Un rápido aumento en el nivel del antígeno prostático específico (APE o PSA en inglés) no debe ser razón para recomendar automáticamente una biopsia de próstata, de acuerdo con un estudio publicado por Internet el 24 de febrero en la revista Journal of the National Cancer Institute.
El índice de variación del APE, conocido como la velocidad del APE, ha sido considerado marcador de la presencia de cáncer de próstata. Las guías clínicas de dos organizaciones, la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) y la Asociación Americana de Urología (AUA), sugieren que los hombres con una velocidad de APE que exceda cierto umbral (0,35 ng/ml por año) deben considerar hacerse una biopsia con aguja, aun cuando sus niveles generales de APE estén por debajo del nivel límite convencional para realizar la intervención y tengan un resultado normal en el examen digital del recto (EDR).
Los resultados del nuevo estudio indican que estas recomendaciones deben ser revisadas, concluyeron los autores.
“En general, la velocidad del APE no aportó precisión significativa al modelo convencional de predicción o al APE exclusivo”, apuntaron el doctor Andrew Vickers y sus colegas del Centro Oncológico Memorial Sloan-Kettering (MSKCC). “No encontramos razones para creer que la implementación de estas directrices mejore los resultados en los pacientes; de hecho, su utilización podría conducir a un número innecesario de biopsias”, agregaron.
La velocidad del APE se inscribe en lo que a menudo se llama cinética del APE, es decir, la evaluación de sus variaciones en forma dinámica a lo largo del tiempo, explicó el doctor Howard Parnes, de la División de Prevención del Cáncer del NCI. La cinética del APE incluye a su vez mediciones como tiempo de la duplicación del APE.
“Uno podría guiarse por la intuición y pensar que se puede obtener información más valiosa si se estudian los cambios que tiene un biomarcador con el paso del tiempo”, dijo el doctor Parnes. Los resultados del estudio indican que este no es el caso para la velocidad del APE. “Es comprensible que los urólogos sientan la necesidad de ofrecer una biopsia si el APE se eleva porque no quieren que se les pase un caso de cáncer”, agregó.
Para realizar el estudio, los investigadores utilizaron datos de más de 5.500 hombres en el grupo de placebo del Estudio sobre la Prevención del Cáncer de Próstata (PCPT) patrocinado por el NCI. En ese estudio clínico, los hombres de 55 años en adelante con un APE menor a 3,0 ng/ml y un examen digital del recto normal al inicio del estudio recibieron de manera aleatoria ya sea el fármaco finasterida o un placebo.
Además de que se realizaron análisis regulares de APE y recomendaciones de biopsia para los niveles de 4,0 ng/ml o más, al final del estudio también se practicaron biopsias en la mayoría de estos hombres, independientemente de su APE. Como resultado del estudio, los autores apuntaron que “el PCPT constituye un caso perfecto de evaluación de la velocidad del APE” para todos los rangos de valores del APE.
Los investigadores estudiaron si la velocidad del APE superior al umbral de 0,35 ng/ml por año, añadido a un modelo de riesgo normal que incluye edad, nivel de APE, resultado de EDR, antecedentes familiares de cáncer de próstata y antecedentes de biopsia de próstata, mejorarían la precisión en el modelo de predicción. El análisis comprendió distintos métodos para medir la velocidad del APE así como para determinar si esta mejoraría la detección de cánceres más invasivos (aquellos con un puntaje de Gleason de 7 o más) y cánceres “clínicamente significativos” (definidos por el criterio común de Epstein).
En todos los casos, la adición de la velocidad del APE solo aportó una ligera diferencia en la precisión del modelo de predicción. De hecho, el análisis indicó que reducir el umbral de APE para una biopsia, de 4,0 a 2,5 ng/ml, sería un criterio de orientación eficaz para recomendar biopsias prostáticas.
Al agregar la velocidad del APE al modelo se habrían identificado otros 115 casos de cáncer (no necesariamente cánceres mortales), pero también llevaría a 433 “biopsias innecesarias” que no mostrarían cáncer. Reducir el umbral de la velocidad de APE a 2,5 ng/ml para realizar una biopsia hubiera llevado a casi el mismo número de biopsias innecesarias, pero hubiera identificado 24 casos más de cáncer.
“La decisión de proceder con la biopsia prostática debería basarse no solo en un nivel anormal de APE o en los resultados del examen digital del recto, sino en múltiples factores”, dijo el doctor Peter Carroll, director del Departamento de Urología de la Facultad de Medicina de la Universidad de California, al referirse a los resultados del estudio en un comunicado de la AUA. La velocidad del APE puede ser “ocasionalmente” uno de esos factores, agregó.
En la práctica clínica, para los hombres que han tenido ya una biopsia, un aumento en la velocidad del APE a menudo lleva a hacerles otra biopsia, explicó el doctor Parnes. En este tipo de situaciones, recomendó utilizar una tabla para el cálculo del riesgo desarrollada por investigadores del PCPT a partir de datos del estudio clínico. (El modelo de riesgo usado en el estudio publicado en el JNCI se basó en este instrumento). La calculadora en línea estima la probabilidad de que una biopsia detecte cáncer de próstata, en general y cáncer de próstata de grado avanzado, en particular.
Los resultados del estudio son útiles, dijo el doctor Parnes, porque es claro que la velocidad del APE está siendo utilizada activamente en las decisiones para realizar biopsias. “Estos resultados propician una conversación entre médico y paciente basada en los datos disponibles”, agregó, “con el entendimiento de que se trata de estimaciones de riesgo”.
—Carmen Phillips
Más información: Prueban una biopsia más “inteligente” para el cáncer de próstata [Boletín del Instituto Nacional del Cáncer - National Cancer Institute].
Boletín del Instituto Nacional del Cáncer - 29 de marzo de 2011 - National Cancer Institute
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