21 MAR 11 | Por el Dr. Domingo Palmero
Día Mundial de la Tuberculosis
Un 24 de marzo de 1882, en Berlín, Roberto Koch exponía en "La etiología de la tuberculosis". Un editorial y una entrevista al Dr. Domingo Palmero.
Dr. Domingo Palmero
Un 24 de marzo de 1882, en el auditorio de la Sociedad de Fisiología de Berlín, Roberto Koch exponía sus hallazgos en la más famosa de sus publicaciones "La etiología de la tuberculosis". A través del cumplimiento de sus postulados demuestra el protagonismo del luego denominado Mycobacterium tuberculosis como agente causal de la "peste blanca". Con sus postulados Koch sentó las bases de la investigación microbiológica moderna a través del método científico: el aislamiento del presunto agente responsable a partir del enfermo y la reproducción de la enfermedad al introducirlo en el animal de experimentación, recuperando nuevamente el mismo agente de las lesiones producidas.
En conmemoración de este fundamental descubrimiento se celebra el 24 de marzo de cada año el Día Mundial de la Tuberculosis. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha propuesto para 2011 el esperanzado lema: “En movimiento contra la tuberculosis. Transformando la lucha en eliminación”.
La tuberculosis (TB) es una enfermedad que ha sido rastreada hasta 3 millones de años atrás, su agente etiológico primitivo es muy anterior en su aparición al hombre y altamente adaptado a nuestra especie. Es así que, pese a los sostenidos esfuerzos para su control, OMS estima la incidencia 2009 en 9,4 millones de casos nuevos por año y 1,7 millones de muertes atribuidas a la enfermedad (0,4 millones relacionadas al HIV). La incidencia de la tuberculosis se ha mostrado estacionaria en lo que va de este siglo (WHO/HTM/TB/2010.7). Un grave peligro que amenaza el control de la TB es la emergencia de cepas resistentes a los fármacos antituberculosis (anti-TB), representado por la TB multidrogorresistente o TBMDR (resistencia como mínimo a isoniacida y rifampicina) y la TB extensamente resistente o TBXDR (cepas multirresistentes que presentan resistencia adicional a inyectables de segunda línea –kanamicina, amikacina o capreomicina- y a por lo menos una de las fluoroquinolonas anti-TB). La estimación global de OMS es de 440.000 casos de TBMDR y aproximadamente 50.000 de TBXDR.
La investigación de nuevos fármacos es restringida. Debemos recordar que la última droga anti-TB específica descubierta fue la rifampicina en 1970, las fluoroquinolonas han hecho un importante aporte como drogas de segunda línea desde 1985 y para nuestro futuro arsenal antibacilar existen unos pocos compuestos en ensayo. Por otra parte, la generalización del uso de la estrategia DOTS/TAES, que incluye el tratamiento supervisado y estandarizado de la TB no es tarea sencilla. Requiere un importante esfuerzo administrativo y organizativo para poder acercar el sistema de atención primaria de la salud al enfermo de TB y brindarle no solamente la medicación sino un adecuado soporte nutricional, emocional, social e inclusive económico para que el tratamiento sea eficaz y la tasa de abandonos baja.
Argentina es un país de mediana incidencia de TB, con una incidencia decreciente a lo largo de los años y que para 2009 fue de aproximadamente 10.000 casos con 800 muertes relacionadas. Nuestro país tiene un Programa de Control Nacional que es histórico en América Latina y Programas Provinciales y de la Ciudad de Buenos Aires, con lo que la cobertura de tratamiento de los pacientes es completa y gratuita, tanto en fármacos de primera línea como en los de segunda línea, que se utilizan para tratar la TBMDR y TBXDR.
Tanto el Hospital Francisco Javier Muñiz como el Instituto de Tisioneumonología Prof. Dr. Raúl Vaccarezza, ubicados ambos en un amplio predio arbolado de la Ciudad de Buenos Aires tienen una larga trayectoria en el diagnóstico y tratamiento de la TB, siendo instituciones de referencia para casos difíciles de la enfermedad, ya sea por reacciones adversas graves a los fármacos, asociaciones morbosas (la más destacada de las últimas décadas es el HIV/Sida) o resistencia a los fármacos de primera línea. Las Cátedras de Tisioneumonología y de Enfermedades Infecciosas de la Universidad de Buenos Aires y de Universidades privadas cumplen una extensa labor docente, tanto de pregrado como de posgrado en la enseñanza del manejo clínico de la TB.
Dentro de este marco, un grupo de trabajo relacionado con el mejoramiento de la Calidad de la Gestión Clínica ha elaborado las Guías de Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de la TB del Hospital Muñiz y el Instituto Vaccarezza. Dichas Guías reflejan la larga experiencia de ambas instituciones en el tema y es nuestra intención difundirlas a través del portal médico Intramed como una contribución más al bagaje de conocimientos de todos aquellos colegas del área de la salud participantes de esta larga y por momentos difícil lucha contra la tuberculosis.-
Dr. Domingo Palmero
Jefe División Neumotisiología, Hospital F. J. Muñiz
Prof. Titular de Neumonología, USAL
Prof. Adjunto de Neumonología, UBA
Entrevista al Dr. Domingo Palmero:
¿Cuál es la situación epidemiológica de la TBC en nuestro país en la actualidad?
De acuerdo a la información del Programa Nacional de Tuberculosis, la incidencia 2009 de la enfermedad (todas las formas) fue de 10.657 casos lo cual representa una tasa de 26,6 casos nuevos por 100.000 habitantes. La enfermedad no tiene una distribución uniforme a lo largo del país, alrededor de un 50% de los casos están concentrados en la ciudad de Buenos Aires y principalmente en el conurbano bonaerense, mientras que aproximadamente 30% se distribuyen en las provincias del norte. La tendencia es decreciente, sirva como muestra que en 1985 la tasa de incidencia fue de 52,3/100.000 y desde entonces se registra una lenta declinación de la enfermedad.
¿Cuáles son las formas clínicas más frecuentes y cuáles las de mayor riesgo?
La tuberculosis pulmonar es la presentación más frecuente. En Argentina, 86% de los casos notificados son pulmonares. La forma más grave y de mayor letalidad es la meningitis tuberculosa, especialmente grave en niños y prevenible mediante la vacunación BCG, que es obligatoria en nuestro país.
¿Qué medidas sanitarias cree usted que deberían implementarse para su control efectivo?
La tuberculosis no puede considerarse de ningún modo fuera de control en Argentina, de todos modos es necesario reforzar la aplicación de la denominada estrategia DOTS/TAES en su componente de supervisión del tratamiento, que no se utiliza en todas las jurisdicciones del país por igual.
¿Qué debe saber el médico de atención primaria para estar atento a la pesquisa de nuevos casos?
Justamente el acento en la actualidad, de acuerdo a las metas del milenio, es la aplicación de la estrategia de atención primaria en tuberculosis. Este enfoque permite un rápido diagnóstico y tratamiento en el área domiciliaria del paciente. El médico de atención primaria debe estar atento a los pacientes denominados sintomáticos respiratorios (tos y expectoración por más de 15 días) a quienes debe solicitarles radiografía de tórax y baciloscopía del esputo. Es frecuente que un enfermo de tuberculosis pase meses antes de ser diagnosticado, por atribuirse sus síntomas respiratorios a otras causas, muchas veces presunta bronquitis crónica relacionada con el tabaquismo. Todo retardo diagnóstico en tuberculosis implica prolongar el período de infecciosidad de la enfermedad y contribuir a su diseminación.
¿Cuál es el rol que ustedes aspiran que tengan las nuevas guías publicadas?
Las Guías de Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de la Tuberculosis pretenden acercar a la comunidad médica el punto de vista basado en la experiencia de dos instituciones de referencia en el tema: el Hospital Muñiz y el Instituto Vaccarezza.
¿Cuál es su pronóstico respecto de la evolución de la TBC para los próximos años?
Mi pronóstico no es excesivamente optimista para el panorama mundial, donde aproximadamente 80 % de los casos se concentran en 22 países, denominados de alta carga de tuberculosis. En esos países también la multirresistencia es un serio problema más difícil aún de controlar Se espera una lenta disminución de la tasa de incidencia, parte de ello relacionado con la expansión del tratamiento del HIV/Sida.
Respecto de Latinoamérica, la situación es más favorable: la incidencia promedio está por debajo de 50/100.000 con una clara tendencia decreciente a lo largo del tiempo comparada con el promedio mundial que es del orden de 140/100.000, estable en lo que va del milenio.
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