21 MAR 11 | En pacientes con cefalea aguda
Características clínicas de alto riesgo para hemorragia subaracnoidea
El objetivo de este trabajo fue identificar las características clínicas de alto riesgo para hemorragia subaracnoidea en pacientes neurológicamente intactos con cefalea. Esto permitió crear reglas para la decisión clínica.
Dres. Perry J, Stiell I, Sivilotti M
BMJ 2010;341:c2451
Introducción
El 2% de las consultas en los servicios de urgencia son por cefalea. Aunque la hemorragia subaracnoidea sólo causa el 1-3% de estas cefaleas, es necesario que los médicos de urgencias puedan descartar este importante diagnóstico. Típicamente, estas cefaleas son muy intensas y de comienzo brusco. Cuando hay deficiencias neurológicas, la decisión de estudiar al paciente es fácil. Sin embargo, es de especial importancia, investigar a los pacientes neurológicamente intactos que consultan por cefalea sola. Éstos constituyen alrededor de la mitad de los pacientes con hemorragia subaracnoidea y en ellos el diagnóstico inmediato conlleva los máximos beneficios. No diagnosticar la hemorragia subaracnoidea en un paciente por lo demás alerta puede llevar a resultados catastróficos. El pronóstico es mucho más favorable cuando los pacientes reciben tratamiento rápidamente, mientras están alertas y sin deficiencias neurológicas. Los pacientes no tratados pueden empeorar de manera repentina debido a nueva hemorragia.
Habitualmente se estudia a los pacientes con presunta hemorragia subaracnoidea con tomografía computarizada (TC) y, si ésta es negativa, punción lumbar (PL). Más del 95% de las TC para descartar hemorragia subaracnoidea, sin embargo, dan resultados negativos y tradicionalmente se efectúa PL a todos estos pacientes. La PL puede ser dolorosa y generar cefalea peor que la original. Aunque lo ideal sería estudiar sólo a los pacientes de alto riesgo, ninguna investigación hasta ahora identificó con rigor a esta población.
Los autores evaluaron de manera prospectiva las características clínicas de los pacientes neurológicamente intactos que consultan en los servicios de urgencias con cefalea que alcanza su máximo en menos de una hora, a fin de determinar qué variables son pronósticas para hemorragia subaracnoidea. También combinaron estas variables de alto riesgo en posibles reglas preliminares para la decisión clínica a fin de reducir el número de pacientes que necesitan ser estudiados para descartar hemorragia subaracnoidea.
Métodos
Estudio de cohortes, multicéntrico, prospectivo, de 5 años de duración, efectuado en seis hospitales universitarios de atención terciaria en Canadá. La población del estudio consistió en pacientes adultos, concientes, que consultaron en el servicio de urgencias por cefalea no traumática que llegó a su máximo en una hora o por síncope asociado con cefalea.
Los médicos de urgencias llenaron formularios de datos para identificar la presencia o la ausencia de 33 datos clínicos.
Se diagnosticó hemorragia subaracnoidea cuando se detectó sangre en la TC craneal, xantocromía en el líquido cefalorraquídeo (LCR) o hematíes (>5×106/l) en la muestra final del LCR, con aneurisma o malformación arteriovenosa evidente en la arteriografía cerebral.
Como el protocolo del estudio no alteró la práctica habitual, se dio el alta a muchos pacientes sin TC ni PL. Para estos pacientes se efectuaron entrevistas telefónicas estructuradas al mes y a los seis meses a fin de identificar episodios adversos ulteriores. En el seguimiento se determinaron las visitas ulteriores al médico, los cambios en el diagnóstico y las pruebas posteriores con TC, PL, arteriografía o resonancia magnética.
Resultados
De los 1999 pacientes incorporados al estudio, 130 sufrieron hemorragia subaracnoidea confirmada.
Características de los pacientes
60,4% mujeres
19,4% llegó en ambulancia,
78,5% informó que se trataba de la peor cefalea de su vida.
11,5% comenzó durante un esfuerzo
5,3% sufrió pérdida de la conciencia
33,5% rigidez o dolor de nuca
28,4% tuvo vómitos
80,3% se estudió con TC
45,3% se estudió con PL
42,7% se estudió con TC y PL
8,4% se estudió con arteriografía cerebral
El diagnóstico de hemorragia subaracnoidea se realizó en el 2,7% de los casos. En el seguimiento telefónico al mes y a los 6 meses los autores confirmaron la ausencia de hemorragia subaracnoidea ulterior en todos los pacientes contactados (87,5% al mes y 80,6% a los seis meses).
La evolución desde el comienzo fue rápida, con el dolor máximo a los nueve minutos en promedio desde su comienzo. El diagnóstico de la mayoría de los pacientes (81.4%) fue cefalea benigna o migraña. Además de los casos de hemorragia subaracnoidea, mediante la TC o la PL se diagnosticaron otras enfermedades graves en 48 pacientes (accidente isquémico transitorio, accidente cerebrovascular isquémico agudo, meningitis bacteriana, urgencia hipertensiva o neoplasia cerebral). Todos los casos de hemorragia subaracnoidea salvo nueve, fueron identificados por la TC. De los nueve pacientes con resultados negativos en la TC, siete tuvieron xantocromía y dos tuvieron hematíes en el LCR con resultados positivos en la arteriografía cerebral.
Trece de las variables obtenidas en la anamnesis y tres en el examen físico fueron fiables y se asociaron con hemorragia subaracnoidea. Los autores emplearon el método de particionamiento recursivo con diferentes combinaciones de estas variables para crear tres reglas de decisiones clínicas. Todas tuvieron el 100% de sensibilidad (intervalo de confianza del 95%, 97,1- 100,0%). El empleo de cualquiera de estas reglas hubiera hecho descender las tasas de estudio (TC, LP o ambas) del 82,9% actual hasta el 63,7%- 73,5%. Para este método, en cada nivel se elige la variable de mayor poder pronóstico hasta que queda un grupo de bajo riesgo sin ningún caso de hemorragia subaracnoidea. Los pacientes con cualquiera de las variables que sufrieron hemorragia subaracnoidea forman el grupo de alto riesgo.
Variables incluidas en cada una de las reglas propuestas
Para cada regla, es necesario estudiar al paciente si presenta una o más de las siguientes variables
Regla 1
_ Edad >40
_ Dolor o rigidez de nuca
_ Pérdida de la conciencia
_ Comienzo con el esfuerzo
Regla 2
_ Llegada al servicio de urgencias en ambulancia
_ Edad >45
_ Al menos un vómito
_ Presión diastólica >100 mm Hg
Regla 3
_ Llegada al servicio de urgencias en ambulancia
_ Presión sistólica >160 mm Hg
_ Dolor o rigidez de nuca
_ Edad 45-55
Discusión
A partir de un estudio multicéntrico de cinco años de duración los autores generaron tres reglas de decisión con datos clínicos para identificar quiénes dentro de los pacientes neurológicamente intactos con cefalea necesitan ser estudiados a fin de descartar hemorragia subaracnoidea, la causa más grave de cefalea.
Hallar una o más de las variables mencionadas en un paciente con cefalea aguda no traumática que alcanza su intensidad máxima en menos de una hora y que es diferente a otras cefaleas anteriores debe ser motivo para que los médicos consideren estudios para descartar la hemorragia subaracnoidea.
Si bien los profesionales pueden distinguir entre los pacientes con hemorragia subaracnoidea y los que sufren otras formas de cefalea, son reacios a hacerlo sólo sobre la base de sus hallazgos clínicos. Estas reglas para la decisión clínica, si son validadas, proporcionarán evidencia para tratar a más pacientes con cefalea sin estudiarlos. Además de los costos, los estudios conllevan exposición a la radiación y quizás a medios de contraste intravenosos, dificultades para interpretar los recuentos de eritrocitos en las punciones lumbares traumáticas con resultados falsos positivos y la posibilidad de cefalea tras la PL. Las pruebas más selectivas también pueden acortar el tiempo de estadía en el servicio de urgencias.
Por último, las reglas clínicas propuestas deben ser validadas antes de su incorporación a la práctica clínica.
Consecuencias clínicas
Si bien las reglas aún no se deben emplear para descartar explícitamente la hemorragia subaracnoidea, sin duda se las puede tener en cuenta para contribuir a identificar a los pacientes de alto riesgo. Por lo tanto, los pacientes con cefalea y uno o más de los siguientes datos: edad ≥40, pérdida de conciencia, dolor o rigidez de nuca, aparición con el esfuerzo, llegada en ambulancia, vómitos, presión diastólica ≥100 mm Hg o sistólica ≥160 mm Hg, deben ser estudiados con rapidez y minuciosamente para descartar el diagnóstico potencialmente mortal de hemorragia subaracnoidea.
Consecuencias para la investigación
Las tres reglas propuestas están siendo evaluadas prospectivamente en un estudio en marcha para determinar su exactitud diagnóstica y su posible impacto sobre la investigación. Una vez finalizada esta evaluación prospectiva se podrá elegir la regla óptima para su aplicación en la clínica. Esto permitirá que los médicos sean más selectivos y precisos al determinar qué pacientes necesitan ser estudiados.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
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