Javier de Castro es uno de los oncólogos médicos más reconocidos en el manejo del cáncer de pulmón. Es el jefe de Sección de Oncología Médica del Hospital Universitario La Paz de Madrid, y también ocupa otros cargos destacados, como miembro fundador y presidente de la Asociación para la Investigación del Cáncer de Pulmón en la Mujer (ICAPEM); ha sido también miembro del Comité Ejecutivo del Grupo Español de Cáncer de Pulmón (GECP). Además es vocal de la junta directiva de la SEOM. Según afirma en esta entrevista para EL MÉDICO, “la Oncología Médica en España tiene un nivel elevado, está a la altura de los países de nuestro entorno socioeconómico, tanto de Europa Occidental como de Norteamérica”. Además destaca que “gracias a nuestro sistema de financiación pública, los pacientes con cáncer de pulmón disponen de las mejores opciones de tratamiento”.
¿Cómo valora el nivel de la Oncología española en el ámbito del cáncer de pulmón?
El nivel científico de los oncólogos que han desarrollado su carrera en relación con el cáncer de pulmón en España es elevado por diferentes circunstancias. Una de ellas es que se trataba de un tumor en el que había muy pocas opciones de tratamiento más allá de la quimioterapia. Por ello, en los años 90 se creó uno de los principales grupos cooperativos, el Grupo Español de Cáncer de Pulmón (GECP), formado en su mayoría por oncólogos e investigadores españoles. Es un grupo de referencia a nivel mundial en el desarrollo de fármacos y de estudios con biomarcadores tumorales de pulmón.
¿Cuáles son los principales avances logrados en los últimos años?
Fruto de las últimas investigaciones tenemos dos grandes grupos nuevos de tratamiento que podemos ofrecer a nuestros pacientes. Por una parte, los dirigidos a aquellos que tienen una mutación o una alteración genética en su tumor y que pueden ser tratados con un inhibidor, con un bloqueante específico (mutaciones de EGFR y BRAF, los reordenamientos de ALK y ROS1, etc.). El otro es la inmunoterapia. Además, casi todos los años se incorporan nuevas dianas potenciales. Antes hablábamos de cáncer de pulmón y ahora hablamos de un grupo de enfermedades diferentes consideradas infrecuentes.
¿Todos los oncólogos están preparados para tratar a estos pacientes?
La frecuencia o la incidencia de casos, obviamente, es mayor en una ciudad grande, pero a veces los oncólogos se pueden enfrentar a un caso único al año como ocurre con algunos tumores con mutaciones poco frecuentes. En estas circunstancias es importante poder referenciar estos pacientes a centros donde puedan tener más experiencia en su manejo, sobre todo cuando el oncólogo no es especialista exclusivo en cáncer de pulmón, sino generalista en hospitales pequeños. Su evolución, su clínica y su tratamiento son diferentes. El sistema asistencial tendrá que adaptarse a los nuevos diagnósticos y también a los nuevos tratamientos.
¿A cuántos pacientes benefician estas terapias con inhibidores a las que se ha referido?
Por desgracia solo suponen el 20 por ciento de los casos. El gran éxito de los pacientes con una diana tratable es que no empiezan con quimioterapia, sino con un tratamiento específico y dirigido. En muchos de ellos, además, se pueden ir secuenciando diferentes opciones farmacológicas.  En la actualidad, estos pacientes tienen, en general, una expectativa de supervivencia bastante razonable y con un tratamiento de auténtica Medicina de Precisión. Esto nos obliga a analizar esos tumores de forma molecular, por lo que tenemos que incorporar los estudios de secuenciación masiva, algo en lo que el cáncer de pulmón es pionero.
¿Cuáles son las opciones para los demás pacientes dentro de estos nuevos tratamientos?
En el otro 80 por ciento de casos el tratamiento es la inmunoterapia, que apenas tiene ocho años de desarrollo, ya que los primeros estudios se hicieron en 2011-12. En el cáncer de pulmón también ha supuesto un antes y un después. Los largos supervivientes a cinco años suponían un 2-3 por ciento de los casos, mientras que hoy en día ya vemos que en primera línea de tratamiento podemos llegar a un 30-40 por ciento de pacientes vivos a cinco años tratados con inmunoterapia. En algunos casos la aplicamos sola, y en otros la combinamos con quimioterapia o con otros inmunoterápicos.
¿Cuál es el papel del oncólogo médico en el abordaje del paciente con cáncer?
Debemos tener en cuenta que España fue pionera en Europa a la hora de crear la especialidad de Oncología Médica en los años 80. Hubo que crear un espacio para esta especialidad, porque en algunos casos los pacientes eran tratados por otros especialistas o por nadie. El oncólogo médico en España ocupa un papel muy destacado en el diagnóstico y, sobre todo, en el tratamiento y seguimiento de los pacientes con cáncer. Es el médico “personal”, aunque, por supuesto, también intervienen en el abordaje de un cáncer o pueden intervenir otros profesionales como cirujanos, radiólogos, médicos de Atención Primaria, etc.
¿Cómo debe ser la formación de los profesionales en el ámbito del cáncer de pulmón?
Las nuevas generaciones de oncólogos tienen que estar muy bien formadas en aspectos no solo clínicos, sino también en biología molecular o inmunología. Creo que el nivel de la formación en España es muy alto. Tenemos claro que para avanzar hay que investigar, y el oncólogo español reúne también ese perfil de investigador. Por ejemplo, los residentes de Oncología con frecuencia hacen estancias en otros hospitales incluso de Europa o América. La Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) también tiene planes de formación en el ámbito nacional e internacional.
¿Qué ha aportado el Grupo Español de Cáncer de Pulmón? 
El fundador del GECP fue el Dr. Rafael Rosell, que todavía está en activo. En su momento fue pionero, porque comenzó su andadura cuando los pacientes con este tipo de tumores no se trataban en muchos centros, sobre todo cuando la enfermedad ya estaba avanzada. Las primeras publicaciones de alto impacto fueron realizadas a principios de los años 90 en el New England Journal of Medicine (NEJM). En estos ensayos se demostró que tratar con quimioterapia antes de la cirugía era beneficioso en un grupo de pacientes. Posteriormente, cuando se empezaron a explorar los biomarcadores, la investigación se volcó en intentar identificar el tipo de quimioterapia que podía beneficiar a cada paciente. Desde principios del siglo XXI, el GECP ha sido un grupo pionero en la investigación del desarrollo molecular del cáncer de pulmón como por ejemplo en la identificación y tratamiento de los tumores con mutaciones EGFR. Actualmente el GECP sigue liderando estudios también en el campo de la inmunoterapia, como el desarrollado en combinación con quimioterapia, para conseguir que tumores que no se podían operar puedan reducirse y ser extirpados completamente.
Hablemos de datos, ¿cuál es su incidencia? 
El cáncer de pulmón sigue teniendo una alta incidencia en España, como lo indican los informes de la SEOM, con cerca de 30.000 nuevos casos anuales, y sigue siendo el número uno en mortalidad en el varón, y el segundo en la mujer, después del cáncer de mama. Posiblemente el factor más importante es el consumo de tabaco. El 80 por ciento de los casos están relacionados con este hábito, por lo que nuestra sociedad científica promueve hábitos de vida saludable y, sobre todo,  evitar el tabaquismo.
¿Qué otros factores de riesgo existen más allá del tabaco?
Posiblemente, el gas radón, que de forma natural se puede acumular geográficamente en algunas zonas. Y en mujeres podría haber otros factores todavía no bien definidos, como los hormonales.
¿Qué particularidades presenta el cáncer en la mujer?
Precisamente tengo el honor de presidir la Asociación para la Investigación del Cáncer de Pulmón en Mujeres (ICAPEM), que nació en 2010, en parte, para concienciar a la sociedad del crecimiento de la incidencia de este tipo de tumor en mujeres y promover hábitos de vida saludables en este colectivo, sobre todo entre las jóvenes. Entre otras particularidades, hemos observado que los tóxicos del tabaco pueden afectar más a la mujer que al hombre, pero también hay que tener en cuenta que, hasta en un 40 por ciento de las mujeres, el cáncer de pulmón no tiene relación con el tabaco, de ahí que se necesite investigar en esta enfermedad.
¿Y también es diferente la respuesta a los tratamientos en las mujeres?
En España el 20 por ciento de los nuevos casos de cáncer de pulmón se producen en mujeres. Cuando hacemos un ensayo clínico para probar un fármaco, la proporción de la participación puede ser de un 70 por ciento de hombres. Los resultados en toxicidad y eficacia no son iguales en hombres y en mujeres, así que se está planteando la posibilidad de evaluar de forma diferenciada o que se incluyan más mujeres en ensayos clínicos. Igual que el tabaco incide de forma más negativa en la mujer que en el hombre, también puede ocurrir que haya diferencias a nivel farmacogenético, lo que influiría en la toxicidad y en la eficacia. En los estudios actuales la tendencia es a igualar más este porcentaje, y también se tiende a hacer un subanálisis por género, precisamente para ver las diferencias. En el diseño de los estudios se debe especificar qué condiciones pueden ser diferentes en varones y en mujeres.
Hemos hablado de las novedades en cuanto al tratamiento, pero no se puede llegar a este tratamiento personalizado si no hay un diagnóstico de precisión. ¿Qué novedades destacaría en este ámbito del diagnóstico precoz? ¿Es posible o será posible en algún momento adelantar ese diagnóstico a la aparición de los primeros síntomas?
Hay que destacar que en casi el 50 por ciento de los casos el cáncer de pulmón se diagnostica cuando la enfermedad ya está avanzada. A diferencia de otros tumores, no existe un programa de cribado para su detección precoz, como sí tenemos en colon o mama. Pero aún así se está avanzando mucho. Hoy en día tenemos la suerte en muchos hospitales de poder hacer una identificación molecular de un tumor. Disponemos de diferentes técnicas diagnósticas y herramientas para profundizar y ‘poner apellidos’ al tumor. Y gracias a estos apellidos podemos personalizar el tratamiento, aunque todavía tenemos que seguir mejorando. Tenemos que seguir trabajando en la detección precoz. En  los próximos años se van a iniciar programas para fomentar, por un lado, la deshabituación tabáquica, y, por otro, el uso de un escáner de baja radiación para la identificación de nódulos pulmonares en fases iniciales. Irán dirigidos sobre todo a la población fumadora activa de entre los 50 y los 70 años que tenga clínica relacionada con el tabaquismo, como la bronquitis crónica.
Volviendo a las herramientas diagnósticas, ¿qué necesitaríamos para seguir avanzando en este campo?
En España no hemos conseguido que nuestras autoridades pongan en marcha un programa nacional de Medicina de Precisión, como sí tienen otros países como Francia. Si no hay una estrategia global, los hospitales de ciudades más pequeñas o de zonas despobladas o aisladas no podrán ofrecer a sus pacientes un diagnóstico adecuado. Y sin un diagnóstico de precisión, no se puede ofrecer el tratamiento óptimo. Es una cuestión de equidad, si no hay diagnóstico completo no hay tratamiento correcto y preciso.
¿Qué otras asignaturas pendientes tiene la Oncología Médica en España, y, en concreto, en relación con el cáncer de pulmón?
El análisis de resultados y el big data sanitario son dos asignaturas pendientes del sistema. Tenemos que medir los resultados y necesitamos los recursos adecuados para hacerlo. El sistema de historia clínica electrónica es un ejemplo. Las diferentes comunidades autónomas funcionamos con programas distintos, e incluso en la Comunidad de Madrid podemos manejar modelos diferentes. Además, debemos tener en cuenta que la información sanitaria es muy valiosa y tiene que ser protegida. En todo este proceso, además, debemos contar con la voz del paciente. Queremos que participe en el proceso de la toma de decisiones, para lo que necesita una información adecuada. Todas estas cuestiones deberían ser recogidas en la esperada Estrategia Nacional del Cáncer.
¿Cómo es el perfil del oncólogo que atiende al paciente con cáncer de pulmón? ¿Qué problemas asistenciales tiene?
Somos oncólogos médicos, por lo que tenemos que ver clínicamente al enfermo. El paciente con cáncer de pulmón avanzado tiene muchos síntomas, así que debemos prescribir muchos tratamientos. En definitiva, hacemos un control integral desde el punto de vista médico. Como he comentado, es necesario hacer un diagnóstico de precisión, y en el caso del pulmón es muy complicado conseguir las muestras suficientes para el estudio molecular, por lo que a veces tenemos que repetir biopsias, y retrasar el diagnóstico. Como trabajamos con un paciente y unas familias con mucho estrés que quieren comenzar cuanto antes el tratamiento, hay que hacerles comprender que es mejor tener calma y hacer el diagnóstico más preciso para ofrecer el tratamiento más adecuado.
¿Qué dificultades tienen a la hora de prescribir fármacos innovadores?
Desde el punto de vista del acceso a los medicamentos, somos afortunados por disponer de cierta variedad de nuevos tratamientos. Pero también tenemos que afrontar la evaluación de fármacos, los comités de farmacia hospitalaria, los gerentes de hospital… A veces la evaluación de los beneficios no se ve por todos con los mismos ojos. En cuanto a la industria farmacéutica, también está cambiando el modelo de relación. Antes el riesgo compartido funcionaba para una serie de pacientes, porque el beneficio era pequeño. Ahora, gracias a la inmunoterapia, podemos tener casi un 50 por ciento de pacientes con cáncer de pulmón vivos a dos años, por lo que son preferibles otros modelos de financiación, como el techo de gasto, etc.
¿Cómo es el abordaje y el seguimiento de ese paciente superviviente?
Estamos avanzando mucho en el abordaje multidisciplinar del paciente con cáncer. Los tratamientos oncológicos pueden generar una serie de efectos. Por ejemplo, ciertas terapias dirigidas contra diana pueden causar problemas dermatológicos, y en la actualidad en casi todos los hospitales hay dermatólogos que tratan a estos pacientes. Por su lado, la inmunoterapia provoca en algunos pacientes problemas respiratorios, endocrinológicos, reumatológicos o cardiológicos, y también trabajamos en equipo con los diferentes especialistas. De ahí la importancia de los equipos multidisciplinares. Además, debemos de tener en cuenta que el paciente va superando años, por lo que aparecen otras enfermedades crónicas propias de su edad, como la diabetes o la hipertensión. Si el oncólogo es el director de orquesta en el diagnóstico y en el tratamiento, también está ayudando mucho el médico de Atención Primaria en el seguimiento de los largos supervivientes. En este sentido, la SEOM ha impulsado la colaboración y la firma de documentos de consenso con otras sociedades científicas, así como programas de participación. En el hospital es necesaria la colaboración multidisciplinar.
¿Qué novedades diagnósticas y terapéuticas destacables podrían aparecer en los próximos meses en el ámbito del cáncer de pulmón?
En los próximos meses llegará la combinación de quimioterapia e inmunoterapia para el tratamiento del cáncer de pulmón tanto de célula no pequeña, el habitual, y posiblemente también para el microcítico o de célula no pequeña, un tumor menos frecuente, que solo supone el 15 por ciento de los tumores de pulmón, pero que necesita avances. Además, veremos la incorporación de nuevas asociaciones con antiangiogénicos como el bevacizumab. La inmunoterapia será muy importante también en las etapas intermedias de la enfermedad, cuando hay afectación loco-regional, y pensamos con prudencia pero con optimismo que aumentará la curación de los pacientes en esta fase. En relación con las terapias dirigidas, esperamos que se  vayan sumando  otras dianas tratables y para ello se están haciendo ensayos para mutaciones como KRAS, RET o NTRK. Para identificar estos pacientes es fundamental pasar del modelo actual de buscar diana a diana, lo que es poco eficiente cuando tenemos una muestra de tumor muy pequeña, a la secuenciación masiva. Es más un deseo porque será difícil que sea una realidad a corto plazo, pero es el modelo a buscar. Como ya he comentado, la detección precoz  de tumores en fases iniciales donde la curación es más probable mediante los TC de baja radiación para la población de riesgo, pacientes fumadores de 50 a 70 años, se irá implementando poco a poco al sistema.
Más mano dura contra el tabaco
Las medidas de control para los fumadores han sido muy eficaces para frenar la incidencia del cáncer de pulmón en los hombres, pero, sin embargo, se ha observado un incremento en mujeres durante los últimos 15 años debido a su incorporación al hábito tabáquico. Este factor convierte al cáncer de pulmón en uno de los más prevalentes, con un crecimiento del 4-6 por ciento por ciento anual, y con un aumento de la mortalidad.
Javier de Castro explica que, curiosamente, en mujeres no todo el cáncer de pulmón está relacionado con el tabaco; de hecho, se sabe que aproximadamente un 40 por ciento de los casos se da en mujeres sin historia previa de tabaquismo. Por tanto, considera necesario seguir investigando el resto de los motivos.
¿Qué medidas preventivas se podrían adoptar para evitar esta enfermedad? 
Las tres medidas fundamentales para controlar el tabaquismo son el aumento del precio, las leyes antitabaco y las ayudas a la deshabituación. Hay otras que no cuestan dinero, como la promoción de una vida saludable, sin humo, como un derecho fundamental de la persona. Debe prevalecer el derecho a la salud sobre los derechos de los fumadores.
La SEOM ha pedido cierto endurecimiento de la Ley de 2005…
Estoy de acuerdo, es una ley muy importante. Sin embargo, hemos visto un cierto relajamiento de la ley en los últimos años. Soy partidario de la prohibición de fumar en coches, por ejemplo, o respetar los perímetros de las zonas infantiles, los hospitales, etc.
¿Cómo valora la decisión del SNS de financiar el tratamiento para la deshabituación tabáquica?
Un fumador es un paciente con una adicción, por lo que debe ser ayudado por el sistema. Ahora se ha empezado a financiar este tratamiento, y creo que también se deberían apoyar más las unidades de tabaquismo para mejorar la deshabituación tabáquica desde los hospitales. Hay muchas unidades, pero no tienen una dotación ni recursos humanos adecuados para realizar su labor. Además, el paciente tenía que financiarse él mismo su tratamiento, que tiene un precio elevado. Esto limitaba su éxito. La SEOM y el resto de las sociedades científicas relacionadas con el tabaco hemos promovido la financiación los tratamientos de deshabituación para que se hagan siempre con la supervisión médica, sin recurrir a terapias alternativas o movidos por otros intereses.


NOTA DE REDACCIÓN:
La entrevista que ahora publicamos fue concedida a EL MÉDICO para un especial de Oncología de su edición impresa mensual. Este número corresponde a la publicación de abril, y el contenido se cerró para su impresión en las primera semanas de marzo. Esta entrevista se realizó a mediados de febrero.