27 FEB 12 | Identificación de arteriopatía periférica
¿Hay que tomar la presión arterial en ambos brazos?
Las diferencias de presión sistólica entre ambos brazos de 10 mm Hg o más se asoció con enfermedad vascular periférica. Revisión sistemática y metanálisis.
| Dres. Clark Christopher E, Taylor Rod S, Shore Angela C, y col The Lancet doi:10.1016/S0140-6736(11)61710-8 |
Introducción
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La enfermedad vascular periférica es un factor de riesgo de futuros episodios cardiovasculares y mortalidad, y se asocia con la disminución de las presiones arteriales de las piernas.
La detección temprana de esta enfermedad es importante porque las intervenciones para dejar de fumar, disminuir la presión arterial u ofrecer tratamiento con estatinas pueden reducir la mortalidad. No obstante, la mayoría de los casos son clínicamente silenciosos y para detectarlos es necesario observar un índice disminuido de presión tobillo-brazo en reposo o tras una prueba de estrés. Esta medición exige tiempo, experiencia y entrenamiento y no se efectúa sistemáticamente cuando se evalúan pacientes hipertensos en atención primaria.
Los datos sugieren que una diferencia en la presión arterial sistólica (PAS) de 10 mm Hg o más o de 15 mm Hg o más entre ambos brazos podría, al igual que la disminución del índice de presión tobillo-brazo, sugerir un mal pronóstico.
Las últimas recomendaciones de la European Society of Hypertension y la European Society of Cardiology indican que la diferencia tensional entre los brazos se debe a enfermedad vascular periférica. Aunque estas recomendaciones son las primeras que identifican esta enfermedad como la base patológica de las diferencias, no se cita ninguna evidencia que justifique esta afirmación.
Las nuevas recomendaciones sobre hipertensión del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) afirman que la diferencia de menos de 10 mm Hg se puede considerar normal. La diferencia de más de 20 mm Hg entre los brazos es infrecuente, (menos del 4% de las personas) y habitualmente se asocia con enfermedad vascular.
Medir la presión braquial bilateral es fácil y se recomienda cuando se evalúa a un nuevo paciente con hipertensión. Detectar una diferencia de la PAS entre ambos brazos podría ser una manera pragmática de identificar a los pacientes de atención primaria con alto riesgo de enfermedad arterial (arteriopatía) periférica asintomática
El objetivo de este trabajo es determinar si la diferencia de PAS entre ambos brazos se asocia con estenosis de la subclavia homolateral demostrada por arteriografía en el brazo que tiene la presión más baja, con enfermedad vascular periférica o cardiovascular y con mayor riesgo de mortalidad cardiovascular o por todas las causas.
La detección temprana de esta enfermedad es importante porque las intervenciones para dejar de fumar, disminuir la presión arterial u ofrecer tratamiento con estatinas pueden reducir la mortalidad. No obstante, la mayoría de los casos son clínicamente silenciosos y para detectarlos es necesario observar un índice disminuido de presión tobillo-brazo en reposo o tras una prueba de estrés. Esta medición exige tiempo, experiencia y entrenamiento y no se efectúa sistemáticamente cuando se evalúan pacientes hipertensos en atención primaria.
Los datos sugieren que una diferencia en la presión arterial sistólica (PAS) de 10 mm Hg o más o de 15 mm Hg o más entre ambos brazos podría, al igual que la disminución del índice de presión tobillo-brazo, sugerir un mal pronóstico.
Las últimas recomendaciones de la European Society of Hypertension y la European Society of Cardiology indican que la diferencia tensional entre los brazos se debe a enfermedad vascular periférica. Aunque estas recomendaciones son las primeras que identifican esta enfermedad como la base patológica de las diferencias, no se cita ninguna evidencia que justifique esta afirmación.
Las nuevas recomendaciones sobre hipertensión del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) afirman que la diferencia de menos de 10 mm Hg se puede considerar normal. La diferencia de más de 20 mm Hg entre los brazos es infrecuente, (menos del 4% de las personas) y habitualmente se asocia con enfermedad vascular.
Medir la presión braquial bilateral es fácil y se recomienda cuando se evalúa a un nuevo paciente con hipertensión. Detectar una diferencia de la PAS entre ambos brazos podría ser una manera pragmática de identificar a los pacientes de atención primaria con alto riesgo de enfermedad arterial (arteriopatía) periférica asintomática
El objetivo de este trabajo es determinar si la diferencia de PAS entre ambos brazos se asocia con estenosis de la subclavia homolateral demostrada por arteriografía en el brazo que tiene la presión más baja, con enfermedad vascular periférica o cardiovascular y con mayor riesgo de mortalidad cardiovascular o por todas las causas.
Métodos
Se efectuó una revisión sistemática en las bases de datos Medline, Embase, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Cochrane Library y Medline In Process de los trabajos publicados desde la fecha de inicio de cada base de datos hasta el 31 de Julio de 2011. Se incluyeron los estudios de cohortes o los estudios transversales sobre las diferencias tensionales entre los brazos en cualquier población adulta (≥18 años) con datos para enfermedad vascular central o periférica, o muerte.
Resultados
Se identificaron 28 estudios que reunieron los criterios de inclusión y 20 de ellos, que publicaban datos cuantitativos, se incluyeron en el metanálisis. Estos estudios eran de grupos con aumento del riesgo cardiovascular -eg, pacientes sometidos a cirugía cardíaca o arteriografía o con vasculopatía periférica. Sólo nueve trabajos estudiaron cohortes no seleccionadas o de atención primaria.En cinco estudios invasivos con estenosis asintomática de la subclavia demostrada con arteriografía (oclusión >50%), la media de la diferencia de la PAS entre los brazos fue de 36,9 mm Hg.
En los pacientes con diferencia de 10 mm Hg o más ésta se asoció fuertemente con estenosis de la subclavia. En los estudios no invasivos, los datos conjuntos mostraron que la diferencia de 15 mm Hg o más se asoció con enfermedad vascular periférica (nueve cohortes; RR 2,5, IC del 95% 1,6-3,8; sensibilidad 15%, 9-23; especificidad 96%, 94-98); enfermedad cerebrovascular preexistente (cinco cohortes; RR 1,6, 1,1-2,4; sensibilidad 8%, 2-26; especificidad 93%, 86-97); y aumento de la mortalidad cardiovascular (cuatro cohortes; índice de riesgo [IR] 1,7, IC del 95% 1,1-2,5) y mortalidad por todas las causas (IR 1,6, 1,1-2,3). Una diferencia de 10 mm Hg o más se asoció con enfermedad vascular periférica (cinco estudios; IR 2,4, 1,5-3,9; sensibilidad 32%, 23-41; especificidad 91%, 86-94).
Comentarios y Conclusiones
Comentarios y Conclusiones
La diferencia en la PAS de 10 mm Hg o más o de15 mm Hg o más entre los brazos se asocia con enfermedad vascular periférica con baja sensibilidad, pero alta especificidad. Este hallazgo es similar para los diferentes métodos de medición o de diagnóstico, tanto para las cohortes de pacientes ambulatorios como para las de pacientes hospitalizados. La diferencia de 15 mm Hg o más se asocia también con enfermedad cerebrovascular. Datos de estudios prospectivos mostraron que la diferencia de 15 mm Hg o más se asocia con aumento de la mortalidad por todas las causas y cardiovascular.
Un metanálisis mostró que la prevalencia de una diferencia en la PAS de 10 mm Hg o más entre los brazos es aproximadamente el doble cuando el diagnóstico se basa sobre un par de mediciones, emplea un enfoque secuencial o mediciones manuales en lugar de automatizadas. Sólo 12 de los 28 estudios de esta revisión emplearon el método de referencia de varias mediciones simultáneas. Por eso no se puede asegurar la exactitud de la clasificación en los demás estudios. Los análisis de subgrupo, sin embargo, indicaron poca diferencia entre ambos métodos.
La disminución de los índices de presión tobillo-brazo se relaciona fuertemente con evidencia arteriográfica de enfermedad de los grandes vasos de la pierna. La prevalencia de arteriopatía de los grandes vasos en norteamericanos de raza blanca (media de edad 66 años) es del 11,7%, pero hay gran subestimación si se la determina sólo por los síntomas de claudicación.
Varios de los estudios incluidos en este trabajo indicaron asociaciones independientes y significativas de la diferencia tensional entre los brazos con la disminución de la presión tobillo-brazo, o bien relaciones negativas de magnitud de la diferencia entre los brazos con la presión tobillo-brazo. Los datos de este trabajo refuerzan la hipótesis de que la diferencia se debe a vasculopatía periférica y puede así ser un signo importante; la asociación de una diferencia de 15 mm Hg o más con evidencia arteriográfica de enfermedad carotídea o del cayado aórtico apoya aún más este concepto.
Los estudios epidemiológicos a futuro sobre la diferencia entre los brazos deberían emplear un método de medición simultánea y repetida.
Aunque la arteriopatía periférica asintomática es frecuente entre pacientes con enfermedad coronaria, no se identificó una asociación entre la enfermedad coronaria y la diferencia de la PAS. Sin embargo, se registró una asociación entre el aumento de la mortalidad cardiovascular y por todas las causas, lo que sugiere que la diferencia tensional indica aumento del riesgo cardiovascular similar a la disminución del índice de la presión tobillo-brazo.
La identificación de arteriopatía periférica permite efectuar intervenciones y podría mejorar los resultados. La pesquisa en atención primaria es factible, pero no está difundida.
La prevalencia global del trastorno en este estudio fue del 12-15%. Estas cifras son semejantes a las de otras estimaciones publicadas, lo que implica que estos datos se podrían generalizar.
Las altas especificidades comunicadas aquí sugieren que la detección de la diferencia sería útil en evaluaciones ideadas para identificar el trastorno en los pacientes con más alto riesgo.
La prevalencia de la diferencia en cohortes extrahospitalarias en esta revisión sugiere que menos del 5% de los pacientes necesitarían esta determinación si se adoptara un punto de corte de 15 mm Hg. El aumento de la mortalidad con este límite avalaría esta intervención.
Tres estudios prospectivos indicaron mayor mortalidad cuando había diferencia en la PAS. Las cohortes de estos estudios se reclutaron entre pacientes con patología vascular y renal o pacientes de atención primaria con hipertensión. Sólo una cohorte se podría considerar representativa de una población más amplia.
Por lo tanto, esta revisión sugiere que la diferencia de la PAS entre ambos brazos es un factor pronóstico independiente de episodios cardiovasculares y muerte en poblaciones con alto riesgo cardiovascular, pero esto no se puede generalizar a pacientes sin factores de riesgo cardiovascular.
El síndrome de robo de la subclavia debido a estenosis de la subclavia generalmente se asocia con una diferencia de la PAS de 10 mm Hg o más entre los brazos. Es importante detectarlo cuando se evalúa a los pacientes para una derivación aortocoronaria a fin de evitar la angina de pecho debida a este síndrome cuando se emplea la arteria mamaria interna.
Se han propuesto diferencias de 10-16 mm Hg como valor límite para seleccionar pacientes para arteriografía de la subclavia a fin de excluir la estenosis antes de la operación.
No está claro cuál es la diferencia clínicamente importante en la PAS entre los brazos. Sin embargo, la diferencia se asoció con mayor probabilidad de vasculopatía periférica y con diferencias prospectivas en la supervivencia. Son necesarias más investigaciones para determinar el límite superior de lo normal de las diferencias entre los brazos.
Se necesitan también más estudios en poblaciones extrahospitalarias para determinar si estos datos se pueden generalizar. Las recomendaciones continúan mencionando una diferencia de 10 mm Hg o más como rara, sin embargo los estudios de los autores sugirieron que la prevalencia es entre el 10% en pacientes diabéticos y el 20% en la población general y en pacientes hipertensos.
En conclusión, los datos de este estudio sugieren que una diferencia de la PAS de 10 mm Hg o más o de15 mm Hg o más entre los brazos podría contribuir a identificar a los pacientes que necesitan evaluación vascular. Una diferencia de 15 mm Hg o más podría ser un indicador útil de riesgo de vasculopatía periférica asintomática y mortalidad. Los hallazgos de este estudio se deberían incorporar a futuras recomendaciones para la hipertensión y para la medición de la presión arterial a fin de justificar la medición bilateral de la presión en los brazos y para promover la pesquisa dirigida para vasculopatía periférica y el tratamiento intensivo de los factores de riesgo en personas con una diferencia demostrable de la PAS entre ambos brazos.
Un metanálisis mostró que la prevalencia de una diferencia en la PAS de 10 mm Hg o más entre los brazos es aproximadamente el doble cuando el diagnóstico se basa sobre un par de mediciones, emplea un enfoque secuencial o mediciones manuales en lugar de automatizadas. Sólo 12 de los 28 estudios de esta revisión emplearon el método de referencia de varias mediciones simultáneas. Por eso no se puede asegurar la exactitud de la clasificación en los demás estudios. Los análisis de subgrupo, sin embargo, indicaron poca diferencia entre ambos métodos.
La disminución de los índices de presión tobillo-brazo se relaciona fuertemente con evidencia arteriográfica de enfermedad de los grandes vasos de la pierna. La prevalencia de arteriopatía de los grandes vasos en norteamericanos de raza blanca (media de edad 66 años) es del 11,7%, pero hay gran subestimación si se la determina sólo por los síntomas de claudicación.
Varios de los estudios incluidos en este trabajo indicaron asociaciones independientes y significativas de la diferencia tensional entre los brazos con la disminución de la presión tobillo-brazo, o bien relaciones negativas de magnitud de la diferencia entre los brazos con la presión tobillo-brazo. Los datos de este trabajo refuerzan la hipótesis de que la diferencia se debe a vasculopatía periférica y puede así ser un signo importante; la asociación de una diferencia de 15 mm Hg o más con evidencia arteriográfica de enfermedad carotídea o del cayado aórtico apoya aún más este concepto.
Los estudios epidemiológicos a futuro sobre la diferencia entre los brazos deberían emplear un método de medición simultánea y repetida.
Aunque la arteriopatía periférica asintomática es frecuente entre pacientes con enfermedad coronaria, no se identificó una asociación entre la enfermedad coronaria y la diferencia de la PAS. Sin embargo, se registró una asociación entre el aumento de la mortalidad cardiovascular y por todas las causas, lo que sugiere que la diferencia tensional indica aumento del riesgo cardiovascular similar a la disminución del índice de la presión tobillo-brazo.
La identificación de arteriopatía periférica permite efectuar intervenciones y podría mejorar los resultados. La pesquisa en atención primaria es factible, pero no está difundida.
La prevalencia global del trastorno en este estudio fue del 12-15%. Estas cifras son semejantes a las de otras estimaciones publicadas, lo que implica que estos datos se podrían generalizar.
Las altas especificidades comunicadas aquí sugieren que la detección de la diferencia sería útil en evaluaciones ideadas para identificar el trastorno en los pacientes con más alto riesgo.
La prevalencia de la diferencia en cohortes extrahospitalarias en esta revisión sugiere que menos del 5% de los pacientes necesitarían esta determinación si se adoptara un punto de corte de 15 mm Hg. El aumento de la mortalidad con este límite avalaría esta intervención.
Tres estudios prospectivos indicaron mayor mortalidad cuando había diferencia en la PAS. Las cohortes de estos estudios se reclutaron entre pacientes con patología vascular y renal o pacientes de atención primaria con hipertensión. Sólo una cohorte se podría considerar representativa de una población más amplia.
Por lo tanto, esta revisión sugiere que la diferencia de la PAS entre ambos brazos es un factor pronóstico independiente de episodios cardiovasculares y muerte en poblaciones con alto riesgo cardiovascular, pero esto no se puede generalizar a pacientes sin factores de riesgo cardiovascular.
El síndrome de robo de la subclavia debido a estenosis de la subclavia generalmente se asocia con una diferencia de la PAS de 10 mm Hg o más entre los brazos. Es importante detectarlo cuando se evalúa a los pacientes para una derivación aortocoronaria a fin de evitar la angina de pecho debida a este síndrome cuando se emplea la arteria mamaria interna.
Se han propuesto diferencias de 10-16 mm Hg como valor límite para seleccionar pacientes para arteriografía de la subclavia a fin de excluir la estenosis antes de la operación.
No está claro cuál es la diferencia clínicamente importante en la PAS entre los brazos. Sin embargo, la diferencia se asoció con mayor probabilidad de vasculopatía periférica y con diferencias prospectivas en la supervivencia. Son necesarias más investigaciones para determinar el límite superior de lo normal de las diferencias entre los brazos.
Se necesitan también más estudios en poblaciones extrahospitalarias para determinar si estos datos se pueden generalizar. Las recomendaciones continúan mencionando una diferencia de 10 mm Hg o más como rara, sin embargo los estudios de los autores sugirieron que la prevalencia es entre el 10% en pacientes diabéticos y el 20% en la población general y en pacientes hipertensos.
En conclusión, los datos de este estudio sugieren que una diferencia de la PAS de 10 mm Hg o más o de15 mm Hg o más entre los brazos podría contribuir a identificar a los pacientes que necesitan evaluación vascular. Una diferencia de 15 mm Hg o más podría ser un indicador útil de riesgo de vasculopatía periférica asintomática y mortalidad. Los hallazgos de este estudio se deberían incorporar a futuras recomendaciones para la hipertensión y para la medición de la presión arterial a fin de justificar la medición bilateral de la presión en los brazos y para promover la pesquisa dirigida para vasculopatía periférica y el tratamiento intensivo de los factores de riesgo en personas con una diferencia demostrable de la PAS entre ambos brazos.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
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