Efectos tardíos no justificarían añadir radioterapia a la quimioterapia para el linfoma de Hodgkin en estadio inicial ► Boletín del Instituto Nacional del Cáncer - 31 de enero de 2012 - National Cancer Institute

Efectos tardíos no justificarían añadir radioterapia a la quimioterapia para el linfoma de Hodgkin en estadio inicial

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El linfoma de Hodgkin es un cáncer del sistema inmunitario caracterizado por la presencia de células grandes denominadas células de Reed-Sternberg. La cantidad de estas células aumenta con el avance de la enfermedad. Fotografia de Wellcome Images

Los pacientes con linfoma de Hodgkin en estadio inicial que recibieron varios fármacos de quimioterapia como único tratamiento, tenían más probabilidad de sobrevivir 12 años después que los pacientes que recibieron tratamiento que incluía radioterapia, de acuerdo con los resultados de un estudio clínico de fase III. Hubo más decesos debido a un segundo cáncer primario u otros efectos tardíos tóxicos del tratamiento, como enfermedades cardíacas, en pacientes que recibieron radioterapia y quimioterapia en comparación con los pacientes que recibieron solo quimioterapia, informaron los investigadores el 12 de diciembre pasado en el congreso científico anual de la Sociedad Americana de Hematología (ASH) en San Diego. Estos son los primeros resultados a largo plazo provenientes de un estudio de distribución al azar de pacientes con linfoma de Hodgkin en estadio inicial; también fueron publicados en Internet el 11 de diciembre en el New England Journal of Medicine.

El índice de supervivencia general fue del 94 por ciento en pacientes que recibieron tratamiento con los fármacos doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina (pauta terapéutica ABVD), en comparación con el 87 por ciento de los pacientes que recibieron solo radioterapia o ABVD y radioterapia. De los 405 pacientes que participaron en el estudio, 12 pacientes del grupo que recibió solo ABVD fallecieron durante el periodo de seguimiento (seis debido a linfoma de Hodgkin, cuatro debido a un segundo cáncer primario, y dos debido a otras causas). En comparación, 24 pacientes del grupo que recibió radioterapia fallecieron (4 debido a linfoma de Hodgkin, 10 por un segundo cáncer primario y 10 debido a otras causas).

Todos los participantes del estudio padecían linfoma de Hodgkin en estadio IA o IIA, con tumores de menos de 4 pulgadas de diámetro. El linfoma de Hodgkin se presenta con mayor frecuencia en personas jóvenes y, al inicio del estudio, la mediana de edad de los participantes fue de 36 años. Aproximadamente dos tercios de los participantes tenían una enfermedad de alto riesgo; transcurridos 12 años, el 92 por ciento que recibió tratamiento solo con ABVD estaban con vida en comparación con el 81 por ciento de los que recibieron solo radioterapia.

El índice de ausencia de evolución de la enfermedad fue menor en el grupo de pacientes tratados solo con quimioterapia (87 por ciento) que en el grupo que recibió radioterapia (92 por ciento), reconoció en una rueda de prensa, el 11 de diciembre, el investigador principal doctor Ralph M. Meyer, del Grupo de Estudios Clínicos del Instituto Nacional del Cáncer de Canadá. 

"Hemos demostrado que... solo con quimioterapia se mejora la supervivencia general, y esto se debe a que existen menos efectos tardíos que con las estrategias de tratamiento que incluyen radiación", manifestó el doctor Meyer. "También hemos demostrado que el paradigma convencional de que la ausencia de enfermedad es una medición aproximada de una supervivencia más larga, no corresponde a esta situación debido a la aparición de efectos tardíos".

La mayor parte de los estudios con pacientes que tienen linfoma de Hodgkin en estadio IA o IIA realizaron seguimiento de los participantes durante 4 a 6 años, y usaron la recidiva de la enfermedad como la principal medida de los resultados, puntualizó el doctor Meyer. Sin embargo, los efectos tardíos asociados a la radioterapia no se observan antes de transcurridos 10 o más años, agregó el investigador.

"En la actualidad, el tratamiento del linfoma de Hodgkin es un verdadero equilibrio entre lograr el control y la cura de la enfermedad y, al mismo tiempo, limitar los efectos secundarios a largo plazo", comentó la doctora Jane N. Winter, quien moderó la rueda de prensa y fue copresidenta del comité de linfoma del Grupo Oncológico Cooperativo del Este, organización que participó en el estudio. "Este estudio muestra la necesidad de lograr ese equilibrio y la importancia del seguimiento a largo plazo en la evaluación de nuevos tratamientos".

El tipo de radioterapia utilizado en el estudio, denominado irradiación nodal subtotal, se considera obsoleto en la actualidad, agregó el doctor Meyer. "El tratamiento que recibieron los pacientes en el grupo de control, en la actualidad sería considerado excesivo y es posible que haya contribuido al segundo cáncer primario adicional y a los episodios cardiovasculares", dijo. Si bien los riesgos de los efectos tardíos asociados a la radioterapia "probablemente están reducidos en las estrategias modernas, no sabemos la magnitud en que se reducen", continuó.

Los resultados del estudio del NCIC, "confirman la existencia conocida de efectos tardíos nocivos a largo plazo de la radioterapia extensa, un método que se dejó de usar hace mucho tiempo dada la gran cantidad de bibliografía sobre los efectos tardíos de este tipo de tratamiento, y a la eficacia similar de radioterapias de extensión más limitada como parte de una modalidad terapéutica combinada", escribieron en un correo electrónico los doctores Peter Mauch y Andrea Ng, oncólogos radiólogos de la Facultad de Medicina de Harvard. En la actualidad, las dosis de irradiación son una fracción de las usadas en este estudio, y el tratamiento está limitado al área del cuerpo afectada por el linfoma, explicaron los especialistas.

"En los estudios clínicos se ha demostrado que los índices más altos de recidiva están asociados con un incremento de la mortalidad por linfoma de Hodgkin", agregaron los doctores Mauch y Ng. "El reto es encontrar la forma de minimizar la recidiva y, al mismo tiempo, limitar la mortalidad tardía asociada al tratamiento. Se ha logrado muchísimo con respecto a esta meta, con el uso de menos ciclos de quimioterapia y limitando la dosis y extensión del alcance de la irradiación".

Los oncólogos radiólogos han tenido opiniones divididas en cuanto a la función de la radioterapia en pacientes con linfoma de Hodgkin en estadio IA o IIA, dijo el doctor Richard Little del Programa de Evaluación de Terapias del Cáncer del NCI. "Muchas personas interpretarán los datos de este estudio, el primero de distribución al azar con seguimiento a largo plazo que se haya publicado, en el sentido de que la omisión de radioterapia debe ser el tratamiento estándar para el linfoma de Hodgkin en estadio inicial", manifestó el doctor. "Sin embargo, la radioterapia no será omitida en todos los casos, debido a que si se elimina como tratamiento, algunos pacientes y médicos se mostrarán muy reacios ante el más mínimo empeoramiento de la enfermedad en sus estadios iniciales".

—Eleanor Mayfield

Boletín del Instituto Nacional del Cáncer - 31 de enero de 2012 - National Cancer Institute