21 MAR 11 | Diuréticos del asa
Tratamiento con diuréticos en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada
Los diuréticos del asa son esenciales en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada
Dres. Felker, M.G., Lee K. L., Bull D. A,
N Engl J Med 2011;364:797-805.
Introducción
La insuficiencia cardíaca aguda descompensada es la causa más frecuente de hospitalizaciones entre los pacientes mayores de 65 años y es responsable de más de 1 millón de hospitalizaciones por año en los EE.UU.
Los diuréticos del asa por vía intravenosa son un componente esencial del tratamiento. A pesar de décadas de experiencia con estos fármacos los datos prospectivos para orientar su empleo son escasos. Por ello, en la práctica las dosis y las vías de administración son muy variables. Las dosis altas de los diuréticos del asa pueden tener efectos perjudiciales, entre otros la activación del sistema renina angiotensina y del sistema nervioso simpático, trastornos electrolíticos y empeoramiento de la función renal.
No sólo no hay certezas sobre la dosis, sino que tampoco se sabe a ciencia cierta cual es la modalidad de administración óptima.
Ante tantas dudas, la National Heart, Lung, and Blood Institute Heart Failure Clinical Research Network dirigió un estudio para optimizar las estrategias de administración de estos diuréticos (Diuretic Optimization Strategies Evaluation, DOSE).
Métodos
El DOSE fue un estudio prospectivo, aleatorio, doble ciego, controlado, efectuado con 308 pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada. Se los asignó aleatoriamente a recibir furosemida en dosis bajas (equivalentes a las dosis que estaban recibiendo por vía oral) o en dosis altas (2,5 veces más que su dosis habitual) y por bolo intravenoso cada 12 horas o por infusión continua. A las 48 horas estaba permitido ajustar las dosis según la respuesta clínica.
Después de 72 horas, todos los tratamientos fueron a etiqueta abierta, es decir, tanto el médico como el paciente sabían qué estaban recibiendo, si bien el médico tratante desconocía el tratamiento que el paciente había recibido anteriormente. Se determinaron algunos biomarcadores, tales como la creatinina, la cistatina C y el péptido natriurético cerebral, al inicio, a las 72 horas y a los 60 días.
Se controló a los pacientes hasta el día 60.
Criterios de valoración
Los dos criterios principales de valoración fueron:
1-De eficacia: la evaluación global por el paciente de sus síntomas, determinados con el empleo de una escala visual analógica y cuantificados como la zona bajo la curva de una serie de evaluaciones desde el inicio hasta las 72 horas.
2- De seguridad: los cambios en la concentración de creatinina desde el inicio hasta las 72 horas.
Los criterios secundarios de valoración fueron:
- la disnea referida por el paciente, también con el empleo de una escala visual analógica y cuantificada como la zona bajo la curva de una serie de evaluaciones desde el inicio hasta las 72 horas
- los cambios en el peso corporal y la pérdida neta de líquidos
- la proporción de pacientes sin congestión (definida como presión venosa yugular < 8 cm, sin ortopnea y con edema periférico mínimo o sin edema a las 72 horas) - el empeoramiento de la función renal (aumento de la creatininemia de más de 0,3 mg por decilitro) en cualquier momento desde la aleatorización hasta las 72 horas -el empeoramiento o la persistencia de la insuficiencia cardíaca - el fracaso del tratamiento - los cambios en las cifras de los biomarcadores a las 72 horas, en el día 7 o al alta y en el día 60 - criterios de valoración clínicos, como el criterio combinado de muerte, rehospitalización, o consulta al servicio de urgencias dentro de los 60 días, así como el criterio combinado del número total de días de hospitalización o muerte durante los 60 días de control. Resultados
Participaron 308 pacientes pertenecientes a 26 centros médicos de los EE. UU. y Canadá. La media de edad de los pacientes fue de 66 años; el 27% fueron mujeres y el 25% fueron de raza negra.
Administración por bolo o por infusión contínua
No hubo diferencia significativa en la evaluación global de los síntomas por los pacientes (AUC media, 4236±1440 y 4373±1404, respectivamente; P = 0,47) o en la media del cambio de la concentración de creatinina (0,05±0,3 mg por decilitro [4,4±26,5 μmol por litro] y 0,07±0,3 mg por decilitro [6,2±26,5 μmol por litro], respectivamente; P = 0,45).
Tampoco se observó diferencia significativa entre los grupos en los criterios de valoración secundarios.
En el grupo asignado a bolos intravenosos de furosemida cada 12 horas más pacientes necesitaron aumentar la dosis a las 48 horas que en el grupo asignado a infusión intravenosa continua (21% vs. 11%, P = 0,01). La mediana de la dosis total de diuréticos del asa recibidos durante las 72 horas (en equivalentes de furosemida intravenosa) fue de 592 mg en el grupo que la recibió en bolo y de 480 mg en el grupo de infusión continua (P = 0,06)
Dosis alta y dosis baja
Se observó una tendencia no significativa hacia mayor mejoría en la evaluación global de los síntomas por los pacientes en el grupo de dosis altas (AUC media, 4430±1401 vs. 4171±1436; P = 0,06). No hubo diferencia significativa entre estos grupos en la media del cambio de la concentración de creatinina (0,08±0,3 mg por decilitro [7,1±26,5 μmol por litro] con las dosis altas y 0,04±0,3 mg por decilitro [3,5±26,5 μmol por litro] con las dosis bajas,
P = 0,21). Las dosis altas se asociaron con mayor diuresis y mejores resultados en algunos criterios de valoración secundarios, pero también con empeoramiento transitorio de la función renal.
Más pacientes asignados a las dosis altas cambiaron a diuréticos orales a las 48 horas que aquellos asignados a dosis bajas.(31% vs. 17%, P<0.001). A la inversa, más pacientes en el grupo de dosis bajas necesitaron aumentar la dosis en un 50% a las 48 horas que los del grupo de dosis altas (24% vs. 9%, P = 0,003). La mediana de la dosis total de diuréticos del asa recibidos durante las 72 horas (en equivalentes de furosemida intravenosos) fue de 358 mg con las dosis bajas y de 773 mg con las dosis altas (P < 0,001) Efectos adversos
Se observó menor frecuencia de efectos adversos en el grupo de dosis alta que en el de dosis baja (38% vs. 50%, P = 0,03). No hubo diferencias entre el grupo que recibió el diurético en bolo y el que lo recibió en infusión continua en la proporción de pacientes con efectos adversos graves (44% en cada grupo, P = 0,92).
Se observaron más casos de taquicardia ventricular con los bolos que con la infusión continua (7 vs. 4) y con las dosis bajas que con la altas (7 vs. 4). En los casos de infarto de miocardio las diferencias fueron similares (4 casos con bolos y dosis bajas vs. 1 caso con infusión continua y dosis altas). Se produjeron más casos de insuficiencia renal con la infusión continua que con los bolos (11 vs. 8) y con las dosis bajas que con las altas (12 vs. 7).
La mediana de hospitalización fue de 5 días, semejante para todos los grupos. Un total de 130 pacientes (42%) murieron, necesitaron rehospitalización o tuvieron que consultar al servicio de urgencias durante los 60 días del seguimiento, pero no hubo diferencias significativas en este criterio de valoración compuesto entre el grupo que recibió infusión continua y el que recibió el diurético en bolo (67 y 63 episodios, respectivamente; índice de riesgo con la infusión continua, 1,15; intervalo de confianza [IC], del 95% 0,83-1,60; P = 0,41) o entre el grupo que recibió dosis altas y el que recibió dosis bajas (63 y 67 episodios, respectivamente; índice de riesgo con la dosis alta, 0,83; IC del 95%, 0,60-1,16; P = 0,28). La cantidad total de días en que los pacientes estuvieron vivos y fuera del hospital fue semejante con ambas modalidades de administración y con ambas dosis
Conclusiones
En este estudio no se hallaron diferencias significativas en la evaluación de los síntomas por los pacientes ni en los cambios en la función renal (cambios en la creatininemia entre el inicio del estudio y las 72 horas posteriores) cuando se administró el tratamiento con diuréticos en bolo o en infusión continua, así como tampoco cuando se dieron dosis bajas o altas.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira.
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