Insuficiencia de Vitamina D
Este artículo analiza los conocimientos actuales y las dudas sobre la insuficiencia de vitamina D y los efectos del aporte complementario de vitamina D sobre la salud.
Dr. Rosen C.
N Engl J Med 2011;364:248-54.
Caso clínico
Una mujer sana de 61 años tiene cifras bajas de vitamina D detectadas durante la evaluación de su salud ósea. Su menopausia fue a los 54 años. No tiene antecedentes de caídas ni antecedentes familiares de fractura de cadera. No toma ningún medicamento. Mide 157,5 cm y pesa 59,1 kg. Su examen físico es normal, así como las pruebas de laboratorio. La puntuación T para densidad mineral ósea en la cadera es −1,5 y la concentración sérica de 25-hidroxivitamina D es 21 ng por mililitro (ml) (53 nmol por litro).
Introducción
Mientras que la deficiencia manifiesta de vitamina D (concentración sérica de 25-hidroxivitamina D inferior a 10 ng por mililitro [25 nmol por litro]) se conoce hace tiempo como una entidad caracterizada por debilidad muscular, dolor óseo y fracturas por fragilidad ósea, la “insuficiencia,” de vitamina D, es decir la concentración sérica de 25-hidroxivitamina D de 10-30 ng por mililitro (25-75 nmol por litro), sin síntomas clínicos manifiestos, ha comenzado a preocupar a médicos y pacientes. Debido a ello se ha generado considerable interés en la medición del metabolito 25-hidroxivitamina D, que es el que mejor determina los depósitos de vitamina D.
La vitamina D es esencial para la mineralización del esqueleto y numerosos estudios de observación han relacionado la baja concentración de 25-hidroxivitamina D con las fracturas. Por ello la mayoría de los estudios de observación y aleatorios, controlados con placebo sobre la insuficiencia de vitamina D se centran sobre los resultados sobre el esqueleto.
En los últimos años, sin embargo, también interesan los efectos de la insuficiencia de vitamina D sobre la enfermedad cardiovascular, la diabetes mellitus, el cáncer y la disfunción inmunitaria.
Definición de insuficiencia de vitamina D
Interpretar la importancia de la concentración sérica de 25-hidroxivitamina D en el rango de “insuficiencia” (i.e., 10-30 ng por mililitro) es difícil por varios motivos. Primero, casi todos los laboratorios de referencia han aumentado el límite inferior normal a 30 ng por mililitro. Segundo, aunque hay varias maneras de medir la 25-hidroxivitamina D (radioinmunoensayos, pruebas enzimáticas y cromatografía líquida con espectrometria de masas), la precisión y la exactitud de estas pruebas son problemáticas. Tercero, las cifras séricas de 25-hidroxivitamina D cambian según la estación, la exposición a la luz solar y el consumo alimentario. La exposición regular al sol (según su fuerza) puede aumentar la cifra de 25-hidroxivitamina D.
¿Qué significa la concentración sérica de 25-hidroxivitamina D? La vitamina D se produce por la conversión no enzimática de la provitamina D a previtamina D en la piel durante la exposición al sol, que emite radiación ultravioleta en la estrecha banda de 290-315 nm. Algo de vitamina D proviene también de fuentes alimentarias (100-200 IU por día). La vitamina D se convierte en el hígado en 25-hidroxivitamina D, una forma parcialmente hidrosoluble con semivida más corta que la vitamina D, que circula unida a la proteína fijadora de vitamina D. El 40-50% de la 25-hidroxivitamina D circulante proviene de la conversión en la piel. La forma activa de la vitamina D es la 1,25-dihidroxivitamina D, que se genera principalmente en el riñón. Las cifras bajas de 1,25-dihidroxivitamina D no reflejan concentraciones bajas de 25-hidroxivitamina D, sino que tienen otras causas, como la insuficiencia renal y con menor frecuencia la osteomalacia oncogénica.
La cifra de 25-hidroxivitamina D es el mejor indicador de la situación global de la vitamina D porque refleja la vitamina D total proveniente del consumo alimentario y la exposición solar, así como la conversión de la vitamina D de los depósitos adiposos en el hígado. El consumo promedio de vitamina D en los EE. UU., según una encuesta nacional de salud (NHANES), es de sólo 200 IU por día (con diferencias según la edad). La síntesis de vitamina D por la piel es bastante variable y depende de la pigmentación, la latitud, la estación, la vestimenta, la edad, el empleo de protector solar y las condiciones climáticas.
El índice de masa corporal (IMC) se relaciona inversamente con la concentración de 25-hidroxivitamina D y los pacientes obesos tienen cifras de 10-20 ng por mililitro (25-50 nmol por litro). Estas diferencias se pueden deber en parte a menor nivel de ejercicio y de exposición al sol en personas obesas que en personas delgadas. Son varias las causas de cifras muy bajas de 25-hidroxivitamina D (i.e., inferiores a 10 ng por mililitro), como el consumo escaso de vitamina D junto con la escasa exposición al sol, la mala absorción debida a enfermedad intestinal inflamatoria, enfermedad celíaca, cirugía gástrica, enfermedad biliar, medicamentos anticonvulsivos (e.g., fenobarbital o difenilhidantoína) y empleo prolongado de glucocorticoides.
Anteriormente, según la OMS, las cifras inferiores a 10 ng por ml se consideraban deficientes y las cifras inferiores a 20 ng per ml se clasificaban como insuficientes. Pero con los cambios recientes en los valores de referencia de los laboratorios, el nivel que ahora se considera normal es de 30-76 ng por ml (75-190 nmol por l). Si se emplean estas cifras, la insuficiencia estimada de vitamina D es del 50-80% en la población general.
Vitamina D y salud ósea
La vitamina D es esencial para la mineralización ósea. Varios estudios de observación sobre la relación entre las concentraciones séricas de 25-hidroxivitamina D y la salud ósea han tenido resultados contradictorios.
Un informe de Ottawa sobre 15 estudios (3 estudios prospectivos de cohorte y 12 estudios de casos y controles) llegó a la conclusión de que las asociaciones entre las concentraciones de 25-hidroxivitamina D y las fracturas, las caídas y las pruebas de marcha, estabilidad y actividad entre mujeres posmenopáusicas o varones ancianos eran contradictorias. Un informe más reciente de la Agency for Healthcare Research and Quality y el Tufts Medical Center, sobre los mismos estudios llegó a la conclusión de que había evidencia razonable de la relación entre las concentraciones más bajas de 25-hidroxivitamina D y el aumento del riesgo de caídas entre personas ancianas institucionalizadas.
Estudios aleatorios, controlados, de aporte complementario de vitamina D analizaron sus efectos sobre los huesos, pero la mayoría de estos estudios emplearon calcio junto con la vitamina D, de modo que fue imposible distinguir los efectos atribuibles específicamente a la vitamina D.
Los resultados de un metaanálisis de 2007 sobre 29 estudios de aporte complementario de calcio y vitamina D o de calcio solo sugirieron que con el aporte complementario diario de 1200 mg de calcio y por lo menos 800 IU de vitamina D disminuían las tasas de fracturas y se producía un aumento modesto de la densidad mineral ósea, pero no se evaluó la relación entre las cifras de 25-hidroxivitamina D y la salud esquelética. Un metanálisis Cochrane de 2009 de 10 estudios sobre los efectos del aporte complementario de vitamina D sola y de 2 estudios sobre los efectos de la vitamina D más calcio confirmó la conclusión del metaanálisis de 2007 de que el calcio más la vitamina D fueron mínimamente eficaces para disminuir el riesgo de fracturas en personas ancianas en relación con ningún aporte complementario.
Varios grandes estudios de observación investigaron si hay un umbral de 25-hidroxivitamina D por debajo del cual es más probable que se produzcan problemas óseos. En un estudio de hombres ancianos, las cifras inferiores a 16 ng por ml (40 nmol por l) se asociaron con mayor riesgo de fractura, mientras que en otro estudio, hombres con niveles inferiores a 20 ng por ml tuvieron mayor pérdida ósea femoral que aquéllos con cifras más altas. En un estudio longitudinal sobre fracturas por osteoporosis en hombres, los más ancianos con cifras de 25-hidroxivitamina D inferiores a 20 ng por ml tuvieron mayor riesgo de fractura de cadera que aquéllos con cifras más altas. En un estudio prospectivo de mujeres mayores las cifras de 25-hidroxivitamina D de 24-26 ng por ml (60- 65 nmol por l) se asociaron con el riesgo más bajo de fractura de cadera. Sin embargo, en un estudio de mujeres mayores de Nueva Zelanda, las cifras de 25-hidroxivitamina D inferiores a 20 ng por ml no se relacionaron con mayor riesgo de fractura durante 5 años de seguimiento.
Vitamina D y otros efectos sobre la salud
Estudios de observación en grandes cohortes mostraron asociaciones significativas entre las cifras bajas de 25-hidroxivitamina D (i.e., inferiores a 20 ng por ml) y el mayor riesgo de trastornos metabólicos, neoplásicos e inmunitarios, como la diabetes mellitus tipo 1 y la esclerosis múltiple. Las dos entidades que se vinculan más frecuentemente con cifras bajas de vitamina D son la aterosclerosis y la diabetes mellitus. Sin embargo, no hay datos suficientes de grandes estudios aleatorios, controlados, para determinar si el aporte complementario de vitamina D disminuye el riesgo de enfermedades crónicas además de la osteoporosis.
Dudas vigentes
La dinámica del almacenamiento de la vitamina D y su reentrada en la circulación aún no se conocen bien, especialmente entre los obesos.
Tampoco se sabe con certeza cuál es la dosis óptima de vitamina D. En general, por cada 100 IU de vitamina D, la concentración sérica de 25-hidroxivitamina aumenta 1 ng por ml (3 nmol por l). Cuanto menores sean las cifras iniciales de 25-hidroxivitamina D, mayor será su aumento con el aporte complementario de vitamina D. La mayoría de los estudios que evalúan la asociación entre las cifras de 25-hidroxivitamina D y el riesgo de fracturas emplearon dosis diarias de vitamina D de 400-1000 IU.
Estos resultados sugieren que dosis altas intermitentes de vitamina D, pueden ser metabolizadas y utilizadas de manera diferente que las dosis diarias.
El estudio en marcha en los EE. UU., sobre vitamina D y omega-3 (VITAL), a cinco años, aleatorio, controlado por placebo, que incorporó a 20.000 hombres y mujeres está analizando el aporte complementario de vitamina D (2000 IU/día), con aporte de ácidos grasos n-3 o sin él, para la prevención primaria del cáncer y de la enfermedad cardiovascular.
La intoxicación por vitamina D es rara y consiste principalmente en hipercalcemia aguda, en general por dosis mayores de 10.000 IU por día; las cifras de 25-hidroxivitamina D en estos casos son muy superiores a 150 ng por ml (375 nmol por l). El nivel máximo tolerable de consumo diario de vitamina D fijado recientemente por el Institute of Medicine (IOM) es de 4000 IU.
Varios estudios sugirieron que el aporte complementario de vitamina D puede ser lo más eficaz para disminuir las fracturas y las caídas en personas ancianas institucionalizadas, en las que las concentraciones séricas de 25-hidroxivitamina D suelen ser inferiores a 20 ng por ml.
Recomendaciones de sociedades profesionales
En un taller internacional sobre vitamina D que tuvo lugar en 2007, hubo acuerdo en que la mayor parte de la población mundial no recibe la cantidad de vitamina D suficiente para mantener una masa ósea saludable y reducir al mínimo el riesgo de fractura. También se acordó en que la insuficiencia de vitamina D disminuye la fuerza muscular y aumenta el riesgo de caídas. El grupo recomendó que la concentración sérica mínima de 25-hidroxivitamina debe ser de 20 ng por ml. Tres años después, Osteoporosis Canada publicó un informe en el que afirma que la cifra de 25-hidroxivitamina D debe ser por lo menos de 30 ng por ml y que se debe hablar de insuficiencia de vitamina D con cifras de 10-29 ng por ml. En 2010, la International Osteoporosis Foundation recomendó, sobre la base de estudios de observación, una concentración sérica de 25-hidroxivitamina D de 30 ng por ml en todas las personas ancianas y afirmó que en algunas pueden ser necesarios consumos de vitamina D de hasta 2000 IU por día para lograr el nivel recomendado. En cambio, el informe del IOM, basado sobre estudios de observación y estudios aleatorios recientes, sugiere que la concentración sérica de 20 ng por ml de 25-hidroxivitamina D protegería al 97,5% de la población contra problemas óseos como fracturas y caídas.
Conclusiones y recomendaciones
Para pacientes como la presentada, el autor recomendaría un programa de ejercicios y el consumo de calcio de 1200 mg por día. No hay certeza sobre si el aporte de vitamina D sería apropiado para ella y, de ser así, cuál sería la dosis, aunque el IOM recomienda 600 IU diarias para una mujer posmenopáusica sin gran riesgo de fracturas o caídas y 800 IU diarias para personas con alto riesgo de osteoporosis o que son mayores de 70 años.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
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