03 ENE 11 | Jet lag
Efectos del desfasaje horario (Jet- Lag)
El desfasaje horario (jet lag) es un trastorno del sueño producido al cruzar con gran rapidez husos horarios alterando el reloj circadiano.
Dr. Sack RL
N Engl J Med 2010;362:440-7
Introducción
El desfasaje horario (jet lag) es un trastorno del sueño producido al cruzar con gran rapidez husos horarios alterando el reloj circadiano. La fisiopatología consiste en un desfasaje entre la hora local y el reloj circadiano.
Normalmente, el reloj circadiano que está localizado en el núcleo supraquiasmático del hipotálamo, está sincronizado con el ciclo solar de luz y oscuridad y determina el estado de alerta durante el día y el sueño durante la noche.
El reloj circadiano es lento para reajustarse y esto determina que después de haber cruzado varios husos horarios, los signos endógenos para dormir y despertar no se ajustan a la luz-oscuridad y a las horas sociales.
Los síntomas del desfasaje horario consisten principalmente de insomnio y somnolencia diurna, pero también puede incluir trastornos del estado de ánimo, disminución del rendimiento físico, deterioro cognitivo y alteraciones gastrointestinales.
El desfasaje horario es facilitado por:
• Inmovilidad prolongada
• Períodos irregulares de sueño y de comidas
• Deshidratación
• Número de husos horarios.
• Desplazamiento hacia el este, debido a que el período endógeno del reloj corporal es generalmente más largo que 24 horas y por lo tanto es más fácil alargar el día que acortarlo.
La fatiga del viaje se puede revertir dentro de uno o dos días con dieta adecuada, reposo y sueño, pero los síntomas pueden persistir hasta que se logra alinear el sistema circadiano.
Estrategias terapéuticas
Existen varios enfoques terapéuticos para el desfasaje horario que en la práctica se pueden combinar y que son:
• Promover un reacomodamiento del reloj circadiano con el uso de tiempos de exposición a la luz adecuados.
• Administración de melatonina
• Planificación de la duración y el momento óptimo del sueño
• Medicación contra el insomnio
Reajuste terapéutico del reloj circadiano
Se estima que el reloj circadiano se reajusta alrededor de 92 minutos más tarde cada día en un vuelo en dirección al oeste y 57 minutos más temprano cada día en un vuelo hacia el este.
Se acepta que el tiempo de exposición a la luz es el momento preciso para sincronizar los ritmos circadianos en los humanos. La exposición a la luz en al noche desvía el reloj a un tiempo más tardío y la exposición a la luz en la mañana desvía el reloj a un tiempo más temprano, compensando cualquier alejamiento del ciclo de 24 horas.
En un momento de la noche se produce un entrecruzamiento que separa las respuestas nocturnas a la exposición de la luz (fase de atraso) de las respuestas matutinas (fase de adelanto). Sin embargo, el tiempo de sueño por sí mismo no reajusta el reloj debido a que la gente normalmente duerme en la oscuridad con sus ojos cerrados. El sueño limita la exposición a la luz y por lo tanto juega un rol importante en la regulación del reloj circadiano.
La intensidad y exposición del viajero a la luz después de su llegada a destino en un huso horario diferente son factores críticos que determinan la velocidad y dirección del reajuste. La exposición no planeada a la luz del día en el nuevo destino generalmente facilita la adaptación del reloj circadiano al tiempo local; sin embargo, la intensidad y disponibilidad de luz variará según la estación del año, el tiempo local, la intensidad de la iluminación en el interior y la actividad y período de sueño del viajero.
Estos factores pueden variar considerablemente la dirección y velocidad del reajuste. No obstante, el viajero puede acelerar el reajuste exponiéndose a luz brillante en momentos adecuados del día.
Una recomendación sencilla para el viajero que atraviesa hasta 8 husos horarios es la exposición a luz brillante en la mañana después de viajar hacia el este y en la noche después de viajar hacia el oeste.
Todas estas observaciones son resultados de investigación en laboratorio y se requieren estudios aleatorios clínicos para confirmarlas.
Administración de melatonina
La melatonina es una hormona secretada durante 10 a 12 horas en la noche y está sincronizada por el ciclo luz-oscuridad del reloj circadiano. La melatonina está considerada una señal ante la oscuridad con efectos opuestos sobre el tiempo circadiano que los efectos de exposición a la luz.
Por eso es que cuando la melatonina se toma a la noche (antes del inicio de la secreción endógena de la hormona), ajusta el reloj orgánico a un tiempo más temprano y si se la toma en la mañana (después que los niveles endógenos decayeron), ajusta el reloj un tiempo más tarde.
La mayoría de los efectos de la melatonina en el desfasaje horario están relacionados con el ajuste del reloj, pero se supone que también tiene un efecto hipnótico, especialmente en dosis más altas (≥ 1 mg).
El tratamiento con melatonina es el más estudiado para problemas de desfasaje horario. De 11 estudios aleatorios doble ciego, 8 mostraron un beneficio significativo sobre los síntomas. En la mayoría de los estudios la melatonina se administró en el momento de dormir después de un vuelo hacia el este. Este momento de la administración de melatonina puede no ser el óptimo cuando se la toma después de un viaje hacia el oeste que atraviesa menos de 8 husos horarios, porque se superpone con la secreción endógena.
La dosis más común de melatonina utilizada en los estudios fue de 5 mg. No se recomienda la combinación de melatonina con un hipnótico como zolpidem, porque aumenta la somnolencia diurna y la confusión.
Si bien no se le conocen efectos adversos importantes, hasta el presente la melatonina no ha sido aprobada por la Food and Drug Administration (FDA). Se requieren además estudios que permitan establecer la dosis óptima de melatonina para el tratamiento del desfasaje horario.
Estrategia para programar el sueño
Una forma sencilla de minimizar el desfasaje horario, especialmente en los casos de viajes de corta duración, es tratar de mantener después de llegar a destino, los horarios de dormir y despertar que se tenían en el lugar de origen, pero esta estrategia suele ser incompatible con las actividades sociales y comerciales que debe realizar el viajero.
La mayoría de los viajeros quedan privados de sueño después de un viaje nocturno y necesitan períodos de sueño extra durante el primer y segundo día después de llegar. Estos períodos de sueño recuperable no deben ser muy prolongados porque pueden perjudicar el sueño nocturno.
Fármacos hipnóticos
Estudios aleatorios mostraron que la administración de hipnóticos como el zolpidem (10 mg a la hora de dormir) durante 3-4 noches después de viajar hacia el este mejoró significativamente el período de sueño. Este tratamiento es especialmente útil durante un vuelo nocturno, ya que el viajero suele tener dificultades para dormir debido a la posición semi-sentada en el avión.
Los agentes hipnóticos pueden producir episodios de amnesia y a veces conviene que el viajero tome una dosis de prueba el día antes de viajar. El otro efecto adverso de los hipnóticos es que la inmovilidad corporal que producen puede facilitar cuadros de tromboembolismo.
Fármacos que estimulan el estado de alerta
El consumo aumentado de cafeína puede contrarrestar la somnolencia diurna del desfasaje horario. Un estudio doble ciego controlado mostró que la cafeína aumentó el estado de alerta y redujo la somnolencia en viajes hacia el este atravesando 7 husos horarios, pero el riesgo de esta estrategia es una exacerbación del insomnio.
Armodafinil, un fármaco aprobado por la FDA para el tratamiento de la narcolepsia, pero no para el desfasaje horario, mostró ser eficaz en viajeros que se desplazaron hacia el este desde Estados Unidos a Francia. Los efectos colaterales del armodafinil son cefalea, náusea y vómitos que se observaron en mayor proporción que los viajeros que recibieron placebo.
Conclusiones y recomendaciones
Considerando el hipotético caso de un profesional médico de 55 años de edad que tiene que viajar de Los Ángeles a Londres para dar una conferencia y tiene antecedentes de síntomas por desfasaje horario, el autor de este artículo recomienda:
• Antes de partir debe avanzar su programación de sueño en dos horas y exponerse a la luz brillante al despertarse.
• Después de llegar a su destino, se recomienda que camine a la luz del día y tome una bebida con cafeína cada mañana.
• Se recomienda que tome melatonina en una dosis de 3 mg a la hora de dormir durante 3-4 días. Si la melatonina es insuficiente para producir el sueño se justifica un fármaco hipnótico.
• A su regreso, se recomienda que se exponga en la noche a la luz brillante y tome una dosis baja de melatonina (0,5 mg) si se despierta antes de la 5 de la mañana.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira.
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