Biopsia de ganglio linfático centinela de la mama. Se inyecta una sustancia radiactiva o un tinte azul cerca del tumor (primer panel). El material inyectado se identifica con la vista o con una sonda que detecta la radiactividad (panel del medio). Se extraen los ganglios centinelas (los primeros ganglios que absorben la sustancia) para determinar si tienen células cancerosas (último panel).
Estudios clínicos han demostrado que los cirujanos pueden extirpar menos tejido en mujeres con cáncer de mama en estadio temprano y ganglios linfáticos negativos sin aumentar la probabilidad de recidiva o afectar la supervivencia general en las pacientes. Ahora, un estudio encabezado por el doctor Armando Giuliano, del Instituto Oncológico John Wayne en Santa Monica, CA, contribuye a este conocimiento al demostrar que la cirugía denominada disección de ganglios linfáticos axilares (DGLA) no siempre representa un beneficio para algunas mujeres con la enfermedad en estadio temprano, cuando se les detectan células cancerosas en los ganglios linfáticos adyacentes. El estudio fue publicado el 9 de febrero en la revista JAMA.
En este estudio clínico de fase III con distribución al azar, denominado ACOSOG Z0011, a las mujeres con cáncer de mama en estadio inicial que se les practicó una biopsia de ganglio linfático centinela (BGLC) –la extracción de uno o dos ganglios linfáticos de la axila para examinar si tienen células cancerosas– y cuyos ganglios centinela dieron positivo al cáncer, tuvieron la misma supervivencia que las mujeres que tuvieron BGLC seguida de DGLA –la extracción de muchos ganglios linfáticos debajo del brazo. También se administró tratamiento sistémico (terapia hormonal, quimioterapia o ambas) a la mayoría de las mujeres del estudio, además de radioterapia en toda la mama.
“Estos resultados también apoyan el uso exclusivo de la BGLC en ciertas mujeres que tienen uno o dos ganglios linfáticos centinela positivos, lo que podría salvar a miles de mujeres de los efectos secundarios de una disección completa de los ganglios linfáticos axilares”, comentó la doctora Jo Anne Zujewski, titular de terapia mamaria de la División del Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer del NCI.
Los hallazgos se limitan a una población específica de mujeres, destacó el doctor Eric Winer, de la Facultad de Medicina de Harvard, quien no participó en el estudio. “Los médicos deben ser muy cautelosos al aplicar estos resultados en pacientes que no reunirían los requisitos para este estudio clínico”, agregó. Las mujeres que no cumplían los requerimientos incluían: mujeres con ganglios linfáticos axilares palpables; con tumores mamarios de más de 5 cm de diámetro; con tres o más ganglios linfáticos centinela positivos; aquellas que recibieron quimioterapia o terapia hormonal antes de la cirugía y a las que se les hizo una mastectomía en lugar de cirugía para preservar la mama, junto con radioterapia.
La mastectomía radical, que data de los años 1880, ofreció el primer tratamiento quirúrgico para la enfermedad pero representó un gran sacrificio en la calidad de vida: la deformante cirugía consistía en la extirpación de grandes cantidades de tejido, entre ellos, la mama, los músculos pectorales y todos los ganglios linfáticos debajo del brazo, dejando a la mujer con efectos secundarios graves de por vida, como dolor y linfedema.
Hoy en día, la mayoría de las mujeres con cáncer de mama en estadios tempranos son intervenidas con cirugía para preservar la mama seguida de radioterapia en lugar de mastectomía, mientras que en aquellas con enfermedad avanzada se recurre a la mastectomía radical modificada.
“Las pacientes desearían evitar una cirugía más drástica”, señaló el doctor Giuliano. “Con la lumpectomía ya han visto que una cirugía menor puede ser igualmente eficaz”.
A la mitad de las mujeres del estudio se les asignó aleatoriamente BGLC seguida de DGLA y a la otra mitad solo BGLC. En las mujeres del grupo de DGLA, la mediana de extracción de ganglios linfáticos axilares fue de 17 en comparación con una mediana de dos en el grupo de solo BGLC. A todas las mujeres se les practicó cirugía para preservar la mama y radioterapia en toda la mama. El uso de quimioterapia adyuvante y terapia hormonal se determinó a partir de casos individuales.
Después de una mediana de más de 6 años, la tasa de supervivencia general a 5 años fue de 91,8 por ciento en el grupo de DGLA y 92,5 en el grupo de solo BGLC. Las tasas de recidiva fueron también virtualmente idénticas entre ambos grupos.
“Lo que proporcionan la cirugía y la radiación, así como la terapia local, es un control local del cáncer”, explicó el doctor Giuliano. Control local significa prevenir la recidiva del cáncer en la mama o el tejido cercano. “De no lograrse el control, podría verse afectada la supervivencia, pero como los índices de control local fueron tan altos (en ambos grupos de este estudio), creo que es muy poco probable que observemos diferencias en la supervivencia con el tiempo”.
Cabe destacar que a la mayoría de las mujeres de ambos grupos se les hizo algún tipo de tratamiento sistémico. “En una época en la que prácticamente todas las mujeres reciben alguna forma de tratamiento sistémico, este estudio podría indicar que la disección de otros ganglios linfáticos después la biopsia del ganglio centinela no comporta un beneficio adicional”, dijo el doctor Winer. “No sabemos si este resultado se hubiera obtenido sin el tratamiento sistémico de por medio, pero creo que es razonable la hipótesis de que habría una diferencia”, explicó, dado que los tratamientos sistémicos matan células cancerosas en todo el cuerpo, incluidas aquellas en los ganglios linfáticos.
Los índices de efectos secundarios negativos de la cirugía fueron más altos en el grupo de DGLA, donde el 70 por ciento de las mujeres presentó infección en las heridas, cicatrización más lenta o dolor, en comparación con el 25 por ciento de las mujeres del grupo de solo BGLC. También reportaron más casos de linfedema las mujeres del grupo de DGLA. (Los investigadores proporcionaron datos completos sobre los efectos secundarios observadores durante el estudio en un artículo anterior).
En un editorial adjunto en la revista JAMA, los doctores Grant Walter Carlson y William Wood, del Instituto Oncológico Winship, de la Universidad de Emory, apuntaron que los resultados del estudio ACOSOG Z0011 son un “testamento” de todas las mejoras que se han hecho al tratamiento contra el cáncer de mama desde comienzos de la década de 1970, cuando se realizó el primer estudio clínico para evaluar una cirugía de mama menos invasiva. En la época en que se realizó ese estudio, solo el 60 por ciento de las mujeres sobrevivía 5 años después del diagnóstico, mientras que actualmente el índice es del 90 por ciento.
Las mujeres que reunían los requisitos para el estudio fueron seleccionadas de 115 hospitales del país, tenían un tumor mamario invasivo de 5 cm o menos, no presentaban inflamación evidente de ganglios linfáticos y sus células cancerosas no estaban en más de dos ganglios linfáticos cercanos, según resultados de la BGLC.
Los investigadores habían planeado inscribir a 1.900 mujeres en el estudio. Sin embargo, las tasas de supervivencia en ambos grupos fueron tan altas que el Consejo de vigilancia de datos e inocuidad (DSMB) recomendó cerrar la inscripción cuando se contaba con solo 891 participantes debido a que no sería probable observar un suficiente número de fallecimientos que marcara diferencias en la supervivencia para ambos grupos, aun después de 20 años.
El doctor Winer instó a la cautela en declarar estos resultados definitivos, debido a que el estudio no pudo llegar a las metas planeadas dada la excelente supervivencia en general. “Pero no creo que obtengamos otros datos mejores que estos”, indicó. “En vista de los resultados, y de la renuencia de algunos cirujanos y pacientes a la disección de ganglios linfáticos axilares con base en estos hallazgos, sería casi imposible organizar otro estudio clínico aleatorizado en esta misma población de pacientes.
“No obstante, creo que hay lugar para estudios clínicos en otras poblaciones de pacientes que presenten ciertas diferencias”, prosiguió, “ya que el estudio solo incluyó a mujeres que tuvieron cirugía de preservación de mama y radioterapia”.
Para las miles de mujeres a las que todos los años se les diagnostica cáncer de mama, y cuya enfermedad encaja en los criterios para participar en el estudio, la disección de ganglios linfáticos axilares puede ser cosa del pasado. “Las mujeres con cáncer de mama deben consultar con su médico sobre las opciones que tienen”, concluyó el doctor Giuliano. “Puede ser que no necesiten una operación tan radical como se pensaba en el pasado”.
—Sharon Reynolds
página NCI de accesos múltiples en idiomas inglés y español (sugerencia, no dejar de ver el artículo original NCI y sus excelentes vínculos):
Boletín del Instituto Nacional del Cáncer - 29 de marzo de 2011 - National Cancer Institute
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