Estudios resaltan las complejidades del tratamiento del cáncer de cabeza y cuello avanzado ▲ Boletín del Instituto Nacional del Cáncer - 28 de febrero de 2012 - National Cancer Institute

Boletín del Instituto Nacional del Cáncer - 28 de febrero de 2012 - National Cancer Institute

Estudios resaltan las complejidades del tratamiento del cáncer de cabeza y cuello avanzado

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Radioterapéutas ajustan una mascarilla larga en un paciente. Se utiliza una mascarilla larga para mantener la cabeza del paciente inmóvil durante la radioterapia de cabeza y cuello. (Foto de Daniel Sone)

En un extenso estudio clínico aleatorio europeo, la radioterapia acelerada contra el cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado e inoperable (administrada bien sea con quimioterapia o sin ella) no prolongó el tiempo previo al avance de la enfermedad, en comparación con la radioterapia estándar más la quimioterapia simultánea (quimiorradioterapia), que ha sido el estándar de atención en Europa y Estados Unidos. Los resultados del estudio fueron publicados en línea el 18 de enero en la revista Lancet Oncology.

Otro estudio publicado en el 2010 por el Grupo de Radioterapia Oncológica de los Estados Unidos (RTOG), obtuvo resultados similares, sin embargo, los dos grupos de investigadores han llegado a conclusiones diferentes, lo cual afectará los estudios clínicos en curso y, posiblemente, las futuras relaciones de colaboración en la investigación.

Los investigadores, del Groupe d'Oncologie Radiothérapie Tête et Cou (GORTEC) de Europa, compararon dos tratamientos experimentales con la quimiorradioterapia convencional en el estudio denominado GORTEC 99-02. Todos los pacientes participantes tenían carcinoma de células escamosas de la cabeza y el cuello en estadio III o en estadio IV que no había metastizado pero que no podía extirparse por vía quirúrgica.

Los 244 pacientes que participaron en el grupo de quimiorradioterapia convencional recibieron tres ciclos de quimioterapia con los fármacos carboplatino y fluorouracilo más 70 Gy de radiación a lo largo del período estándar de 7 semanas.

En un grupo experimental, 245 pacientes recibieron "quimiorradioterapia acelerada", compuesta por dos ciclos de los mismos fármacos para quimioterapia más radioterapia acelerada durante una semana. En el segundo grupo experimental, 242 pacientes recibieron solamente "radioterapia muy acelerada", que consistía de una dosis total de 64,8 Gy, administrada a lo largo de 3,5 semanas. (Véanse tablas abajo)


Grupos de tratamiento en el estudio GORTEC 99-02

Grupo	Radioterapia	Quimioterapia
Quimiorradioterapia convencional	70 Gy administrados a lo largo de 7 semanas 2 Gy administrados una vez al día, 5 días por semana	3 ciclos de: Carboplatino más fluorouracilo Cada ciclo incluía 4 días de tratamiento Ciclos administrados los días 1-4; 22-25; y 43-46 de tratamiento
Quimiorradioterapia acelerada	70 Gy administrados a lo largo de 6 semanas: 2 Gy administrados una vez al día por 5 días a la semana hasta haber administrado 40 Gy Después de los 40 Gy, la dosis cambió a 1,5 Gy administrados dos veces al día, por 5 días a la semana	Dos ciclos de: Carboplatino más fluorouracilo Cada ciclo incluía 5 días de tratamiento Ciclos administrados los días 1-5 y 29-33 del tratamiento
Radioterapia muy acelerada	64,8 Gy administrados a lo largo de 3,5 semanas: 1,8 Gy administrados dos veces al día por 5 días a la semana	Ninguna

Grupos de tratamiento en el estudio RTOG-0129

Grupo	Radioterapia	Quimioterapia
Quimiorradioterapia convencional	70 Gy administrados a lo largo de 7 semanas: 2 Gy administrados una vez al día por 5 días por semana	3 ciclos de: Cisplatino Cada ciclo incluía 1 día de tratamiento Ciclos administrados los días 1, 22 y 43
Quimiorradioterapia acelerada	72 Gy administrados a lo largo de 6 semanas: 1,8 Gy administrados una vez al día por 5 días a la semana. En los últimos 12 días de tratamiento, se administraron 1,5 Gy adicionales 6 horas después del primer tratamiento, a un área más pequeña del tejido.	2 ciclos de: Cisplatino Cada ciclo incluía 1 día de tratamiento Ciclos administrados los días 1 y 22

Sobre la base de prometedores estudios de radiación acelerada llevados a cabo anteriormente, los autores adelantaron la hipótesis de que una dosis más intensa de radiación mejoraría la supervivencia sin evolución y el control de la enfermedad.

Por el contrario, el estudio "mostró que no había un beneficio tal y que la aceleración de la radioterapia por una semana, simultáneamente con la quimioterapia, no añadió ningún beneficio cuando se le comparó con la quimiorradioterapia convencional simultánea", escribieron los autores.
Tres años después del tratamiento, 37,6% de los pacientes en el grupo de quimiorradioterapia convencional estaban vivos y sin evolución de la enfermedad, en comparación con 34,1% de aquellos del grupo de quimiorradioterapia acelerada.

El control de la enfermedad mediante el tratamiento con radiación muy acelerada fue inferior que con la quimiorradioterapia convencional, con 32,2% de pacientes en ese grupo vivos y sin evolución de la enfermedad tres años después del tratamiento. Los resultados constituyeron otra sorpresa: "Nosotros esperábamos que la "radioterapia muy acelerada fuera al menos tan buena como la quimiorradioterapia convencional", declararon los autores.

Mismos resultados, conclusiones divergentes

Los resultados del estudio GORTEC son de alguna manera difíciles de interpretar pues en el estudio "no se cambió solamente una variable" sino que se cambiaron dos (además del tratamiento con radiación, también cambió la quimioterapia)", explicó el doctor Bhadrasain Vikram, jefe de la Subdivisión de Oncología y Radiación Clínica del Programa de Investigación de la Radiación de la División de Tratamiento y Diagnóstico del Cáncer del NCI.

Debido a que los pacientes en el grupo de quimiorradioterapia acelerada recibieron dos, y no tres, ciclos de quimioterapia (aun cuando esos dos ciclos fueron más largos en duración), recibieron en total 17% menos de quimioterapia en general que los pacientes del grupo de quimiorradioterapia convencional.
El estudio RTOG que arrojó resultados similares (RTOG-0129) también redujo la cantidad de quimioterapia administrada, y no solamente por temor a la toxicidad, explicó la doctora Maura Gillison, investigadora en RTOG y profesora de medicina en el Centro Oncológico Integral James de la Universidad Estatal de Ohio.

Todos los estudios han mostrado que es fundamental administrar la quimioterapia con la radiación.
—Dra. Maura Gillison

 

 

"Todos los estudios han mostrado que es fundamental administrar la quimioterapia con la radiación," enfatizó. La quimioterapia administrada por sí sola no tiene tan potente efecto antitumoral en el cáncer de cabeza y cuello, y en los grupos de quimiorradioterapia acelerada de los dos estudios, la reducción de la duración de la radioterapia no dejó tiempo suficiente para un tercer ciclo de quimioterapia.

Debido a que solo aproximadamente 60% de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello avanzado están lo suficientemente bien de salud para recibir el tercer ciclo de quimioterapia con quimiorradioterapia convencional, y debido a que los pacientes en el estudio RTOG-0129 que recibieron la quimiorradioteapia convencional y acelerada sobrevivieron por un tiempo similar, "nosotros pensamos que, de alguna manera, los resultados, significan un avance", dijo la doctora Gillison. "Uno puede reducir el tratamiento a 6 semanas en lugar de 7, y reducir el tratamiento significa que no hay que administrar ese tercer ciclo de quimioterapia, con toda la toxicidad asociada".

Mientras que los investigadores de GORTEC no observaron ningún beneficio que derivara de la quimiorradioterapia acelerada, los investigadores de RTOG han optado por usar una quimiorradioterapia acelerada como estándar de atención en sus estudios de cáncer de cabeza y cuello avanzado.

La decisión de realizar estudios en los Estados Unidos también estuvo influenciada por cambios en la tecnología moderna de la radioterapia, explicó el doctor K. Kian Ang, profesor de radiooncología en el Centro Oncológico M.D. Anderson de la Universidad de Texas y expresidente del Comité de Cabeza y Cuello de RTOG. La mayor disponibilidad de la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) ha permitido a los radiooncólogos reducir la cantidad de visitas necesarias para la irradiación aún más que en el estudio RTOG-0129, lo cual hace que sea más práctico para los pacientes terminar la terapia, añadió el doctor Ang.

La condición de VPH hace la diferencia

La recién entendida importancia del virus del papiloma humano (VPH), como causa del cáncer de orofaringe, también limita la aplicación de los resultados de GORTEC en la práctica actual.

 

La recién entendida importancia del virus del papiloma humano (VPH) como causa del cáncer de orofaringe también limita la aplicación de los resultados de GORTEC en la práctica actual, añadió el doctor Vikram. Dicho estudio comenzó "antes de que fuera reconocida la inmensa importancia de la condición de VPH en el cáncer de cabeza y cuello. Uno esperaría que entre 40 y 50% de los tumores en este estudio fueran positivos al VPH, pero desafortunadamente el trabajo no ofrece ninguna información en este sentido, por lo tanto, no tenemos idea alguna a partir de este estudio de si uno de los tratamientos probados podría funcionar mejor en subconjuntos de pacientes con tumores con VPH o sin el mismo”, explicó.

Dividir a los pacientes entre aquellos con tumores positivos al VPH y aquellos con tumores negativos al VPH será de creciente importancia en futuros estudios del cáncer de cabeza y cuello, conforme continúe aumentado el índice de infección oral por VPH. En el estudio RTOG-0129, se determinó que las personas cuyo cáncer orofaringeo contiene el virus VPH respondieron al tratamiento mucho mejor que los pacientes con tumores negativos al VPH.

"Después de tantos años, verdaderamente hemos comenzado a entender que, a pesar de que los tumores positivos y negativos al VPH se encuentran en la misma pequeña región anatómica, estamos lidiando con diferentes tipos de cáncer", dijo el doctor Ang. "Debido a que a los pacientes positivos al VPH les va relativamente bien con los tratamientos actuales, una de nuestras metas principales ahora es reducir la toxicidad. Y para los pacientes negativos al VPH, dado que les va tan mal con lo que tenemos ahora, queremos saber qué podemos hacer para intensificar el tratamiento a fin de obtener mejores resultados".

"Con estos objetivos totalmente diferentes, no creo que podamos colocar a estos dos grupos en un mismo protocolo; necesitamos realizar dos estudios separados", añadió. RTOG lanzó recientemente su primer estudio solamente para pacientes con VPH (RTOG-1016), a fin de determinar si utilizando solamente el fármaco dirigido cetuximab en lugar del cisplatino se pueden reducir los efectos secundarios del tratamiento a la vez que se controlan los tumores.

Un gran reto, añadió el doctor Ang, se presenta debido a que el "cáncer de cabeza y cuello es relativamente raro, y ahora lo estamos dividiendo en subconjuntos cada vez más pequeños. Para poder contar con suficientes participantes, será necesario realizar estudios internacionales".

Además, conjuntamente con los retos normales que plantea el financiamiento entre diferentes países, el control de calidad y el transporte de las muestras tumorales, también habrá que acordar lo que en realidad se quiere estudiar. "Los investigadores tendrán que llegar a un acuerdo sobre las mejores preguntas científicas que deben hacer", concluyó el doctor Ang.
—Sharon Reynolds