Estudio sugiere revisar los criterios para exámenes de detección de cáncer de pulmón para afroamericanos
, por por Equipo del NCI
Las recomendaciones clínicas respecto a quién debería someterse a exámenes de detección de cáncer de pulmón se basan en gran medida en cuánto tiempo ha fumado una persona y en el número de cigarrillos fumados. Sin embargo, los resultados de un nuevo estudio indican que posiblemente será necesario revisar las recomendaciones actuales en el caso de los fumadores afroamericanos.
En el estudio, solo aproximadamente un tercio de los fumadores afroamericanos diagnosticados con cáncer de pulmón durante un período de 12 años hubiera cumplido los criterios para el examen de detección anual de cáncer de pulmón con tomografía computarizada (TC) de baja dosis de radiación establecidos por la Brigada de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF). En cambio, más de la mitad de los fumadores de raza blanca diagnosticados con cáncer de pulmón cumplieron los criterios.
Los resultados se publicaron el 27 de junio en JAMA Oncology.
En general, “hay indicios de que los afroamericanos tienen un riesgo inicial más alto de [presentar] cáncer de pulmón en comparación con las personas de raza blanca”, dijo la doctora Melinda Aldrich del Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt, quien dirigió el nuevo estudio.
Sin embargo, estas diferencias en el riesgo y las conductas de fumar relacionadas con la raza no se toman en cuenta en las recomendaciones actuales para los exámenes de detección de cáncer de pulmón, dijo la doctora Aldrich. Según estas recomendaciones, el examen de detección es adecuado para personas de entre 55 y 80 años de edad con antecedentes de un índice de consumo de cigarrillos de 30 cajetillas-año, que todavía fuman o que dejaron de fumar en los últimos 15 años.
Los investigadores estimaron que, en el caso de los fumadores afroamericanos, la reducción del número de cajetillas-año en las recomendaciones de la USPSTF a 20 podría acercar el porcentaje recomendado para el examen de detección anual al de los fumadores de raza blanca. Si el criterio de la edad también se redujera a 50 años, los porcentajes se acercarían aún más.
El estudio no se diseñó para medir si un aumento en el número de fumadores afroamericanos recomendados para examen de detección reduciría el número de muertes causadas por el cáncer de pulmón. Tampoco podría medir cómo el cambio de los criterios podría cambiar el equilibrio entre los beneficios y los daños del examen de detección en afroamericanos, advirtió la doctora Jennifer Croswell del Programa de Investigación sobre la Administración de Atención Médica del NCI, quien no participó en el estudio.
Sin embargo, ella añadió que, “este estudio plantea una pregunta importante sobre el examen de detección de cáncer de pulmón que amerita investigarse más a fondo: ¿Se está aplicando dicho examen en los Estados Unidos de la manera que mejor asegure un uso óptimo y equitativo?”.
Después del Estudio Nacional de Exámenes de Pulmón
En el 2011, los resultados del Estudio Nacional de Exámenes de Pulmón (National Lung Screening Trial, NLST) patrocinado por el NCI mostraron que, entre los fumadores empedernidos actuales y pasados, un examen de detección anual con exploraciones con TC de baja dosis de radiación redujo el riesgo de muerte a causa de cáncer de pulmón por aproximadamente el 15 al 20 % en comparación con las radiografías de tórax.
En el estudio de NLST se inscribieron personas de 55 a 74 años con antecedentes de un índice de consumo de cigarrillos de al menos 30 cajetillas-año. En las recomendaciones de la USPSTF para el examen de detección de cáncer de pulmón, publicadas en el 2013, la población de interés se parecía mucho a los participantes del estudio de NLST.
Los estudios han demostrado que, en promedio, a los fumadores afroamericanos se les diagnostica a una edad más joven que a los fumadores de raza blanca. También tienen un riesgo mayor de presentar cáncer de pulmón con un índice de consumo de cigarrillos menor que los fumadores de raza blanca y tienen una probabilidad menor de poder dejar de fumar.
El mayor riesgo de cáncer de pulmón se ha atribuido, en parte, a diferencias en las conductas de fumar. Los afroamericanos, por ejemplo, tienden a fumar cada cigarrillo por más tiempo, aumentando así su posible exposición a los componentes tóxicos en el humo del tabaco. Los datos de algunos estudios también han indicado que hay diferencias en cómo los afroamericanos metabolizan estos componentes tóxicos.
Sin embargo, solo el 4 % de los participantes del estudio de NLST eran afroamericanos, a pesar de que este grupo étnico representa aproximadamente el 13 % de la población de los EE. UU.
“En general, tiende a ser muy difícil inscribir a poblaciones de minorías subrepresentadas en estudios de investigación”, explicó la investigadora del estudio, doctora Kim Sandler, una radióloga en el Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt. Y sin una representación suficiente en los estudios clínicos, la doctora Sandler añadió, es difícil evaluar las diferencias en el rendimiento de los exámenes de detección en distintas poblaciones.
Los nuevos resultados provienen del Estudio de cohorte de la comunidad del sur (SCCS) patrocinado por el NCI, que se inició en el 2002 para mejorar el entendimiento de las desigualdades por salud en las poblaciones marginadas en el sur de los Estados Unidos. En este estudio se han inscrito más de 84,000 participantes, casi dos tercios de los cuales son afroamericanos, de más de 70 centros de salud comunitarios en 12 estados del sur.
Los participantes no tenían antecedentes de cáncer, a excepción de cáncer de piel sin melanoma maligno, durante el año anterior a la inscripción. La cohorte del estudio incluye a más de 32,000 fumadores o exfumadores afroamericanos y casi 16,000 de raza blanca. A todos los participantes se les dio seguimiento durante el 2014 para determinar la incidencia del cáncer de pulmón.
Así como ha sucedido en estudios pasados de desigualdades por cáncer de pulmón, en el estudio de SCCS, un porcentaje mayor de afroamericanos eran fumadores actuales en comparación con las personas de raza blanca (63 % frente a 53 %). Sin embargo, los fumadores afroamericanos tenían un índice de consumo de cigarrillos menor al comienzo del estudio en comparación con los fumadores de raza blanca (17.5 frente a 32.0), y fumaban menos cigarrillos por día.
Sin embargo, a pesar de fumar menos cigarrillos en general, los fumadores afroamericanos en el estudio de SCCS tenían un riesgo mayor de presentar cáncer de pulmón que los fumadores de raza blanca. Los fumadores afroamericanos con un diagnóstico de cáncer de pulmón tenían antecedentes de una mediana de índice de consumo de cigarrillos de 25.8 cajetillas-año, en comparación con 48.0 cajetillas-año para los fumadores de raza blanca a quienes se les diagnosticó cáncer de pulmón.
Los fumadores afroamericanos a quienes se les diagnosticó cáncer de pulmón también tendían a ser más jóvenes, con una mediana de edad de 59 años en el diagnóstico, en comparación con 64 años para los fumadores de raza blanca.
Todos estos factores juntos significan que un número mucho menor de fumadores afroamericanos hubieran reunido los criterios de la USPSTF para el examen de detección, escribieron la doctora Aldrich y sus colegas.
Muchos obstáculos para obtener resultados equitativos
Al cambiar los criterios de edad y tabaquismo para los afroamericanos, los exámenes de detección tal vez detecten números equivalentes de casos de cáncer de pulmón en fumadores afroamericanos y de raza blanca, dijo la doctora Aldrich.
Resultados de otros estudios recientes también han indicado la posibilidad de que tal vez será necesario ampliar los criterios para incluir a exfumadores que sean más jóvenes o que tengan una exposición menor al tabaco durante su vida en comparación con los participantes del estudio de NLST.
Sin embargo, el cumplimiento de los criterios para el examen de detección es solo uno de los obstáculos que enfrentan las poblaciones marginadas, como los participantes del estudio de SCCS, explicó la doctora.
“Por ejemplo, la distancia para llegar a centros acreditados para administrar exámenes de detección es mayor en esta región”, dijo. Y las personas sin seguro o que tienen un seguro insuficiente podrían estar preocupadas por los costos, agregó.
De hecho, las preocupaciones financieras son un obstáculo importante para que las personas se sometan a exámenes de detección de cáncer de pulmón, concurrió el doctor Ronald Myers, quien estudia disparidades de salud en la Universidad Thomas Jefferson y que no participó en el estudio de SCCS.
“Los problemas relacionados con el costo afectan los índices de detección porque los pacientes, a menudo, no tienen claro si los exámenes de detección son gratuitos y porque se preocupan por los costos médicos posteriores”, dijo el doctor Myers.
Otra complicación en las clínicas comunitarias es determinar el cumplimiento de los criterios para el examen de detección, explicó el doctor Myers. Calcular el índice de consumo de cigarrillos (cajetillas-año) correctamente para fumadores y exfumadores, dijo, “requiere mucho trabajo y puede ser un proceso confuso”.
Debido a que esta tarea se deja con frecuencia en las manos de médicos de atención primaria sobrecargados de trabajo y una tarea que no está centralizada en el sistema de atención médica, “es posible que no se realice con precisión y, a menudo, no se registra en el expediente médico”, agregó. “Por lo tanto, muchas personas que tienen riesgo de cáncer de pulmón y que cumplen los criterios para el examen de detección no se identifican y no se remiten a dicha evaluación”.
Se necesitan más estudios para entender si la ampliación del número de fumadores afroamericanos recomendados para el examen de detección reduciría las disparidades existentes en las muertes por cáncer de pulmón en comparación con los fumadores de raza blanca, dijo la doctora Croswell.
Y si el grupo recomendado para el examen de detección se va a ampliar de alguna manera, los estudios deben continuar evaluando y encontrando maneras de mitigar cualquier efecto imprevisto, agregó. Por ejemplo, a medida que el examen de detección de cáncer de pulmón se ha trasladado del ambiente controlado de los estudios clínicos a la comunidad, los investigadores han estado estudiando cómo eso puede influir en el riesgo de complicaciones a partir de los procedimientos de seguimiento.
Sin embargo, estudios recientes también han demostrado que el examen de detección podría prevenir aún más muertes por cáncer de pulmón que lo que se observó en el estudio de NLST, agregó la doctora Sandler.
Hay muchos obstáculos que impiden a las personas someterse a exámenes de detección de cáncer de pulmón, “y eso es lamentable, porque es una modalidad eficaz para mejorar la esperanza de vida”, dijo la doctora Aldrich. “Creemos que es hora de comenzar a pensar en cómo podemos hacer que más personas tengan acceso a esos exámenes”.
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