarizada (TC) del abdomen. El niño se acuesta en una camilla que se desliza al escáner de TC, que toma imágenes radiográficas del interior del cuerpo.
Imágenes por resonancia magnética (IRM) con gadolinio: procedimiento para el que usa un imán, ondas de radio y una computadora a fin de crear una serie de imágenes detalladas de áreas del interior del cuerpo, como el abdomen. Se inyecta en una vena una sustancia que se llama gadolinio. El gadolinio se acumula alrededor de las células cancerosas y las hace aparecer más brillantes en la imagen. Este procedimiento también se llama imágenes por resonancia magnética nuclear (IRMN).AMPLIARImágenes por resonancia magnética (IRM) del abdomen. El niño se acuesta en una camilla que se desliza hacia la máquina de IRM, la cual toma radiografías de la parte interior del cuerpo. La almohadilla en el abdomen del niño ayuda a tomar imágenes más claras.
Radiografía: procedimiento para obtener imágenes mediante rayos X. Un rayo X es un tipo de haz de energía que puede atravesar el cuerpo y plasmarse en una película que muestra una imagen de áreas del interior del cuerpo, como el pecho y el abdomen.
Tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada (TEP-TC): procedimiento que combina las imágenes de una tomografía con emisión de positrones (TEP) con las de una tomografía computarizada (TC). La TEP y la TC se realizan a la misma vez y con la misma máquina. Las tomografías combinadas producen imágenes más detalladas de áreas del interior del cuerpo que cuando se realizan por separado. Una TEP es un procedimiento para encontrar células de tumores malignos en el cuerpo. Se inyecta en una vena una cantidad pequeña de glucosa(azúcar) radiactiva. El escáner de la TEP rota alrededor del cuerpo y crea una imagen de los lugares del cuerpo que usan la glucosa. Las células de tumores malignos se ven más brillantes en la imagen porque son más activas y absorben más glucosa que las células normales.
Biopsia: extracción de células o tejidos para que un patólogo las observe al microscopio y determine si hay signos de cáncer. La decisión de realizar una biopsia se basa en los siguientes aspectos:
Es posible realizar una biopsia antes de administrar el tratamiento, después de la quimioterapia para reducir el tamaño del tumor o después de la cirugía para extraerlo.
Hay ciertos factores que afectan el pronóstico (probabilidad de recuperación) y las opciones de tratamiento.
El pronóstico (probabilidad de recuperación) y las opciones de tratamiento del tumor de Wilms dependen de los siguientes factores:
Qué tan diferente es el aspecto de las células tumorales de las células de riñón normales cuando se observan al microscopio.
El estadio del cáncer.
El tipo de tumor.
La edad del niño.
Si el tumor se puede extraer por completo con cirugía.
Si hay ciertos cambios en los cromosomas o los genes.
Si el cáncer recién se diagnosticó o recidivó (volvió).
El pronóstico del cáncer de células renales depende de los siguientes factores:
El estadio del cáncer.
Si el cáncer se diseminó a los ganglios linfáticos.
El pronóstico del tumor rabdoide de riñón depende de los siguientes factores:
La edad del niño cuando recibió el diagnóstico de cáncer.
El estadio del cáncer.
Si el cáncer se diseminó al encéfalo o la médula espinal.
El pronóstico del sarcoma de células claras de riñón depende de los siguientes factores:
La edad del niño cuando recibió el diagnóstico de cáncer.
El estadio del cáncer.
Estadios del tumor de Wilms
PUNTOS IMPORTANTES
Los tumores de Wilms se estadifican durante la cirugía y mediante pruebas con imágenes.
El cáncer se disemina en el cuerpo de tres maneras.
Es posible que el cáncer se disemine desde donde comenzó a otras partes del cuerpo.
Además de los estadios, los tumores de Wilms se describen según sus características histológicas.
Se usan los siguientes estadios, tanto para los tumores de Wilms con características histológicas favorables como para los anaplásicos.
Estadio I
Estadio II
Estadio III
Estadio IV
Estadio V
El tratamiento de otros tumores renales infantiles depende del tipo de tumor.
Los tumores de Wilms se estadifican durante la cirugía y mediante pruebas con imágenes.
El proceso que se utiliza para determinar si el cáncer se diseminó fuera del riñón a otras partes del cuerpo se llama estadificación. La información que se obtiene durante el proceso de estadificación determina el estadio de la enfermedad que es importante conocer para planificar el tratamiento. El médico usará los resultados de las pruebas de diagnóstico y estadificación como ayuda para determinar el estadio de la enfermedad.
A fin de determinar si el cáncer se diseminó a otras partes del cuerpo, se realizan las siguientes pruebas:
Prueba del funcionamiento hepático: procedimiento en el que se analiza una muestra de sangre para medir las cantidades de ciertas sustancias que el hígado libera en la sangre. Una cantidad mayor que lo normal de una sustancia puede ser un signo de que el hígado no está funcionando correctamente.
Radiografía del tórax y los huesos: procedimiento para obtener imágenes mediante rayos X. Un rayo X es un tipo de haz de energía que puede atravesar el cuerpo y plasmarse en una película que muestra una imagen de áreas del interior del cuerpo.
Tomografía computarizada (TC): procedimiento para el que se toma una serie de imágenes detalladas de áreas del interior del cuerpo, como el abdomen y la pelvis, desde ángulos diferentes. Las imágenes se crean con una computadora conectada a una máquina de rayos X. Se inyecta un tinte en una vena o se ingiere a fin de que los órganos o los tejidos se destaquen de forma más clara. Este procedimiento también se llama tomografía computadorizada, tomografía axial computarizada (TAC) o exploración por TAC.
Tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada (TEP-TC): procedimiento que combina las imágenes de una tomografía con emisión de positrones (TEP) con las de una tomografía computarizada (TC). La TEP y la TC se realizan a la misma vez y con la misma máquina. Las tomografías combinadas producen imágenes más detalladas de áreas del interior del cuerpo que cuando se realizan por separado. Una TEP es un procedimiento para encontrar células de tumoresmalignos en el cuerpo. Se inyecta en una vena una pequeña cantidad de glucosa(azúcar) radiactiva. El escáner de la TEP rota alrededor del cuerpo y crea una imagen de los lugares del cuerpo que usan la glucosa. Las células de tumores malignos se ven más brillantes en la imagen porque son más activas y absorben más glucosa que las células normales.
Imágenes por resonancia magnética (IRM): procedimiento en el que usa un imán, ondas de radio y una computadora a fin de crear una serie de imágenes detalladas de áreas del interior del cuerpo, como el abdomen, la pelvis y el cerebro. Este procedimiento también se llama imágenes por resonancia magnética nuclear (IRMN).
Gammagrafía ósea: procedimiento para verificar si hay células en los huesos que se multiplican rápido, como las células cancerosas. Se inyecta una cantidad muy pequeña de material radiactivo en una vena y este recorre el torrente sanguíneo. El material radiactivo se acumula en los huesos con cáncer y se detecta con un escáner.AMPLIARGammagrafía ósea. Se inyecta una cantidad pequeña de material radiactivo en una vena del niño y este recorre la sangre. El material radiactivo se acumula en los huesos. Mientras el niño está acostado sobre una camilla que se desliza debajo del escáner, se detecta el material radiactivo y se crean imágenes en la pantalla de una computadora.
Ecografía: procedimiento para el que se hacen rebotar ondas de sonido de alta energía (ultrasónicas) en los tejidos u órganos internos a fin de producir ecos. Los ecos forman una imagen de los tejidos del cuerpo que se llama ecograma. Se realiza un ecograma de la vasculatura principal del corazón para estadificar el tumor de Wilms.
Cistoscopia: procedimiento para observar el interior de la vejiga y la uretra a fin de detectar áreas anormales. Se introduce un cistoscopio a través de la uretra hasta la vejiga. Un cistoscopio es un instrumento delgado en forma de tubo, con una luz y una lente para observar. A veces tiene una herramienta para extraer muestras de tejido que se estudian al microscopio para detectar signos de cáncer.
El cáncer se disemina en el cuerpo de tres maneras.
Tejido. El cáncer se disemina desde donde comenzó y se extiende hacia las áreas cercanas.
Sistema linfático. El cáncer se disemina desde donde comenzó y entra en el sistema linfático. El cáncer se desplaza a través de los vasos linfáticos a otras partes del cuerpo.
Sangre. El cáncer se disemina desde donde comenzó y entra en la sangre. El cáncer se desplaza a través de los vasos sanguíneos a otras partes del cuerpo.
Es posible que el cáncer se disemine desde donde comenzó a otras partes del cuerpo.
Cuando el cáncer se disemina a otra parte del cuerpo, se llama metástasis. Las célulascancerosas se desprenden de donde se originaron (el tumor primario) y se desplazan a través del sistema linfático o la sangre.
Sistema linfático. El cáncer penetra el sistema linfático, se desplaza a través de los vasos linfáticos, y forma un tumor (tumor metastásico) en otra parte del cuerpo.
Sangre. El cáncer penetra la sangre, se desplaza a través de los vasos sanguíneos, y forma un tumor (tumor metastásico) en otra parte del cuerpo.
El tumor metastásico es el mismo tipo de cáncer que el tumor primario. Por ejemplo, si el tumor de Wilms se disemina a los pulmones, las células cancerosas en estos son, en realidad, células de tumor de Wilms. La enfermedad es tumor de Wilms metastásico, no cáncer de pulmón.
metastasis: how cancer spreads-Spanish
Muchas muertes por cáncer se producen cuando el cáncer viaja desde el tumor original y se disemina a otros tejidos y órganos. Esto se llama cáncer metastásico. En este video se muestra cómo las células cancerosas viajan desde el lugar en el cuerpo donde se formaron hasta otras partes del cuerpo.
Además de los estadios, los tumores de Wilms se describen según sus características histológicas.
Las características histológicas (apariencia de las células al microscopio) del tumor afectan el pronóstico y el tratamiento del tumor de Wilms. Las características histológicas pueden ser favorables o anaplásicas (desfavorables). Los tumores con características histológicas favorables tienen un mejor pronóstico y responden mejor a la quimioterapia que los tumores anaplásicos. Las células tumorales anaplásicas se multiplican rápido y, al microscopio, no se parecen al tipo de células de las cuales provienen. Los tumores anaplásicos son más difíciles de tratar con quimioterapia que otros tumores de Wilms en el mismo estadio.
Se usan los siguientes estadios, tanto para los tumores de Wilms con características histológicas favorables como para los anaplásicos.
Estadio I
En el estadio I, el tumor se extrajo por completo mediante cirugía y se presentan todas las situaciones siguientes:
No se realizó una biopsia antes de que extrajera el tumor.
No se encontraron células cancerosas en los bordes del área de la que se extrajo el tumor.
Estadio II
En el estadio II, el tumor se extrajo por completo mediante cirugía y no se encontraron célulascancerosas en los bordes del área de la que se extrajo el tumor. El cáncer no se ha diseminado a los ganglios linfáticos. Antes de extraer el tumor, se presentó una de las siguientes situaciones:
El cáncer se diseminó al seno renal (parte del riñón en donde se une con el uréter).
El cáncer se diseminó a los vasos sanguíneos por fuera del área del riñón en donde se elabora la orina, como el seno renal.
El cáncer se diseminó a los ganglios linfáticos del abdomen o la pelvis (parte del cuerpo entre las caderas).
El cáncer se diseminó al peritoneo (capa de tejido que reviste la cavidadabdominal y que cubre la mayoría de los órganos en el abdomen) o a su superficie.
Se realizó una biopsia del tumor antes de que se extrajera.
El tumor se abrió antes de la cirugía para extraerlo o durante esta.
El tumor se extrajo en varias partes.
Se encontraron células cancerosas en los bordes del área de la que se extrajo el tumor.
No se pudo extraer todo el tumor porque esto podía dañar órganos o tejidos importantes del cuerpo.
Hay diferentes tipos de tratamiento para los pacientes con tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles.
Un equipo de proveedores de atención médica especializado en tratar el cáncer infantil debe planificar el tratamiento de los niños con tumor de Wilms u otros tumores renales infantiles.
A veces el tratamiento para el tumor de Wilms u otros tumores renales infantiles causa efectos secundarios.
Se usan cinco tipos de tratamiento estándar:
Cirugía
Radioterapia
Quimioterapia
Inmunoterapia
Quimioterapia de dosis altas con rescate de células madre
Hay nuevos tipos de tratamiento que se prueban en ensayos clínicos.
Terapia dirigida
Los pacientes podrían considerar la participación en un ensayo clínico.
Los pacientes pueden ingresar en los ensayos clínicos antes, durante o después de comenzar su tratamiento para el cáncer.
A veces se necesitan pruebas de seguimiento.
Hay diferentes tipos de tratamiento para los pacientes con tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles.
Hay diferentes tipos de tratamiento disponibles para los niños con tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles. Algunos tratamientos son estándar (el tratamiento que se usa en la actualidad) y otros se encuentran en evaluación en ensayos clínicos. Un ensayo clínico de tratamiento es un estudio de investigación que procura mejorar los tratamientos actuales u obtener información sobre nuevos tratamientos para los pacientes de cáncer. Cuando los ensayos clínicos muestran que un nuevo tratamiento es mejor que el tratamiento estándar, el nuevo tratamiento se puede volver el tratamiento estándar.
Dado que el cáncer es poco frecuente en los niños, se debe considerar su participación en un ensayo clínico. Algunos ensayos clínicos están disponibles solo para pacientes que no han comenzado un tratamiento.
Un equipo de proveedores de atención médica especializado en tratar el cáncer infantil debe planificar el tratamiento de los niños con tumor de Wilms u otros tumores renales infantiles.
Un oncólogo pediatra, un médico especialista en tratar a los niños con cáncer, supervisará el tratamiento de su niño. El oncólogo pediatra trabaja junto con otros proveedores de atención de la saludpediátrica especializados en el tratamiento de los niños con tumor de Wilms u otros tumores renales infantiles y en ciertos campos de la medicina, entre ellos los siguientes:
A veces el tratamiento para el tumor de Wilms u otros tumores renales infantiles causa efectos secundarios.
Para obtener más información sobre los efectos secundarios que comienzan durante el tratamiento para el cáncer, consulte nuestra página sobre Efectos secundarios.
Los efectos secundarios del tratamiento del cáncer que empiezan después del mismo y continúan durante meses o años se llaman efectos tardíos. Los efectos tardíos del tratamiento del cáncer pueden incluir los siguientes:
Problemas físicos, como problemas del corazón, problemas renales o problemas durante el embarazo.
Cambios de ánimo, sentimientos, pensamientos, aprendizaje o memoria.
Algunos efectos secundarios se pueden tratar o controlar. Es importante hablar con los médicos sobre los efectos que puede tener el tratamiento del cáncer en su niño. (Para obtener más información, consulte el sumario del PDQEfectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).
Se llevan a cabo ensayos clínicos a fin de determinar si se pueden usar dosis más bajas de quimioterapia y radiación para disminuir los efectos tardíos del tratamiento sin afectar su eficacia.
Se usan cinco tipos de tratamiento estándar:
Cirugía
Para tratar los tumores renales, se usan dos tipos de cirugía:
Nefrectomía: el tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles se suelen tratar con nefrectomía (cirugía para extraer todo el riñón). También es posible extraer los ganglios linfáticos cercanos y estudiarlos para determinar si tienen signos de cáncer. Algunas veces, se puede practicar un trasplante de riñón (cirugía para extraer un riñón y remplazarlo con otro de un donante) cuando hay cáncer en los dos riñones y estos no funcionan bien.
Nefrectomía parcial: si se encuentra cáncer en ambos riñones o es probable que se disemine a ambos riñones, es posible que la cirugía sea una nefrectomía parcial (extracción del cáncer en el riñón y una pequeña cantidad de tejido anormal a su alrededor). La nefrectomía parcial se realiza para conservar la mayor parte posible del riñón que funciona. Una nefrectomía parcial también se llama cirugía para preservar el riñón.
Una vez que el médico extrae todo el cáncer visible al momento de la cirugía, es posible que algunos pacientes reciban quimioterapia o radioterapia después de la cirugía para eliminar cualquier célula cancerosa que quede. El tratamiento que se administra después de la cirugía para disminuir el riesgo de que el cáncer vuelva se llama terapia adyuvante. En algunas ocasiones, se realiza una cirugía de revisión para ver si queda cáncer después de la quimioterapia o la radioterapia.
Radioterapia
La radioterapia es un tratamiento del cáncer para el que se usan rayos X de alta energía u otros tipos de radiación para eliminar las células cancerosas o prevenir que crezcan. Hay dos tipos de radioterapia:
Radioterapia externa: tipo de radioterapia para la que se usa una máquina que envía la radiación hacia el cáncer desde el exterior del cuerpo.
Radioterapia interna: tipo de radioterapia para la que se usa una sustancia radiactivasellada en agujas, semillas, alambres o catéteres que se coloca directamente en el cáncer o cerca de este.
La forma en que se administra la radioterapia depende del tipo y el estadio del cáncer que se esté tratando, y de si se realiza una biopsia antes de la cirugía para extraer el tumor. La radioterapia externa se usa para tratar el tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles.
Quimioterapia
La quimioterapia es un tratamiento del cáncer en el que se usan medicamentos para interrumpir la formación de células cancerosas, ya sea mediante su destrucción o al impedir su multiplicación. Cuando la quimioterapia se administra por boca o se inyecta en una vena o un músculo, los medicamentos ingresan en el torrente sanguíneo y pueden llegar a las células cancerosas de todo el cuerpo (quimioterapia sistémica). Cuando se administra quimioterapia directamente en el líquido cefalorraquídeo, un órgano o una cavidad corporal, como el abdomen, los medicamentos afectan sobre todo las células cancerosas de esas áreas (quimioterapia regional). La quimioterapia combinada es un tratamiento en el que se usan dos o más medicamentos contra el cáncer.
La manera en que se administra la quimioterapia depende del tipo y el estadio del cáncer que se esté tratando. La radioterapia sistémica se usa para tratar el tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles.
Algunas veces, el tumor no se puede extraer con cirugía por alguna de las siguientes razones:
El tumor está muy cerca de órganos o vasos sanguíneos importantes.
El paciente tiene dificultad para respirar porque el cáncer se diseminó a los pulmones.
En estos casos, se realiza primero una biopsia. Luego, se administra quimioterapia para reducir el tamaño del tumor antes de la cirugía a fin de conservar la mayor cantidad de tejido posible y disminuir los problemas que puedan aparecer después de la cirugía. Esto se llama quimioterapia neoadyuvante. Después de la cirugía, se administra radioterapia.
La inmunoterapia es un tratamiento en el que se usa el sistema inmunitario del paciente para combatir el cáncer. Se usan sustancias elaboradas por el cuerpo o producidas en un laboratorio para impulsar, dirigir o restaurar las defensas naturales del cuerpo contra el cáncer. Este tipo de tratamiento del cáncer también se llama bioterapia o terapia biológica.
El interferón y la interleucina-2 (IL-2) son tipos de sustancias de inmunoterapia que se usan para tratar el cáncer de células renales en los niños. El interferón afecta la multiplicación de las células cancerosas y puede desacelerar el crecimiento del tumor. La IL-2 estimula el crecimiento y la actividad de muchas células inmunitarias, en particular, los linfocitos (tipo de glóbulos blancos). Los linfocitos pueden atacar y eliminar las células cancerosas.
Quimioterapia de dosis altas con rescate de células madre
Las dosis altas de quimioterapia se administran para destruir células cancerosas. Durante el tratamiento del cáncer, también se destruyen las células sanas, incluso las células formadoras de sangre. El rescate de células madre es un tratamiento para reemplazar estas células formadoras de sangre. Las células madre (células sanguíneas inmaduras) se extraen de la sangre o la médula ósea del paciente o de un donante, se congelan y almacenan. Después de que el paciente termina la quimioterapia, las células madre almacenadas se descongelan y se devuelven al paciente mediante una infusión. Estas células madre reinfundidas crecen hasta convertirse en células sanguíneas del cuerpo y restauran las células destruidas.
La quimioterapia de dosis altas con rescate de células madre a veces se usa para tratar el tumor de Wilms recidivante.
Hay nuevos tipos de tratamiento que se prueban en ensayos clínicos.
Para obtener información sobre estudios o ensayos clínicos en curso, consulte el portal de Internet del NCI.
Terapia dirigida
La terapia dirigida es un tipo de tratamiento para el que se utilizan medicamentos u otras sustancias a fin de identificar y atacar células cancerosas específicas sin dañar las células normales. Es posible usar las siguientes terapias dirigidas para tratar los tumores renales infantiles:
Terapia con anticuerpos monoclonales: esta terapia dirigida para la que se usan anticuerpos producidos en el laboratorio a partir de un solo tipo de célula del sistema inmunitario. Estos anticuerpos identifican sustancias en las células cancerosas o sustancias normales que ayudan a las células cancerosas a crecer. Los anticuerpos se adhieren a estas sustancias y destruyen las células cancerosas, bloquean su crecimiento o impiden que se diseminen. Los anticuerpos monoclonales se administran por infusión. Se emplean solos o para llevar medicamentos, toxinas o material radiactivo directamente a las células cancerosas. El nivolumab es un anticuerpo monoclonal que se estudia para tratar el carcinoma de células renales que no se puede extirpar por cirugía o que se diseminó a otras partes del cuerpo.
La terapia dirigida está en estudio para el tratamiento de los tumores renales infantiles que recidivaron (volvieron).
Los pacientes podrían considerar la participación en un ensayo clínico.
Para algunos pacientes, la mejor elección de tratamiento podría ser un ensayo clínico. Los ensayos clínicos son parte del proceso de investigación del cáncer. Los ensayos clínicos se llevan a cabo para saber si los tratamientos nuevos para el cáncer son inocuos (seguros) y eficaces, o mejores que el tratamiento estándar.
Muchos de los tratamientos estándar actuales se basan en ensayos clínicos anteriores. Los pacientes que participan en un ensayo clínico reciben el tratamiento estándar o son de los primeros en recibir el tratamiento nuevo.
Los pacientes que participan en los ensayos clínicos también ayudan a mejorar la forma en que se tratará el cáncer en el futuro. Aunque los ensayos clínicos no siempre llevan a tratamientos eficaces, a menudo responden a preguntas importantes y ayudan a avanzar en la investigación.
Los pacientes pueden ingresar en los ensayos clínicos antes, durante o después de comenzar su tratamiento para el cáncer.
En algunos ensayos clínicos solo se aceptan a pacientes que aún no recibieron tratamiento. En otros ensayos se prueban terapias en pacientes de cáncer que no mejoraron. También hay ensayos clínicos en los que se prueban formas nuevas de impedir que el cáncer recidive (vuelva) o de disminuir los efectos secundarios del tratamiento del cáncer.
Los ensayos clínicos se realizan en muchas partes del país. La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en la página de Internet clinical trials search. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consulte el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A veces se necesitan pruebas de seguimiento.
Es posible que se repitan algunas de las pruebas para diagnosticar el cáncer o para determinar el estadio del cáncer. Otras pruebas se repiten para asegurar que el tratamiento es eficaz. Las decisiones acerca de seguir, cambiar o suspender el tratamiento se pueden basar en los resultados de estas pruebas.
Algunas de las pruebas se repiten cada tanto después de terminar el tratamiento. Los resultados de estas pruebas muestran si la afección cambió o si el cáncer recidivó (volvió). Estas pruebas se llaman también exámenes médicos de seguimiento.
El tratamiento del tumor de Wilms anaplásico en estadio I incluye lo siguiente:
Nefrectomía con extracción de ganglios linfáticos, seguida de quimioterapia combinada y radioterapia al área del flanco (cualquier lado del cuerpo entre las costillas y el hueso ilíaco).
Realice una búsqueda en inglés de ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que aceptan pacientes en este momento. Busque por tipo de cáncer, edad del paciente y lugar del ensayo. Consulte también información general sobre los ensayos clínicos.
El tratamiento del tumor de Wilms anaplásico en estadio II incluye lo siguiente:
Nefrectomía con extracción de los ganglios linfáticos, seguida de radioterapia dirigida al abdomen y quimioterapia combinada.
Realice una búsqueda en inglés de ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que aceptan pacientes en este momento. Busque por tipo de cáncer, edad del paciente y lugar del ensayo. Consulte también información general sobre los ensayos clínicos.
El tratamiento del tumor de Wilms anaplásico en estadio III incluye lo siguiente:
Nefrectomía con extracción de ganglios linfáticos, seguida de radioterapia dirigida al abdomen y quimioterapia combinada.
Quimioterapia combinada seguida de nefrectomía con extracción de ganglios linfáticos, seguida de radioterapia dirigida al abdomen.
Realice una búsqueda en inglés de ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que aceptan pacientes en este momento. Busque por tipo de cáncer, edad del paciente y lugar del ensayo. Consulte también información general sobre los ensayos clínicos.
El tratamiento del tumor de Wilms anaplásico en estadio IV incluye lo siguiente:
Nefrectomía con extracción de ganglios linfáticos, seguida de radioterapia dirigida al abdomen y quimioterapia combinada. Si el cáncer se diseminó a otras partes del cuerpo, los pacientes también recibirán radioterapia dirigida a esas áreas.
Quimioterapia combinada administrada antes de la nefrectomía con extracción de ganglios linfáticos, seguida de radioterapia dirigida al abdomen. Si el cáncer se diseminó a otras partes del cuerpo, los pacientes también recibirán radioterapia dirigida a estas áreas.
Realice una búsqueda en inglés de ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que aceptan pacientes en este momento. Busque por tipo de cáncer, edad del paciente y lugar del ensayo. Consulte también información general sobre los ensayos clínicos.
Tumor de Wilms en estadio V y pacientes con riesgo alto de presentar tumor de Wilms bilateral
El tratamiento del tumor de Wilms en estadio V puede ser diferente para cada paciente e incluir lo siguiente:
Después de la biopsia de los riñones, se administra quimioterapia combinada para reducir el tamaño del tumor. Se realiza una segunda cirugía para extraer la mayor cantidad de cáncer posible, la cual puede estar seguida de más quimioterapia o radioterapia si queda cáncer después de la cirugía.
Si es necesario realizar un trasplante de riñón debido a problemas renales, este se aplaza hasta después de 1 a 2 años de terminar el tratamiento y no haya signos de cáncer.
Realice una búsqueda en inglés de ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que aceptan pacientes en este momento. Busque por tipo de cáncer, edad del paciente y lugar del ensayo. Consulte también información general sobre los ensayos clínicos.
Opciones de tratamiento de otros tumores renales infantiles
Participación en un ensayo clínico de terapia dirigida con un inhibidor de la tirosina cinasa o una terapia con anticuerpo monoclonal para el cáncer que tiene cierto cambio en un gen y que no se puede extirpar por cirugía o que se diseminó a otras partes del cuerpo.
Realice una búsqueda en inglés de ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que aceptan pacientes en este momento. Busque por tipo de cáncer, edad del paciente y lugar del ensayo. Consulte también información general sobre los ensayos clínicos.
Realice una búsqueda en inglés de ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que aceptan pacientes en este momento. Busque por tipo de cáncer, edad del paciente y lugar del ensayo. Consulte también información general sobre los ensayos clínicos.
Participación en un ensayo clínico de un tratamiento nuevo.
Realice una búsqueda en inglés de ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que aceptan pacientes en este momento. Busque por tipo de cáncer, edad del paciente y lugar del ensayo. Consulte también información general sobre los ensayos clínicos.
Nefroma mesoblástico congénito
El tratamiento del nefroma mesoblástico congénito en estadios I, II y determinados pacientes con enfermedad en estadio III incluye el procedimiento siguiente:
Realice una búsqueda en inglés de ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que aceptan pacientes en este momento. Busque por tipo de cáncer, edad del paciente y lugar del ensayo. Consulte también información general sobre los ensayos clínicos.
También se suele tratar de la misma forma que el sarcoma de Ewing. Para obtener más información, consulte el sumario del PDQTratamiento del sarcoma de Ewing.
Realice una búsqueda en inglés de ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que aceptan pacientes en este momento. Busque por tipo de cáncer, edad del paciente y lugar del ensayo. Consulte también información general sobre los ensayos clínicos.
Participación en un ensayo clínico en el que se examine una muestra del tumor del paciente para verificar si tiene determinados cambios en los genes. El tipo de terapia dirigida que se administrará al paciente depende del tipo de cambio en el gen.
Participación en un ensayo clínico en el que se examine una muestra del tumor del paciente para verificar si hay ciertos cambios en los genes. El tipo de terapia dirigida que se administrará al paciente depende del tipo de cambio en el gen.
Quimioterapia combinada, cirugía para extirpar el tumor (si es posible) o radioterapia.
Participación en un ensayo clínico en el que se examine una muestra del tumor del paciente para verificar si tiene determinados cambios en los genes. El tipo de terapia dirigida que se administrará al paciente depende del tipo de cambio en el gen.
Participación en un ensayo clínico en el que se examine una muestra del tumor del paciente para verificar si tiene determinados cambios en los genes. El tipo de terapia dirigida que se administrará al paciente depende del tipo de cambio en el gen.
Participación en un ensayo clínico de terapia dirigida (LOXO-101 o entrectinib).
El tratamiento de otros tumores de riñón recidivantes infantiles se suele administrar en un ensayo clínico.
Realice una búsqueda en inglés de ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que aceptan pacientes en este momento. Busque por tipo de cáncer, edad del paciente y lugar del ensayo. Consulte también información general sobre los ensayos clínicos.
Información adicional sobre el tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles
Para obtener más información del Instituto Nacional del Cáncer sobre el tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles, consulte la siguiente información:
El Physician Data Query (PDQ) es la base de datos integral del Instituto Nacional del Cáncer (NCI). La base de datos del PDQ contiene sumarios de la última información publicada sobre prevención, detección, genética, tratamiento, cuidados médicos de apoyo, y medicina complementaria y alternativa relacionada con el cáncer. La mayoría de los sumarios se redactan en dos versiones. En las versiones para profesionales de la salud se ofrece información detallada en lenguaje técnico. Las versiones para pacientes se presentan en un lenguaje fácil de comprender, que no es técnico. Ambas versiones contienen información sobre el cáncer que es exacta y actualizada. También es posible consultar estos sumarios en inglés.
El PDQ es uno de los servicios del NCI. El NCI pertenece a los Institutos Nacionales de la Salud (NIH). Los NIH son el centro de investigación biomédica del gobierno federal. Los sumarios del PDQ se basan en un análisis independiente de las publicaciones médicas. No constituyen declaraciones de la política del NCI ni de los NIH.
Propósito de este sumario
Este sumario del PDQ sobre el cáncer contiene información actualizada sobre el tratamiento del tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles. El propósito es informar y ayudar a los pacientes, las familias y las personas encargadas de cuidar a los pacientes. No provee pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención de la salud.
Revisores y actualizaciones
Los Consejos editoriales redactan los sumarios de información sobre el cáncer del PDQ y los actualizan. Estos Consejos están integrados por expertos en el tratamiento del cáncer y otras especialidades relacionadas con esta enfermedad. Los sumarios se revisan con regularidad y se modifican si surge información nueva. La fecha de actualización al pie de cada sumario indica cuándo se hizo el cambio más reciente.
Un ensayo clínico es un estudio para responder a una pregunta científica; por ejemplo, si un tratamiento es mejor que otro. Los ensayos se basan en estudios anteriores y lo que se aprendió en el laboratorio. Cada ensayo responde a ciertas preguntas científicas dirigidas a encontrar formas nuevas y mejores de ayudar a los pacientes de cáncer. Durante los ensayos clínicos de tratamiento, se recopila información sobre los efectos de un tratamiento nuevo y su eficacia. Si un ensayo clínico indica que un tratamiento nuevo es mejor que el tratamiento estándar, el tratamiento nuevo se puede convertir en "estándar". Los pacientes podrían considerar la participación en un ensayo clínico. Algunos ensayos clínicos solo aceptan a pacientes que aún no comenzaron un tratamiento.
PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podrá identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el sumario del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, en breve, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del sumario]”.
Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:
PDQ® sobre el tratamiento pediátrico. PDQ Tratamiento del tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/rinon/paciente/tratamiento-wilms-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
Las imágenes en este sumario se reproducen con el permiso del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los sumarios del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este sumario o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 3000 imágenes científicas.
Cláusula sobre el descargo de responsabilidad
La información en estos sumarios no debe fundamentar ninguna decisión sobre reintegros de seguros. Para obtener más información sobre cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov/espanol.
Para obtener más información
En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en ¿En qué podemos ayudarle?. También puede enviar un mensaje de correo electrónico mediante el formulario de comunicación.
ver historia personal en: www.cerasale.com.ar [dado de baja por la Cancillería Argentina por temas políticos, propio de la censura que rige en nuestro medio]//
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www.maimonides.edu //
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weblog.maimonides.edu/farmacia/archives/0216_Admin_FarmEcon.pdf - //
www.documentalistas.org.ar //
www.cpcesfe2.org.ar //
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www.estenssorome.com.ar //
www.cuautitlan.unam.mx/descargas/licenciaturas/bqd/plandestudio_bqd_ //
www.latamjpharm.org/trabajos/25/2/LAJOP_25_2_6_1_M4M6Z9746D.pdf //
www.nogracias.eu/v_juventud/informacion/informacionver.asp?cod= //
www.colfarse.com.ar //
www.proz.com/kudoz/english_to_spanish/art_literary/523942-key_factors.html - 65k - // www.llave.connmed.com.ar/portalnoticias_vernoticia.php?codigonoticia=17715 // www.frusculleda.com.ar/homepage/espanol/activities_teaching.htm // http://www.on24.com.ar/nota.aspx?idNot=36331 ||
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