Menos del 10 por ciento de las mujeres conciben tras la terapia oncológica

El cáncer de mama afecta a mujeres cada vez más jóvenes. Según los expertos que han participado en una jornada sobre reproducción asistida, la quimioterapia adelanta el fallo ovárico en una media de diez años. Hasta el 80 por ciento de las menores de 40 recuperan la menstruación después del tratamiento, pero no llegan al 10 por ciento las que conciben.

Pilar Laguna. Murcia | 31/07/2012 00:00

José Luis Alonso y Juan Vidal, del Hospital Virgen de la Arrixaca, de Murcia. (Pilar Laguna)

Muy pocos pacientes oncológicos optan por la preservación de la fertilidad en el momento del diagnóstico de cáncer, aunque se les informe de esa posibilidad cuando los tratamientos son gonadotóxicos. Una pauta similar se produce en enfermedades sistémicas autoinmunes como el lupus eritematoso grave, pero en ambos casos hay alternativas si los clínicos son precavidos con las terapias en pacientes jóvenes y éstos aceptan las técnicas de preservación de la fertilidad.

Según José Luis Alonso, jefe de sección de Oncología en el Hospital Virgen de la Arrixaca, de Murcia, en cáncer de mama es imposible predecir qué enfermas van a tener trastornos de la fertilidad debido a la variabilidad de tratamientos existente.

La situación ideal para plantearse concebir tras padecer un cáncer de mama sería, por lo menos, dos años después del tratamiento oncológico

Recientemente han aparecido datos sobre la capacidad de alterar la fertilidad de la hormona antimulleriana, que en niveles altos denotaría una gran reserva ovárica y, por tanto, mejor recuperación de la QT, mientras que su caída rápida tras la terapia anunciaría escasas probabilidades de concebir, aunque los datos son todavía poco esclarecedores.

Durante su intervención en una jornada sobre actualización en reproducción asistida organizada por el Instituto Valenciano de Infertilidad (IVI) y la Asociación Española Contra el Cáncer (AECC) de Murcia, Alonso ha explicado que la histología de los ovarios tras quimioterapia (QT) es normal, con discreto descenso del número de folículos primarios pero con gran retraso en la maduración folicular, de forma que con los esquemas terapéuticos actuales, generalmente con agentes alquilantes, se producen amenorreas temporales con recuperación completa de la fertilidad.

Antes de recurrir a reproducción asistida, los expertos proponen disminuir la exposición a ciclofosfamida de las pacientes con lupus eritematoso sistémico

Pero sus efectos dependerán de la edad, las dosis y la combinación de fármacos. Más dañina es la radioterapia (RT), que si se aplica sobre los ovarios destruye prácticamente todos los ovocitos en mujeres mayores de 40 años, aunque tiene menores efectos en niñas.

Preservar tejido ovárico
El especialista apela a los oncólogos para ir más allá de la curación y comenzar a preocuparse por conservar la fertilidad en los pacientes más jóvenes aplicando los esquemas terapéuticos menos tóxicos, "aunque son los propios enfermos quienes tras el impacto del diagnóstico de cáncer no se preocupan por el futuro".

Se puede preservar tejido ovárico de las pacientes antes de la QT, incluso en las que tienen alto riesgo de metástasis ováricas, y usar la trasposición ovárica en las tratadas con RT. Y si se puede retrasar el tratamiento con QT de dos a seis semanas, se pueden congelar ovocitos o embriones. "El mejor momento para las técnicas de preservación de la fertilidad es después de la cirugía y antes de la QT. En las pacientes que necesitan primero QT adyuvante, la única opción sería preservar el tejido ovárico", reseña, advirtiendo que esta estrategia está contraindicada en cáncer de ovario, o en enfermas con susceptibilidad genética, y que a veces podría suponer una reimplantación de células tumorales.

José Luis Alonso ha insistido en que el cáncer de mama afecta a mujeres cada vez más jóvenes y, aunque suelen recuperar la función reproductiva, la QT adelanta el fallo ovárico en una media de diez años. Por debajo de los 40 años, hasta el 80 por ciento de las mujeres recuperan la menstruación después del tratamiento, aunque no llegan al 10 por ciento las que conciben. "No hay evidencia de que el embarazo afecte al cáncer, aunque podría darse un efecto protector de las dosis elevadas de progesterona durante la gestación, y tampoco de que el cáncer afecte al embarazo en cuanto a defectos congénitos, aunque sí en la incidencia de abortos o niños de bajo peso".

La situación ideal para plantearse concebir tras un cáncer de mama sería, por lo menos, dos años después del tratamiento oncológico, teniendo en cuenta que el mayor porcentaje de recurrencias se da en ese periodo y, si se sigue tratamiento hormonal con tamoxifeno, mantenerlo al menos dos años. "En algunos casos se recomienda esperar seis meses después de suspender el tratamiento, pero son criterios tan arbitrarios como decir que no podrá haber gestación hasta cinco años después del diagnóstico". El oncólogo ha precisado que la situación puede variar con algunos tratamientos nuevos que retrasan las recurrencias a los cuatro o cinco años, "porque su eficacia puede suponer un adormecimiento prolongado de las células".

Inmunosupresores
Los tratamientos inmunosupresores no oncológicos también causan gonadotoxicidad, que se relaciona fundamentalmente con el uso de ciclofosfamida (CFM) y la edad de la enferma. "La autoinmunidad podría contribuir a que menores dosis de CFM de las usadas en tratamientos para el cáncer causen más daño ovárico", según Juan Bautista Vidal, adjunto de Medicina Interna en el Hospital murciano.
En las pacientes con lupus eritematoso sistémico, este experto propone, antes de recurrir a técnicas de reproducción asistida, reducir la exposición a CFM, "porque a veces parece que matamos el lupus a cañonazos por las altas dosis o la prolongación de tratamientos con este fármaco".

Tratamientos preventivos

Algunos tratamientos preventivos que pueden aplicarse consisten en utilizar menores dosis de CFM en intervalos más frecuentes, o bien la terapia secuencial de inducción de inmunosupresión con CFM de tres o seis meses, que se sustituye después por inmunosupresores que sean menos tóxicos.
En un futuro próximo se podrían considerar los polimorfismos CYP que indican mayor o menor susceptibilidad al fallo ovárico.
Juan Bautista Vidal advierte de que conviene asegurar cierto reposo de la función ovárica durante el tratamiento. Los anticonceptivos hormonales orales pueden aumentar la actividad de la enfermedad y condicionar mayor riesgo de trombosis, pero podría utilizarse la hormona de liberación de gonadotrofinas. Su mensaje es claro