Relación entre la proteína C-reactiva y la adiposidad abdominal
La valoración de la obesidad central y del estado inflamatorio subyacente mediante la medición de los niveles de proteína C-reactiva podría ser de gran utilidad clínica.
Dres. Brooks G, Blaha M, Blumenthal R
American Journal of Cardiology 56-61, 0
Introducción
La inflamación subclínica representa un factor significativo de riesgo cardiovascular; de allí la importancia de identificar marcadores sensibles y fáciles de valorar. La proteína C-reactiva (PCR) es el más estudiado en este sentido; diversos estudios demostraron que la PCR predice la evolución cardiovascular y la respuesta al tratamiento con estatinas, independientemente de los niveles del colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc). Rara vez la PCR se eleva en ausencia de síndrome metabólico (SM), caracterizado por una combinación de factores de riesgo cardiovascular, asociados esencialmente con la resistencia a la insulina y con la adiposidad abdominal. En la presente ocasión los autores demuestran que las mediciones antropométricas que permiten determinar la adiposidad visceral se correlacionan fuertemente con la PCR y que, por ende, podrían ser de gran utilidad para la categorización del riesgo cardiovascular y para decidir las terapias más apropiadas.
En la práctica clínica, la PCR tiene un papel cada vez más importante
La determinación de los niveles de PCR ultrasensible permite detectar fácilmente la inflamación subclínica y clínica. Numerosos estudios de casos y controles y prospectivos revelaron el beneficio adicional de la PCR en la predicción del riesgo cardiovascular.
Sin embargo, se considera que la PCR no participa directamente en la fisiopatología de la enfermedad cardiovascular. Un estudio genético reciente reveló que las variantes genómicas se asocian con la concentración de PCR pero no con el riesgo de enfermedad coronaria; sin embargo, en la población en conjunto, los niveles de PCR se vincularon fuertemente con la aparición de enfermedad coronaria.
Los Centers for Disease Control and Prevention y el American College of Cardiology recomiendan la medición de la PCR en los sujetos con riesgo “intermedio”. El agregado de la PCR a los factores tradicionales de riesgo permitiría que el 30% al 40% de tales pacientes (con una probabilidad de eventos cardiovasculares a los 10 años del 10% al 20%) puedan ser reclasificados en las categorías de riesgo “alto” o “bajo”. En consecuencia, la terapia (por ejemplo en relación con la utilización de aspirina y de estatinas) sería más apropiada. Un trabajo demostró que la inclusión de la PCR y de los antecedentes familiares contribuye a la predicción de eventos cardiovasculares con la misma precisión que el colesterol asociado con lipoproteínas de alta y de baja densidad (HDLc y LDLc, respectivamente).
Las estatinas reducen la concentración de PCR y de LDLc. En el Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER), la administración de rosuvastatina a los sujetos de más de 60 años con niveles normales de LDLc pero con valores de PCR de 2 mg/dl o más altos se asoció con una disminución muy importante del índice de eventos cardiovasculares. El beneficio se observó en los hombres y en las mujeres de casi todos los grupos étnicos.
Sin embargo, los resultados del JUPITER también motivaron múltiples interrogantes, en especial acerca de los mecanismos por los cuales las estatinas –y el descenso de los niveles de PCR– disminuyen el riesgo cardiovascular.
Fisiología de la obesidad y de la inflamación
Cada vez más indicios sugieren que la obesidad es un trastorno inflamatorio; numerosos estudios confirmaron que el tejido adiposo visceral, metabólicamente activo, participa en la inflamación. El exceso calórico se acompaña de múltiples cambios metabólicos y morfológicos en el tejido adiposo y en otros órganos, por ejemplo, páncreas, hipotálamo, músculo esquelético e hígado. Los trastornos subyacentes incluyen el infiltrado inflamatorio del tejido adiposo, la secreción endocrina anormal y la liberación de citoquinas que inducen inflamación.
La mayor cantidad de triacilglicerol en el tejido adiposo se asocia, entre otros procesos, con la activación de las vías inflamatorias. La mayor concentración de ácidos grasos libres y de los productos de degradación inducen la liberación de citoquinas proinflamatorias –adipoquinas. Dichas moléculas estimulan la migración de monocitos que se transforman en macrófagos inflamatorios. Los macrófagos activados liberan sintasa de óxido nítrico y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a) e interleuquina (IL) 6 que incrementan la producción de PCR. La magnitud de la infiltración del tejido adiposo por los macrófagos se relaciona directamente con la obesidad; la actividad física puede revertir el proceso.
La vena porta que drena el tejido adiposo visceral representa el 80% del aporte sanguíneo del hígado. La exposición directa de las células hepáticas a las citoquinas que llegan por esta vía podría incrementar aún más la inflamación. La acumulación hepática excesiva de triglicéridos y de ácidos grasos libres se asocia con estimulación de serina quinasas IkB y de otras cascadas inflamatorias. Algunas de las consecuencias más importantes son la activación del factor nuclear kB y la expresión de numerosas citoquinas proinflamatorias (TNF-a, proteína 1 quimiotáctica para los monocitos, IL-6 e IL-1 beta, entre otras), asociadas a su vez con una mayor producción de PCR en el hígado.
La adiponectina es una citoquina que aumenta en los sujetos delgados y que desciende en los pacientes con obesidad abdominal. La adiponectina mejora la sensibilidad a la insulina y la homeostasis de la glucosa. La adiponectina activa los receptores alfa activados por proliferadores de los peroxisomas y la proteína quinasa activada por el monofosfato de adenosina, responsables del aumento de la sensibilidad a la insulina y del mejor control de la glucemia.
Los estudios de imágenes son útiles para valorar la obesidad subcutánea y visceral pero todavía no se utilizan en forma rutinaria. En la práctica, el índice de masa corporal (IMC), la circunferencia de cintura (CC) y el cociente entre la CC y circunferencia de cadera (CCC) son mediciones sencillas para valorar la obesidad; el IMC, sin embargo, no permite conocer la distribución de las grasas en el organismo ni diferenciar la masa magra de la masa grasa.
Según el National Institutes of Health, la CC es una medición útil en este sentido: se define obesidad cuando la CC es de más de 40 pulgadas en los hombres y de más de 35 pulgadas en las mujeres; más aún, la CC se asociaría mejor que el CCC con la adiposidad visceral.
Relación epidemiológica entre la obesidad y la PCR
La inflamación subclínica es el mecanismo por el cual el riesgo cardiovascular aumenta en las personas con obesidad y con resistencia a la insulina.
El Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) reveló que la concentración alta de PCR es más común en los sujetos con sobrepeso y obesidad, aun después de considerar numerosos factores de confusión. En un trabajo en mujeres obesas, la adiposidad central se asoció fuertemente con los niveles de PCR, inclusive después de considerar el IMC. Además, la obesidad sería el factor responsable en la relación que existe entre la PCR y diversas variables del síndrome de resistencia a la insulina. Por su parte, el Nurses’ Health Study en más de 32 000 mujeres demostró una fuerte asociación entre la obesidad abdominal, el TNF-a, la IL-6 y la PCR.
En otra investigación en sujetos sin diabetes ni enfermedad coronaria, los niveles de PCR aumentaron en forma lineal en relación directa con la cantidad de componentes del síndrome metabólico. El IMC, y especialmente la CC, se asociaron fuertemente con la PCR; en otro estudio, el IMC fue el componente del síndrome metabólico que más se relacionó con la PCR. Un grupo demostró que la obesidad central y la presión arterial son los determinantes de mayor importancia en la elevación de la PCR. Numerosos trabajos confirmaron estos hallazgos.
La calcificación de las coronarias se asocia en forma variable con la inflamación; la relación, sin embargo, se pierde luego de considerar el IMC y la obesidad. Un trabajo que abarcó participantes del estudio Framingham puso de manifiesto relaciones importantes entre la PCR y la calcificación coronaria, relación que se atenuó al considerar el IMC.
La asociación entre la adiposidad y la PCR también se observa en las personas sanas, no obesas; revierte con la actividad física y con el descenso del CCC. En una investigación, la cirugía bariátrica se acompañó de una reducción significativa del IMC, en asociación con la regresión del espesor de la íntima-media de las arterias carótidas y con una disminución de los niveles de PCR. Los resultados en conjunto sugieren que la obesidad, particularmente la abdominal, se asocia fuertemente con la inflamación sistémica a juzgar por los niveles de PCR (r = 0.40 a 0.61). Más aún, los hallazgos de un trabajo reciente –Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA)- sugieren que el incremento de la PCR en ausencia de obesidad no incrementa el riesgo cardiovascular.
Mediciones antropométricas para la valoración del riesgo cardiovascular en forma simple y efectiva
La identificación del riesgo cardiovascular es importante para adoptar las medidas terapéuticas y profilácticas necesarias; en este sentido, la determinación de los niveles de PCR ofrecería ventajas sustanciales y es de esperar que en las próximas normativas del National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel IV se incorpore este parámetro. Cabe destacar, añaden los expertos, que si bien la PCR identifica a los individuos con más riesgo de eventos cardiovasculares, no es de ayuda para conocer la causa del estado inflamatorio subyacente.
La obesidad es una enfermedad que se asocia con múltiples elementos de riesgo cardiovascular, entre ellos, hipertensión, resistencia a la insulina, diabetes, síndrome metabólico, hiperlipidemia e inflamación. En los modelos que contemplan todos los factores de riesgo cardiovascular, la consideración exclusiva del IMC es de poca utilidad predictiva. En cambio, la determinación de la adiposidad abdominal y del IMC sería de más beneficio en este sentido. El depósito de tejido adiposo en las vísceras induce múltiples trastornos endocrinos, metabólicos e inflamatorios. La inflamación subclínica es un hallazgo patognomónico del síndrome metabólico y un factor que interviene en la relación entre la obesidad y el mayor riesgo de eventos cardiovasculares. Es posible que la medición de la adiposidad abdominal sea mejor en términos predictivos coronarios, después de considerar los puntajes de riesgo Framingham, especialmente en los sujetos con “riesgo bajo”.
La adiposidad central puede valorarse en forma sencilla con la CC o con el CCC, parámetros que brindan al profesional información precisa y rápida sobre el estado metabólico del enfermo. Más importante aún, la obesidad abdominal es un trastorno reversible y numerosos estudios avalan el beneficio de la disminución de la obesidad en la reducción del riesgo de eventos cardiovasculares, concluyen los expertos.
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