Una guía actualizada para su diagnóstico y tratamiento | 20 DIC 19
Pancreatitis aguda grave
La evidencia sugiere que el tratamiento inicial enfocado hacia objetivos, el apoyo nutricional y la vigilancia de las posibles complicaciones son lo más adecuado.
Autor: Hines OJ, Pandol SJ BMJ 2019;367: l6227
Texto principal
Resumen
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| Introducción |
Se valora más la importancia del tabaquismo solo y combinado con el abuso de alcohol en el aumento del riesgo de pancreatitis en adultos, las concentraciones de triglicéridos en sangre durante la pancreatitis y los riesgos genéticos en niños.
Es necesario transmitir esta información a los pacientes a fin de disminuir el riesgo de recidiva de la pancreatitis aguda.Las actualizaciones de la clasificación de Atlanta definen tres grados de gravedad de la pancreatitis aguda—leve, moderada y grave.
Existen nuevos métodos de mediciones dinámicas de la gravedad que se pueden emplear para tomar decisiones durante el curso de la enfermedad.
Varios estudios aleatorizados controlados (EAC) evaluaron el empleo de antibióticos, lavado peritoneal y fármacos para tratar las complicaciones y limitar la gravedad de la pancreatitis aguda.
Recientemente, estudios de cohortes y EAC proporcionaron evidencia moderada que apoya un enfoque escalonado hasta llegar a las técnicas invasivas, para encarar las complicaciones locales de la pancreatitis aguda grave, entre ellas las acumulaciones de líquido pancreático y la necrosis pancreática.
Estos adelantos proporcionan una plataforma para mejoras a futuro, entre ellas el desarrollo de tratamientos que tengan en cuenta la causa del episodio de pancreatitis, su gravedad y su actividad dinámica.
| Fuentes |
| Epidemiología |
Las proporciones son iguales para mujeres y varones, pero el abuso de alcohol se asocia más frecuentemente con la pancreatitis aguda en los hombres, mientras que los cálculos biliares se asocian más con la pancreatitis aguda en las mujeres.Además de los cálculos biliares, las mujeres son más propensas a sufrir pancreatitis aguda debida a complicaciones de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) o por causa autoimmunitaria y también son más propensas a sufrir pancreatitis aguda idiopática.
El diagnóstico de pancreatitis aguda es menos frecuente en niños que en adultos y la mayor parte de las casos pediátricos se deben a influencias genéticas con mutaciones en enzimas digestivas clave y genes en la familia de mutaciones de la fibrosis quística. Datos recientes muestran que el tabaquismo es un factor de riesgo para la pancreatitis aguda, que se suma al riesgo de pancreatitis inducida por el abuso de alcohol.
El consumo moderado de alcohol raras veces causa pancreatitis y por el contrario puede proteger, siempre y cuando no se asocie con tabaquismo. Otros trabajos recientes muestran asociaciones entre la alimentación y la incidencia de pancreatitis.
Por ejemplo, el aumento del consumo de grasas saturadas y colesterol se asocia positivamente con la incidencia de pancreatitis por cálculos biliares, mientras que el aumento del consumo de fibra se asocia negativamente con todas las formas de pancreatitis.
El aporte de vitamina D se asocia negativamente con pancreatitis por cálculos biliares y el consumo de café protege contra la pancreatitis no causada por cálculos biliares.
Un estudio demográfico retrospectivo con 3.967.859 pacientes mostró que los pacientes que toman estatinas tuvieron una gran reducción en la incidencia de pancreatitis aguda. Aún resta determinar los mecanismos de este efecto favorable.
| Tendencias en las causas de pancreatitis |
La segunda causa más frecuente es el abuso de alcohol. Para causar pancreatitis es necesario consumir una cantidad significativa de alcohol durante un tiempo prolongado (como mínimo cuatro a cinco copas por día durante más de cinco años).
El tabaquismo junto con el consumo de alcohol es frecuente. Estudios recientes indican que el tabaquismo es un factor de riesgo independiente para la pancreatitis (aguda, recidivante y crónica) además del abuso de alcohol.
La pancreatitis debida al aumento de los triglicéridos es la tercera causa de pancreatitis aguda. Una revisión sistemática de estudios retrospectivos de casos y controles y estudios de series de casos con 1979 pacientes estimó que el 15-20% de aquellos con concentraciones de triglicéridos mayores de 1000 mg/dl) sufrieron pancreatitis.
Un estudio retrospectivo con 2.519 pacientes halló que el curso clínico de aquellos con aumento de los triglicéridos fue más grave, con mayor incidencia de insuficiencia multiorgánica persistente que en los que no tenían hipertrigliceridemia.
Estudios recientes muestran mayor gravedad de la pancreatitis también en pacientes con aumento leve (150-199 mg/dl) y moderado (200-999 mg/dl) de los triglicéridos medidos durante un episodio. Estos estudios sugieren que el efecto metabólico de la pancreatitis asociada con el aumento de las concentraciones circulantes de triglicéridos favorece la gravedad de la pancreatitis.
La pancreatitis asociada con fármacos es menos frecuente (menos del 5% de los casos. Los medicamentos asociados con la pancreatitis aguda son azatioprina, 6-mercaptopurina, didanosina, ácido valproico, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y mesalamina.
Con respecto a la importancia como causantes de pancreatitis de los agonistas del receptor del péptido 1 semejante al glucagón. empleados para el tratamiento de la diabetes, investigaciones más exhaustivas indican que el aumento de la incidencia en estos casos probablemente se debe a la diabetes, que multiplica por dos o por tres el riesgo de pancreatitis aguda y no al tratamiento con estos fármacos.
Como ya se indicó, la mayoría de los casos de pancreatitis aguda, recurrente y crónica en niños se asocian con mutaciones en varios genes. Solo una minoría de pacientes adultos sufren pancreatitis debida a alteraciones genéticas. El informe reciente sobre una mutación genética en claudin-2 que puede aumentar el efecto de beber alcohol sobre la susceptibilidad a la pancreatitis es importante.
Cuando no es posible identificar la causa de la pancreatitis se debe tener en cuenta la posibilidad de un tumor maligno, que ocasionalmente se puede manifestar como pancreatitis aguda, especialmente en pacientes mayores de 50 años.Además, el material mucinoso de los quistes pancreáticos, como las neoplasias pancreáticas mucinosas intraductales, pueden obstruir el flujo del líquido pancreático y generar pancreatitis. En los casos de causa desconocida, sobre todo con un episodio recidivante, se deben efectuar estudios por imágenes del páncreas, entre ellos ecografía endoscópica y pruebas para anomalías genéticas.
Es de gran importancia identificar la causa de un episodio de pancreatitis a fin de aconsejar a los pacientes para prevenir recidivas y la posible progresión a pancreatitis crónica. Asimismo, es necesario suspender los fármacos que podrían ser causales de pancreatitis aguda a fin de prevenir recidivas.
También es importante revelar los factores genéticos subyacentes a los episodios recidivantes de pancreatitis aguda, para poder informar al paciente sobre la importancia de evitar factores como el abuso de alcohol, el tabaquismo, ciertos fármacos y la hipertrigliceridemia, que pueden provocar el riesgo de episodios recidivantes.
| Evaluación de la gravedad |
Se han creado múltiples métodos validados para pronosticar la gravedad del curso de la pancreatitis aguda. Estos métodos emplean más mediciones de las respuestas fisiológicas (función cardiopulmonar y función renal), estudios de laboratorio que reflejan la lesión de órganos extrapancreáticos (enzimas hepáticas), estudios por imágenes del páncreas, con contraste y sin él.
Algunos emplean un solo estudio de laboratorio como la proteína C-reactiva, la urea o la procalcitonina en sangre.
Los más confiables de estos métodos son los sistemas de puntaje. Se pueden utilizar uno o más de estos métodos para planificar el nivel inicial de cuidados y las intervenciones necesarias para el tratamiento de los pacientes durante el curso de su enfermedad.
Un episodio de pancreatitis aguda también se puede describir mediante la clasificación de su gravedad.
El principal método de clasificación es el sistema de Clasificación de Atlanta, creado en 1992 y modificado por consenso internacional en 2012. Esta clasificación define tres grados de gravedad de la pancreatitis aguda: leve, moderada y grave.
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Una limitación de estos métodos es que no proporcionan las mediciones de actividad de la enfermedad en tiempo real, necesarias para una enfermedad orgánica con fluctuaciones en su actividad. Algunos pacientes pueden tener signos de enfermedad relativamente leve, pero pasar rápidamente a enfermedad grave y potencialmente mortal.Un grupo de especialistas internacionales creó recientemente el Pancreatitis Activity Scoring System+-(PASS), sistema de puntaje que emplea los análisis clínicos obtenidos para proporcionar mediciones dinámicas de la actividad de la enfermedad sobre todo el espectro de gravedad de la enfermedad y durante toda la duración de esta.
Este sistema de medición es la suma de cinco parámetros importantes ponderados clínicamente (insuficiencia orgánica, respuesta inflamatoria sistémica, dolor, medicación para el dolor e intolerancia a los alimentos sólidos) que se calcula continuamente durante un episodio de pancreatitis.
Recientemente, en un estudio prospectivo del PASS para su validación, en el que participaron 439 pacientes, se halló que además de pronosticar la gravedad del episodio de pancreatitis a través de los puntajes iniciales, el puntaje dinámico se asoció con complicaciones locales como pseudoquistes y necrosis y con la duración de la hospitalización y rehospitalización tras el alta.
- El curso de un episodio de pancreatitis aguda se puede definir por modelos de predicción, clasificación de la gravedad y actividad dinámica.
- El pronóstico y las mediciones de la actividad dinámica se emplean para asignar un nivel de cuidados e intervenciones durante las fases iniciales de la enfermedad.
- La medición de la actividad dinámica es necesaria para los ajustes en el nivel de los cuidados y las intervenciones durante el curso del episodio.
| Reanimación temprana |
Los pacientes con pancreatitis aguda grave tienen hipovolemia y pueden sufrir hipotensión secundaria a una respuesta inflamatoria sistémica.Quizás necesiten varios litros de líquidos para la reanimación a fin de conservar la función orgánica. Oliguria, disminución del gasto cardíaco e hipotensión son frecuentes durante la pancreatitis aguda grave y necesitan monitoreo intensivo.
Dos estudios sugieren que la solución de Ringer lactato disminuye la respuesta inflamatoria sistémica en pacientes con pancreatitis aguda. Las guías de la International Association of Pancreatology and American Pancreatic Association recomiendan el Ringer lactato para la fase inicial de la reanimación.
La reanimación con líquidos se debe evaluar inicialmente con monitoreo no invasivo que controle la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la diuresis.
Un estudio con 200 pacientes sugirió aquellos con pancreatitis aguda grave tratada con monitoreo invasivo para lograr una presión venosa central de 8-12 mm Hg y saturación venosa mixta de oxígeno de por lo menos el 70% necesitaban menos días de ventilación y de hospitalización, sufrían menos insuficiencia orgánica y tenían menores tasa de mortalidad.
La necesidad de líquidos puede ser considerable y la cantidad administrada por vía intravenosa debe ser suficiente para normalizar los parámetros clínicos y bioquímicos de perfusión (frecuencia cardíaca, presión arterial, presión venosa central, diuresis, uremia y hematocrito).
El tratamiento enfocado hacia objetivos, con líquidos intravenosos a razón de 5-10 ml/kg/h se debe emplear hasta alcanzar los objetivos de la reanimación.
| Estudios por imágenes |
- La ecografía puede mostrar evidencia de edema pancreático y peripancreático o edema o colecciones líquidas, pero es menos eficaz para visualizar el páncreas debido al intestino suprayacente. La ecografía puede determinar si hay cálculos biliares y evaluar la probabilidad de cálculos en el colédoco si la vía biliar está dilatada.
- La tomografía computarizada (TC) está indicada para la evaluación inicial si el diagnóstico es incierto, para confirmar la gravedad cuando se sospecha pancreatitis aguda grave o si el tratamiento inicial fracasa o en caso de deterioro clínico. La TC también se puede emplear para evaluar las complicaciones de la pancreatitis como necrosis, infección, pseudoquiste y hemorragia.
- La resonancia magnética y la colangiopancreatografía por resonancia magnética son útiles para definir la anatomía de los conductos pancréaticos y biliares e identificar la causa de la pancreatitis, incluida la coledocolitiasis, pero son menos útiles en el tratamiento inicial de esta enfermedad.
| Prevención de la infección |
La única ventaja fue la reducción significativa de la hospitalización. Un segundo metanálisis confirmó lo mismo.
No obstante, un metanálisis de siete estudios aleatorizados con 404 participantes informó la disminución de la infección pancreática en el caso de necrosis pancreática en pacientes tratados profilácticamente con imipenem.
No obstante, la profilaxis antibiótica no está recomendada para prevenir la infección en pacientes con pancreatitis aguda grave.Cierta evidencia apoya el concepto de descontaminación oral selectiva para prevenir la infección. En un estudio con 102 pacientes con pancreatitis aguda grave, la mortalidad y la incidencia de infección Gram negativa disminuyeron significativamente en el grupo de descontaminación selectiva, que fue tratado con una pasta oral con colistina, anfotericina y norfloxacina. Son necesarios más estudios para confirmar estos resultados.
Los probióticos no están recomendados en la pancreatitis aguda grave.
| Apoyo nutricional |
El apoyo nutricional mejora los resultados y limita las complicaciones en pacientes con pancreatitis aguda grave.Esto se confirmó en un metanálisis de cinco EAC con 202 pacientes que tuvieron menor riesgo de complicaciones infecciosas, infecciones pancreáticas y mortalidad.
Un metanálisis de ocho estudios y 348 participantes halló que la alimentación enteral fue superior a la alimentación parenteral en lo referido a complicaciones y mortalidad. Otro metanálisis de 20 EAC con 1070 pacientes halló que ningún tipo especial de alimentación enteral mejoraba los resultados.
En un estudio holandés aleatorizado (estudio PYTHON) de 208 pacientes se halló que la alimentación enteral precoz (dentro de las 24 h) no disminuyó las tasas de infección o muerte.
La alimentación enteral puede sostener la barrera mucosa intestinal y reducir la translocación bacteriana y a través de esto disminuir el riesgo de necrosis peripancreática infectada y otros resultados graves de la pancreatitis aguda.
| Agentes terapéuticos |
> Octreotide es un péptido que inhibe la secreción exocrina del páncreas. Como el tripsinógeno y otras enzimas inician y propagan la pancreatitis, teóricamente octreotide mejoraría el curso de la pancreatitis aguda grave. La evidencia es débil acerca de los efectos de octreotide o el análogo somatostatina para disminuir la incidencia de insuficiencia orgánica, pero no la necrosis con infección o la mortalidad.
> Antioxidantes y vitamina C Tras varios estudios, no se recomienda el tratamiento de la pancreatitis aguda grave con antioxidantes.
> Pentoxifylline es un inhibidor de la fosfodiesterasa que disminuye el factor de necrosis tumoral y los leucotrienos, amortiguando la inflamación, además de otros efectos. En un pequeño EAC, 28 pacientes con pancreatitis aguda grave fueron aleatorizados a recibir pentoxifylline o placebo. El grupo pentoxifylline tuvo menos días en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital (P<0,05). Aunque no significativo, ninguno del grupo de tratamiento sufrió nueva necrosis o insuficiencia orgánica, mientras que dos pacientes en el grupo placebo sufrieron necrosis progresiva y tres manifestaron insuficiencia orgánica.
> Lexipafant es un potente antagonista del factor activador de las plaquetas que se estudió en 286 pacientes con pancreatitis aguda grave. Se halló una disminución pequeña del puntaje de insuficiencia orgánica en el grupo tratado (P=0,023), pero lexipafant no tuvo otros efectos beneficiosos.
> Gabexate mesilate, un inhibidor de la proteasa, se estudió en 223 pacientes sin que se hallaran diferencias en la mortalidad entre el grupo tratado con este fármaco y el que recibió placebo.
Hasta ahora no se encontró ningún fármaco que mejorara los resultados en los pacientes con pancreatitis aguda grave.
| Intervención temprana |
Los pacientes con pancreatitis biliar aguda grave se pueden beneficiar con la esfinterectomía endoscópica temprana y la extracción del cálculo, según cuatro estudios aleatorizados. Un estudio multicéntrico prospectivo de 153 pacientes informó que los pacientes con colestasis sometidos a CPRE tuvieron menos complicaciones que los que no habían recibido esta intervención. (25% v 54%, P=0,02).
La pancreatitis aguda grave con obstrucción biliar o colangitis puede mejorar con la esfinterectomía tras la reanimación temprana.La American Gastroenterological Association está en contra de la CPRE urgente (<24 h) en pacientes con pancreatitis biliar aguda y sin colangitis.
La International Association of Pancreatology y la American Pancreatic Association recomiendan la CPRE urgente en la pancreatitis aguda en pacientes con colangitis aguda.
En pacientes con pancreatitis biliar leve que se resuelve en dos o tres días, se debe efectuar la colecistectomía durante la misma hospitalización, ya que la incidencia de pancreatitis recidivante puede ser de hasta el 60-80% en los meses siguientes.
Por otro lado, los pacientes con un episodio grave de pancreatitis biliar deben ser sometidos a colecistectomía después de la resolución de la pancreatitis y las consiguientes complicaciones locales.
Los cálculos de las vías biliares no suelen necesitar intervención quirúrgica, ya que los abordajes endoscópicos son eficaces, pero se puede emplear la exploración laparoscópica o a cielo abierto del colédoco.
| Complicaciones locales de la pancreatitis |
La acumulación aguda de líquido pancreático es una colección de líquido homogéneo adyacente al páncreas asociada con pancreatitis, sin evidencia de necrosis pancreática. Este término se aplica a una acumulación dentro de las primeras cuatro semanas posteriores al comienzo de la pancreatitis. Estas colecciones de líquidos raras veces se infectan y la mayoría se resuelve espontáneamente.
> Pseudoquistes
Los pseudoquistes son acumulaciones de líquido encapsuladas, con una pared inflamatoria. En general se producen más de cuatro semanas después del inicio de la pancreatitis aguda grave. Muchos pseudoquistes se resuelven espontáneamente.
El tamaño del pseudoquiste no es motivo para intervenir, aunque cierta evidencia sugiere que los quistes mayores de 5 cm son menos propensos a resolverse. Mientras que el pseudoquiste sea asintomático, la observación y el seguimiento con TC con contraste o la RM son suficientes para confirmar la resolución.
Cuando el pseudoquiste es sintomático, los pacientes pueden experimentar dolor, episodios variables de obstrucción gástrica o duodenal, pérdida de peso u obstrucción biliar.
En estos casos se puede drenar el pseudoquiste por diversas técnicas, siendo la vía endoscópica la más aceptada.
| Necrosis pancreática |
La necrosis pancreática se clasifica en colección necrótica aguda y necrosis encapsulada.En las últimas décadas ha predominado la tendencia a reemplazar el desbridamiento quirúrgico por un tratamiento menos agresivo caracterizado por drenaje percutáneo seguido, cuando es necesario, por abordajes mínimamente invasivos, como el desbridamiento retroperitoneal asistido por video, el desbridamiento por laparoscopía quirúrgica, el drenaje endoscópico transgástrico y cualquier combinación de estas modalidades.
Series de casos indicaron que la necrosis estéril se puede resolver sin intervención. Las técnicas endoscópicas se emplean para la necrosis pancreática sintomatica o infectada.
Una revisión sistemática de 10 informes retrospectivos y un EAC con 384 pacientes halló que el drenaje percutáneo era suficiente como tratamiento definitivo en el 56% de los pacientes con pancreatitis necrotizante.
Varios estudios controlados como el PANTER (PAncreatitis, Necrosectomy versus sTEp up approach), el PENGUIN (Pancreatitis Endoscopic Transgastric vs Primary Necrosectomy in Patients with Infected Pancreatic Necrosis) y otros, mostraron que la tasa de fístulas pancreáticas y la estadía hospitalaria fueron menores en los grupos que recibieron tratamiento endoscópico.
| Hemorragia |
El diagnóstico se realiza por arteriografía o TC, en presencia de signos de hipovolemia y un hematocrito en descenso. La escasa experiencia disponible sugiere que la arteriografía con embolización o colocación de stent es el tratamiento de primera elección y si fracasa se intenta la cirugía.
| Guías |
Gastrointestinal Endoscopy (ASGE)
| Recomendaciones para el tratamiento de la pancreatitis aguda |
| Recomendaciones | Fuerza de la recomendación |
| La definición de pancreatitis aguda se basa sobre la presencia de dos de los tres criterios: dolor abdominal alto, amilasa o lipasa sérica > 3 veces por encima del límite superior de la normalidad, imagen compatible con pancreatitis aguda por TC o RM según los criterios IAP/APA | Alta |
| La TC está indicada en: diagnóstico impreciso, confirmación de los signos clínicos o deterioro del paciente o falta de respuesta al tratamiento | Alta |
| Solución de Ringer lactato recomendada para iniciar la reposición de líquidos con 5-10 ml/kg/h iniciales hasta lograr los objetivos de la reanimación | Moderada |
| Derivación al especialista ante la necesidad de intervención radiológica, endoscópica o quirúrgica | Alta |
| No se recomienda la administración de antibióticos o de probióticos como prevención de complicaciones infecciosas | Alta |
| Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada en presencia de colangitis aguda | Alta |
| Se recomienda alimentación oral dentro de las 24 horas si el paciente la tolera | Alta |
| Si el paciente no tolera la alimentación oral, es preferible la administración enteral que la parenteral | Alta |
| En los pacientes con pancreatitis necrotizante infectada se evitará todo tipo de procedimiento intervencionista hasta transcurridas 4 semanas para permitir el encapsulamiento de la colección líquida | Alta |
| Se drenará la necrosis sintomática estéril después de 8 semanas de iniciado el cuadro agudo | Alta |
| Toda colección pancreática infectada debe ser drenada cuando el paciente no responde con tratamiento conservador | Alta |
| La estrategia intervencionista ideal en los pacientes con sospecha o confirmación de pancreatitis necrotizante infectada es el drenaje percutáneo retroperitoneal guiado por imágenes o el drenaje transluminal endoscópico, seguido por necrosectomía endoscópica o quirúrgica | Moderada |
| Los drenajes endoscópicos de las colecciones pancreáticas se harán siempre con apoyo radiológico | Alta |
| Tratamientos en evolución |
- Uno de ellos reconsidera la reposición de líquidos y compara la administración de solución salina con Ringer lactato. El criterio principal de valoración es el cambio en la prevalencia del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica temprana mediante el puntaje PASS para determinar la gravedad de la pancreatitis.
- Otro estudio evalúa la administración de dabigatran, un anticoagulante que además es un fuerte inhibidor de la tripsina, que se activa en la pancreatitis y contribuye a la fisiopatología de la enfermedad.
- Otro estudio en marcha es la administración de infliximab en estos pacientes. Infliximab es un anticuerpo monoclonal que bloquea al factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a) que tiene participación importante en la patogénesis y la gravedad de la pancreatitis aguda.
- Otro estudio compara el drenaje percutáneo precoz de las colecciones agudas estériles con el tratamiento estándar.
Conclusiones
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