lunes, 6 de enero de 2020

Tratamiento de los tumores de ovario de bajo potencial maligno (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Tratamiento de los tumores de ovario de bajo potencial maligno (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Instituto Nacional Del Cáncer

Tratamiento de los tumores de ovario de bajo potencial maligno (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Información general sobre los tumores de ovario de bajo potencial maligno

Incidencia y mortalidad

Los tumores de bajo potencial maligno (por ejemplo, tumores limítrofes) representan el 15 % de todos los cánceres ováricos epiteliales. Casi el 75 % de estos tumores se encuentran en estadio I al momento del diagnóstico. Es imprescindible que estos tumores se reconozcan ya que su pronóstico y tratamiento son notoriamente diferentes de los de los carcinomas invasivos malignos.
Una revisión de 22 series (953 pacientes) con una mediana de seguimiento de 7 años reveló una tasa de supervivencia de 92 % entre las pacientes con tumores en estadios avanzados, si se excluye a las pacientes con los llamados implantes invasivos. Se determinó que la muerte se debió a complicaciones benignas de la enfermedad (por ejemplo, obstrucción del intestino delgado), complicaciones del tratamiento, y muy rara vez (0,7 %), por transformación maligna.[1] En una serie, las tasas de supervivencia a los 5, 10, 15 y 20 años de las pacientes con tumores de bajo potencial maligno (en todos los estadios), según se mostró en un análisis de tablas clínicas de vida, fueron de 97, 95, 92 y 89 %, respectivamente.[2] En esta serie, la mortalidad dependió del estadio: 0,7, 4,2 y 26,8 % de pacientes en estadios I, II, y III respectivamente, murieron a raíz de la enfermedad.[2] Otro estudio extenso mostró que un estadio temprano, histología serosa y edad más joven se relacionan con un pronóstico más favorable.[3] En contraste con una tasa excelente de supervivencia anteriormente observada de la enfermedad en estadio temprano, el informe anual de la Fédération Internationale de Gynecologie et d’Obstetrique (#21) incluyó 529 pacientes en estadio I, con una tasa de supervivencia actuarial a los 5 años de 89,1 %. En un estudio prospectivo extenso, se encontró una supervivencia similarmente buena.[4] De todos modos, estas tasas de supervivencia contrastan claramente con la tasa de supervivencia de 30 % de las pacientes de tumores invasivos (en todos los estadios).

Tumor endometrioide

El tumor endometrioide de bajo potencial maligno, que es menos común, no debe considerarse maligno ya que casi nunca hace metástasis. Sin embargo, se pueden presentar transformaciones malignas que pudieran estar relacionadas con un tumor similar fuera del ovario; tales tumores son el resultado de un segundo tumor primario o de una ruptura del tumor primario endometrial.[5]
Bibliografía
  1. Kurman RJ, Trimble CL: The behavior of serous tumors of low malignant potential: are they ever malignant? Int J Gynecol Pathol 12 (2): 120-7, 1993. [PUBMED Abstract]
  2. Leake JF, Currie JL, Rosenshein NB, et al.: Long-term follow-up of serous ovarian tumors of low malignant potential. Gynecol Oncol 47 (2): 150-8, 1992. [PUBMED Abstract]
  3. Kaern J, Tropé CG, Abeler VM: A retrospective study of 370 borderline tumors of the ovary treated at the Norwegian Radium Hospital from 1970 to 1982. A review of clinicopathologic features and treatment modalities. Cancer 71 (5): 1810-20, 1993. [PUBMED Abstract]
  4. Zanetta G, Rota S, Chiari S, et al.: Behavior of borderline tumors with particular interest to persistence, recurrence, and progression to invasive carcinoma: a prospective study. J Clin Oncol 19 (10): 2658-64, 2001. [PUBMED Abstract]
  5. Norris HJ: Proliferative endometrioid tumors and endometrioid tumors of low malignant potential of the ovary. Int J Gynecol Pathol 12 (2): 134-40, 1993. [PUBMED Abstract]

Información sobre los estadios de los tumores de ovario de bajo potencial maligno

Definiciones: Fédération Internationale de Gynecologie et d’Obstetrique

La Fédération Internationale de Gynecologie et d’Obstetrique (FIGO) y el American Joint Committee on Cancer (AJCC) diseñaron la estadificación para definir los tumores de ovario de bajo potencial maligno; el sistema FIGO es el más comúnmente usado.[1,2]
Cuadro 1. Carcinoma de ovarioa
Estadio 
aAdaptación del FIGO Committee on Gynecologic Oncology.[1]
bPara evaluar el efecto de los diferentes criterios para asignar los casos en estadio lc o llc en el pronóstico, sería útil saber si la ruptura capsular fue espontánea o causada por el cirujano, y si la fuente de las células malignas detectadas fueron lavados peritoneales o ascitis.
ICrecimiento limitado a los ovarios.
IaCrecimiento limitado a un ovario; no hay presencia de ascitis con células malignas. No hay tumor en la superficie externa; cápsula intacta.
IbCrecimiento limitado a ambos ovarios; no hay presencia de ascitis con células malignas. No hay tumor en las superficies externas; cápsulas intactas.
IcbTumor en estadio Ia o Ib, pero con presencia tumoral en la superficie de uno o ambos ovarios, o con ruptura capsular, o con presencia de ascitis con células malignas o con lavados peritoneales positivos.
IICrecimiento que compromete a uno o ambos ovarios con extensión pélvica.
IIaExtensión o metástasis hasta el útero o las trompas.
IIbExtensión hasta otros tejidos pélvicos.
IIcbTumor en estadio IIa o IIb, pero el tumor se encuentra en la superficie de uno o ambos ovarios, o con cápsula(s) rota(s) o con ascitis con células malignas, o con lavados peritoneales positivos.
IIICrecimiento que compromete a uno o ambos ovarios con implante peritoneal confirmado histológicamente fuera de la pelvis o ganglios linfáticos renales positivos. La metástasis superficial en el hígado equivale a estadio III. El tumor se limita a la pelvis verdadera, pero con extensión maligna histológicamente probada hasta el intestino delgado o el epiplón.
IIIaTumor que mayormente se limita a la pelvis verdadera, con nódulos negativos, pero con sembrado microscópico de las superficies peritoneales abdominales histológicamente confirmado, o extensión histológicamente probada hasta el intestino delgado o el mesenterio.
IIIbTumor en uno o ambos ovarios con implantes histológicamente confirmados, metástasis peritoneales de superficies peritoneales abdominales, ninguna en exceso de 2 cm de diámetro; nódulos negativos.
IIIcMetástasis peritoneal más allá de la pelvis >2 cm de diámetro o ganglios linfáticos regionales positivos.
IVCrecimiento que compromete uno o ambos ovarios con metástasis a distancia. Si hay presencia de derrame pleural, la citología debe ser positiva para asignar un caso al estadio lV. La metástasis parenquimatosa del hígado equivale a estadio lV.
Bibliografía
  1. FIGO Committee on Gynecologic Oncology: Current FIGO staging for cancer of the vagina, fallopian tube, ovary, and gestational trophoblastic neoplasia. Int J Gynaecol Obstet 105 (1): 3-4, 2009. [PUBMED Abstract]
  2. Ovary, fallopian tube, and primary peritoneal carcinoma. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp 681-90.

Tumores de ovario de bajo potencial maligno en estadio temprano

La importancia de una clasificación completa no ha sido mostrada en los casos de estadios tempranos; sin embargo, el ovario opuesto debe ser evaluado cuidadosamente para determinar si hay enfermedad bilateral. A pesar de que no se ha establecido el efecto que causa una clasificación quirúrgica en el manejo terapéutico, en un estudio, 7 de 27 pacientes con supuesta enfermedad localizada fueron ubicadas en un estadio más alto después de una clasificación quirúrgica completa.[1] En otros dos estudios, 16 y 18 % de las pacientes con supuestos tumores localizados, de bajo potencial maligno fueron ubicadas en un estadio más alto como resultado de una clasificación por laparotomía.[2,3] En uno de estos estudios, el resultado de tumores serosos fue de 30,8 comparado con 0 % en el caso de tumores mucinosos.[4] En otro estudio, las pacientes con enfermedad intraperitoneal localizada y ganglios linfáticos negativos tuvieron una incidencia baja de recurrencia (5 %), mientras que las pacientes con enfermedad intraperitoneal localizada y ganglios linfáticos positivos tuvieron estadísticamente una incidencia de recurrencia significativamente más alta (50 %).[5]
Para la enfermedad en estadio temprano (estadio I o II), no se indica ningún tratamiento adicional en el caso de un tumor de bajo potencial maligno completamente resecado.[6] Cuando un paciente desea mantener el potencial de reproducción, la salpingooforectomía unilateral es una terapia adecuada.[7,8] En el caso de que existan neoplasias ováricas císticas bilaterales, o en un solo ovario, podrá emplearse una ooforectomía parcial cuando la paciente desee permanecer fecunda.[9] Algunos enfatizan la importancia de limitar la cistectomía ovárica a las pacientes en estadio IA en quienes los márgenes de los especímenes de la cistectomía están sin tumor.[4] En una serie extensa, la tasa de recaída fue más alta con cirugía más conservadora (cistectomía > ooforectomía unilateral >TAH, BSO); las diferencias, sin embargo, no fueron estadísticamente significativas y la supervivencia fue casi 100 % en todos los grupos.[5,10] Cuando la maternidad no es algo importante, una histerectomía abdominal total y una salpingooforectomía bilateral resulta una terapia adecuada. Una vez que la mujer ha completado su familia, la mayoría de los médicos, pero no todos,[4] están a favor de la remoción del tejido ovárico restante ya que existe el riesgo de recurrencia de un tumor limítrofe, o en raras circunstancias, de un carcinoma.[2,7]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
  1. Yazigi R, Sandstad J, Munoz AK: Primary staging in ovarian tumors of low malignant potential. Gynecol Oncol 31 (3): 402-8, 1988. [PUBMED Abstract]
  2. Snider DD, Stuart GC, Nation JG, et al.: Evaluation of surgical staging in stage I low malignant potential ovarian tumors. Gynecol Oncol 40 (2): 129-32, 1991. [PUBMED Abstract]
  3. Leake JF, Rader JS, Woodruff JD, et al.: Retroperitoneal lymphatic involvement with epithelial ovarian tumors of low malignant potential. Gynecol Oncol 42 (2): 124-30, 1991. [PUBMED Abstract]
  4. Piura B, Dgani R, Blickstein I, et al.: Epithelial ovarian tumors of borderline malignancy: a study of 50 cases. Int J Gynecol Cancer 2 (4): 189-197, 1992. [PUBMED Abstract]
  5. Leake JF, Currie JL, Rosenshein NB, et al.: Long-term follow-up of serous ovarian tumors of low malignant potential. Gynecol Oncol 47 (2): 150-8, 1992. [PUBMED Abstract]
  6. Tropé C, Kaern J, Vergote IB, et al.: Are borderline tumors of the ovary overtreated both surgically and systemically? A review of four prospective randomized trials including 253 patients with borderline tumors. Gynecol Oncol 51 (2): 236-43, 1993. [PUBMED Abstract]
  7. Kaern J, Tropé CG, Abeler VM: A retrospective study of 370 borderline tumors of the ovary treated at the Norwegian Radium Hospital from 1970 to 1982. A review of clinicopathologic features and treatment modalities. Cancer 71 (5): 1810-20, 1993. [PUBMED Abstract]
  8. Lim-Tan SK, Cajigas HE, Scully RE: Ovarian cystectomy for serous borderline tumors: a follow-up study of 35 cases. Obstet Gynecol 72 (5): 775-81, 1988. [PUBMED Abstract]
  9. Rice LW, Berkowitz RS, Mark SD, et al.: Epithelial ovarian tumors of borderline malignancy. Gynecol Oncol 39 (2): 195-8, 1990. [PUBMED Abstract]
  10. Casey AC, Bell DA, Lage JM, et al.: Epithelial ovarian tumors of borderline malignancy: long-term follow-up. Gynecol Oncol 50 (3): 316-22, 1993. [PUBMED Abstract]

Tumores de ovario de bajo potencial maligno en estadio avanzado

Las pacientes con enfermedad avanzada deben someterse a una histerectomía total, salpingooforectomía bilateral, omentectomía, muestreo de ganglios y cirugía de citorreducción agresiva. Las pacientes con enfermedad en estadio III o IV sin tumor residual macroscópico tienen una tasa de supervivencia de 100 % en algunas series, independientemente de la duración del seguimiento.[1,2] La tasa de supervivencia a los 7 años en las pacientes con enfermedad residual macroscópica fue del 69 % en una serie extensa,[3] y parece ser inversamente proporcional al tiempo de seguimiento.[3]
En las pacientes con enfermedad en estadios más avanzados y con enfermedad residual microscópica o macroscópica, no debe indicarse quimioterapia ni radioterapia. Hay pocos indicios de que la quimioterapia postoperatoria o la radioterapia alteren el curso de esta enfermedad en alguna forma ventajosa.[1,3-6] En un estudio de 364 pacientes sin tumor residual, la terapia adyuvante no tuvo ningún efecto en la supervivencia sin enfermedad o corregida cuando se estratificó según el estadio de la enfermedad.[7] Las pacientes sin tumor residual que no recibieron ningún tratamiento adyuvante tuvieron una tasa de supervivencia igual o mayor a la de los grupos tratados. En el presente, los estudios controlados no han comparado los tratamientos postoperatorios con casos en los que no se realiza ningún tratamiento.
En una evaluación de 150 pacientes con tumores ováricos de tipo limítrofe, la supervivencia de las pacientes con tumores residuales de menos de 2 cm, fue significativamente mejor que la supervivencia de aquellas con tumores residuales de 2 a 5 cm y mayores de 5 cm.[8] Todavía no se ha determinado si los implantes invasivos implican un pronóstico más precario. Algunos investigadores han correlacionado los implantes invasivos con un pronóstico precario [9] mientras que otros no lo han hecho.[2,10] Algunos estudios han indicado que quizás sea posible usar la ploidía del ADN de los tumores para identificar a aquellas pacientes que presentarán enfermedad dinámica.[11,12] Un estudio no pudo correlacionar la ploidía del ADN del tumor seroso primario con la supervivencia, pero encontró que los implantes de aneuploidía invasiva estaban relacionados con un pronóstico precario.[13] En el presente, no hay prueba que indique que el tratamiento de pacientes con tumores aneuploides afecte la supervivencia. No se ha podido establecer ninguna relación significativa entre la sobreexpresión de p53 y HER-2/neu y la recurrencia del tumor o la supervivencia.[14]
En caso de que se presente progresión clínica, se indica una cirugía de reducción ulterior del tumor, seguida de quimioterapia. Si el intervalo carente de síntomas es largo, no es aconsejable emplear quimioterapia después de un procedimiento de citorreducción secundario. Sin embargo, si la enfermedad recurre rápidamente en forma sintomática, la administración de quimioterapia puede resultar beneficiosa. Algunos informes han documentado quirúrgicamente la eficacia de la quimioterapia en algunas pacientes con enfermedad residual microscópica o macroscópica.[15,16] Un estudio reciente realizado por GOG empleó quimioterapia a base de melfalán para pacientes con enfermedad progresiva, y usó cisplatino para las pacientes que no responden al melfalán.[17]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
  1. Barnhill D, Heller P, Brzozowski P, et al.: Epithelial ovarian carcinoma of low malignant potential. Obstet Gynecol 65 (1): 53-9, 1985. [PUBMED Abstract]
  2. Bostwick DG, Tazelaar HD, Ballon SC, et al.: Ovarian epithelial tumors of borderline malignancy. A clinical and pathologic study of 109 cases. Cancer 58 (9): 2052-65, 1986. [PUBMED Abstract]
  3. Leake JF, Currie JL, Rosenshein NB, et al.: Long-term follow-up of serous ovarian tumors of low malignant potential. Gynecol Oncol 47 (2): 150-8, 1992. [PUBMED Abstract]
  4. Casey AC, Bell DA, Lage JM, et al.: Epithelial ovarian tumors of borderline malignancy: long-term follow-up. Gynecol Oncol 50 (3): 316-22, 1993. [PUBMED Abstract]
  5. Tumors of the ovary: neoplasms derived from coelomic epithelium. In: Morrow CP, Curtin JP: Synopsis of Gynecologic Oncology. 5th ed. New York, NY: Churchill Livingstone, 1998, pp 233-281.
  6. Sutton GP, Bundy BN, Omura GA, et al.: Stage III ovarian tumors of low malignant potential treated with cisplatin combination therapy (a Gynecologic Oncology Group study). Gynecol Oncol 41 (3): 230-3, 1991. [PUBMED Abstract]
  7. Kaern J, Tropé CG, Abeler VM: A retrospective study of 370 borderline tumors of the ovary treated at the Norwegian Radium Hospital from 1970 to 1982. A review of clinicopathologic features and treatment modalities. Cancer 71 (5): 1810-20, 1993. [PUBMED Abstract]
  8. Tamakoshi K, Kikkawa F, Nakashima N, et al.: Clinical behavior of borderline ovarian tumors: a study of 150 cases. J Surg Oncol 64 (2): 147-52, 1997. [PUBMED Abstract]
  9. Bell DA, Scully RE: Serous borderline tumors of the peritoneum. Am J Surg Pathol 14 (3): 230-9, 1990. [PUBMED Abstract]
  10. Michael H, Roth LM: Invasive and noninvasive implants in ovarian serous tumors of low malignant potential. Cancer 57 (6): 1240-7, 1986. [PUBMED Abstract]
  11. Friedlander ML, Hedley DW, Swanson C, et al.: Prediction of long-term survival by flow cytometric analysis of cellular DNA content in patients with advanced ovarian cancer. J Clin Oncol 6 (2): 282-90, 1988. [PUBMED Abstract]
  12. Kaern J, Trope C, Kjorstad KE, et al.: Cellular DNA content as a new prognostic tool in patients with borderline tumors of the ovary. Gynecol Oncol 38 (3): 452-7, 1990. [PUBMED Abstract]
  13. de Nictolis M, Montironi R, Tommasoni S, et al.: Serous borderline tumors of the ovary. A clinicopathologic, immunohistochemical, and quantitative study of 44 cases. Cancer 70 (1): 152-60, 1992. [PUBMED Abstract]
  14. Eltabbakh GH, Belinson JL, Kennedy AW, et al.: p53 and HER-2/neu overexpression in ovarian borderline tumors. Gynecol Oncol 65 (2): 218-24, 1997. [PUBMED Abstract]
  15. Fort MG, Pierce VK, Saigo PE, et al.: Evidence for the efficacy of adjuvant therapy in epithelial ovarian tumors of low malignant potential. Gynecol Oncol 32 (3): 269-72, 1989. [PUBMED Abstract]
  16. Gershenson DM, Silva EG: Serous ovarian tumors of low malignant potential with peritoneal implants. Cancer 65 (3): 578-85, 1990. [PUBMED Abstract]
  17. Barnhill DR, Kurman RJ, Brady MF, et al.: Preliminary analysis of the behavior of stage I ovarian serous tumors of low malignant potential: a Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol 13 (11): 2752-6, 1995. [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (12/24/2019)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.
Información sobre los estadios de los tumores de ovario de bajo potencial maligno
Se añadió al American Joint Committee on Cancer como referencia 2.
Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre el tratamiento de los tumores de ovario de bajo potencial maligno. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).
Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:
  • tratar en una reunión,
  • citar textualmente, o
  • sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.
Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.
Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento de los tumores de ovario de bajo potencial maligno son:
  • Leslie R. Boyd, MD (New York University Medical Center)
  • Franco M. Muggia, MD (New York University Medical Center)
Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Grados de comprobación científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el grado de comprobación científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de los datos probatorios que sustentan el uso de ciertas intervenciones o enfoques. El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podrá identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el sumario del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, en breve, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del sumario]”.
Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:
PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento de los tumores de ovario de bajo potencial maligno. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/ovario/pro/tratamiento-ovario-bajo-potencial-maligno-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
Las imágenes en este sumario se reproducen con el permiso del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los sumarios del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este sumario o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.

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Según la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se clasifican como “estándar” o “en evaluación clínica”. Estas clasificaciones no deben fundamentar ninguna decisión sobre reintegros de seguros. Para obtener más información sobre cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov/espanol.

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