lunes, 15 de mayo de 2017

Tumores extracraneales de células germinativas en la niñez (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Tumores extracraneales de células germinativas en la niñez (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Instituto Nacional Del Cáncer

Tumores extracraneales de células germinativas en la niñez: Tratamiento (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

SECCIONES



Información general sobre los tumores extracraneales de células germinativas en la niñez

El cáncer en niños y adolescentes es poco frecuente, aunque la incidencia general de cáncer infantil ha aumentado paulatinamente desde 1975.[1] Los niños y adolescentes con cáncer se deben derivar a centros médicos que cuenten con un equipo multidisciplinario de especialistas con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan en la niñez y la adolescencia. Este abordaje de equipo multidisciplinario incorpora la pericia de los siguientes profesionales de la atención de la salud y otros para asegurar que los niños reciban el tratamiento, los cuidados de apoyo y la rehabilitación que les permita alcanzar una supervivencia y calidad de vida óptimas:
  • Médicos de atención primaria.
  • Cirujanos especializados en pediatría.
  • Radioncólogos.
  • Médicos oncólogos y hematólogos especializados en pediatría.
  • Especialistas en rehabilitación.
  • Especialistas en enfermería pediátrica.
  • Trabajadores sociales.
  • Ludoterapeutas infantiles.
  • Psicólogos.
La American Academy of Pediatrics estableció pautas para los centros de oncología pediátrica y su función en el tratamiento de los pacientes con cáncer infantil.[2] En estos centros de oncología pediátrica, se dispone de estudios o ensayos clínicos para la mayoría de los tipos de cáncer que se presentan en niños y adolescentes, y a la mayoría de los pacientes y familiares se ofrece la oportunidad de participar en estos. Los ensayos clínicos para adolescentes y niños con cáncer se diseñan generalmente con el fin de comparar un tratamiento presuntamente mejor con el tratamiento que se acepta en el presente como estándar. La mayoría de los avances en la identificación de tratamientos curativos para los cánceres infantiles se logró a través de ensayos clínicos. Para obtener más información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.
Se han logrado mejorías notables en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer.[3] Entre 1975 y 2010, la mortalidad por cáncer infantil disminuyó en más de 50 %.[3] En comparación con el período 1975 a 1988 (que llegó a una meseta de 1998 a 2001), durante el período de 2002 a 2010, la mortalidad por cáncer continuó disminuyendo 2,4 % por año en los niños y adolescentes con leucemia linfoblástica aguda, leucemia mieloide aguda, linfoma de Hodgkin y de no Hodgkin, neuroblastoma, tumores del sistema nervioso central y tumores gonadales.[3] Los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer que sobreviven necesitan un seguimiento minucioso porque los efectos tardíos del tratamiento del cáncer pueden persistir o presentarse meses o años después del mismo. (Para obtener información específica sobre la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).
Los tumores de células germinativas (TCG) surgen de células germinativas primordiales que emigran durante la embriogénesis desde el saco vitelino a través del mesenterio hasta las gónadas.[4,5] Los TCG extracraneales en la niñez se pueden dividir en los dos tipos siguientes:
  • Gonadal.
  • Extragonadal.
La mayoría de los TCG extragonadales en la niñez surgen en sitios de la línea media (es decir, sacrococcígeo, mediastínico y retroperitoneal); la localización en la línea media puede representar una migración embrionaria aberrante de las células germinativas primordiales.
Los TCG extracraneales en la niñez se clasifica en general como sigue:
  • Teratomas maduros.
  • Teratomas inmaduros.
  • TCG malignos.
Los TCG comprenden una variedad de diagnósticos histológicos y también se pueden dividir en los siguientes tipos histológicos:
  • Germinoma.
    • Germinoma.
    • Disgerminoma (ovario).
    • Seminoma (testículo).
  • No germinoma.
    • Teratoma (maduro e inmaduro).
    • Tumor del saco vitelino (tumor del seno endodérmico).
    • Coriocarcinoma.
    • Carcinoma embrionario.
    • Gonadoblastoma.
    • TCG mixtos (contienen más de una de las características histológicas mencionadas más arriba).
(Para obtener más información sobre el tratamiento de los tumores de células germinativas intracraneales, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de los tumores de células germinativas del sistema nervioso central infantil).

Incidencia

Los TCG en la niñez son poco frecuentes en niños menores de 15 años al representar aproximadamente 3 % de los casos de cáncer en este grupo de etario.[6-9] En el grupo de edad fetal o neonatal, la mayoría de los TCG extracraneales que se presentan son teratomas benignos que surgen en localizaciones de la línea media, como las regiones sacrococcígea, retroperitoneal, mediastínica y cervical. A pesar del porcentaje pequeño de teratomas malignos que se presentan en este grupo de etario, los tumores perinatales tienen una tasa de morbilidad alta debido a la hidropesía fetal y los partos prematuros.[10,11]
Los TCG extracraneales (en particular, los TCG de testículo) son mucho más comunes entre los adolescentes de 15 a 19 años, al representar aproximadamente 14 % de los cánceres en este grupo de edad.
La incidencia de los TCG extracraneales por grupo quinquenal de edad y sexo se presentan en el Cuadro 1.
Cuadro 1. Incidencia de tumores extracraneales de células germinativas por grupo de etario y sexo (por 106 personas)a
 0–4 años5–9 años10–14 años15–19 años
aLas tasas corresponden a 1 millón de niños desde 1986 a 1995 para las nueve regiones de la base de datos Surveillance, Epidemiology, and End Results, más Los Ángeles.
Varones70,31,431
Mujeres5,82,47,825,3

Clasificación histológica de los tumores extracraneales de células germinativas en la niñez

Los tumores de células germinativas (TCG) extracraneales en la niñez abarcan una variedad de diagnósticos histológicos y se pueden clasificar de forma general como sigue:
Las propiedades histológicas de estos tumores son heterogéneas y varían según el lugar del tumor primario, y la edad y sexo del paciente.[12,13] Los TCG histológicamente idénticos que se presentan en los niños más pequeños tienen características biológicas diferentes de los que aparecen en los adolescentes y adultos jóvenes.[14]

Teratomas maduros

Los teratomas maduros habitualmente se presentan en el ovario o en sitios extragonadales. Son el subtipo histológico más común de TCG en la niñez.[15-17] Estos teratomas habitualmente contienen tejidos bien diferenciados de las capas de células germinativas ectodérmica, mesodérmica y endodérmica, y se puede encontrar cualquier tipo de tejido dentro del tumor.
Los teratomas maduros son benignos, aunque algunos teratomas maduros pueden segregar enzimas u hormonas, incluso insulina, hormona del crecimiento, andrógenos y prolactina.[18,19]

Teratomas inmaduros

Los teratomas inmaduros contienen tejidos de las capas de células germinativas ectodérmica, mesodérmica y endodérmica, pero además pueden tener tejidos inmaduros, especialmente neuroepiteliales. Los teratomas inmaduros se clasifican en grados de 0 a 3 con base en la cantidad de tejido nervioso inmaduro que se encuentre en el espécimen tumoral.[20] Los tumores de grado más alto son más propensos a tener focos de tumor del saco vitelino.[21] Los teratomas inmaduros se pueden clasificar como tumores malignos.
Los teratomas inmaduros se presentan principalmente en sitios extragonadales en niños pequeños y en los ovarios de las niñas alrededor de la pubertad, pero no hay correlación entre el grado del tumor y la edad del paciente.[21,22] Algunos teratomas pueden segregar enzimas u hormonas, como la vasopresina.[23]

Tumores de células germinativas malignos

Los TCG contienen tejidos francamente malignos de origen en las células germinativas y, con poca frecuencia, en tejidos de origen somático. Los tejidos francamente malignos pueden constituir una pequeña fracción de un teratoma predominantemente maduro o inmaduro.[22,24]
Los elementos de células germinativas malignas en niños, adolescentes y adultos jóvenes se pueden agrupar a grandes rasgos por su localización (consultar los Cuadros 2 y 3).
Cuadro 2. Características histológicas de los tumores de células germinativas malignas en niños pequeñosa
Elementos de células germinativas malignasLocalización
E = extragonadal; O = ovárica; T = testicular.
aModificado de Perlman et al.[25]
Tumor del saco vitelino (tumor del seno endodérmico)E, O, T
Disgerminoma (poco frecuente en niños pequeños)O
Cuadro 3. Características histológicas de los tumores de células germinativas malignas en adolescentes y adultos jóvenesa
Elementos de células germinativas malignasLocalización
E = extragonadal; O = ovárica; T = testicular.
aModificado de Perlman et al.[25]
SeminomaT
DisgerminomaO
GerminomaE
Tumor del saco vitelino (tumor del seno endodérmico)E, O, T
CoriocarcinomaE, O, T
Carcinoma embrionarioE, T
Tumores de células germinativas mixtasE, O, T
Los adolescentes y adultos jóvenes varones presentan más germinomas (seminomas testiculares y mediastínicos); las mujeres presentan más disgerminomas ováricos.

Biología de los tumores de células germinativas pediátricos

Los siguientes son los distintos subtipos biológicos de TCG que se encuentran en niños y adolescentes:
Se debe recalcar que, hasta la fecha, se analizaron pocos especímenes de TCG infantiles. Las diferencias biológicas entre los TCG en niños y en adultos pueden no ser absolutas; además, no se observó que los factores biológicos predijeran el riesgo.[26-28]

Tumores de células germinativas de testículo

  • Niños: tanto los teratomas de testículo como los TCG malignos de testículo se identifican durante la niñez temprana. Los tumores malignos suelen estar compuestos de un tumor puro del saco vitelino (también conocido como tumor del seno endodérmico); por lo general, son diploides o tetraploides, y suelen carecer del isocromosoma del brazo corto del cromosoma 12 que caracteriza el cáncer de testículo en adultos jóvenes.[26,29-33] Se notifica que las eliminaciones de los cromosomas 1p, 4q y 6q, y la ganancia de los cromosomas 1q, 3 y 20q son anomalías cromosómicas que se repiten en este grupo de tumores.[31-34]
  • Adolescentes y adultos jóvenes: los TCG de testículo normalmente poseen un isocromosoma del brazo corto del cromosoma 12 [35-38] y son aneuploides.[29,38] Aunque los pacientes adolescentes de cáncer de células germinativas de testículo se pueden tratar mejor en centros de oncología pediátrica, el tratamiento de los adolescentes mayores de 14 años sigue los regímenes que se usan para los adultos. (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cáncer de testículo).

Tumores de células germinativas de ovario

Los TCG de ovario se presentan principalmente en mujeres adolescentes y adultas jóvenes. Aunque la mayoría de los TCG de ovario son teratomas maduros benignos, un grupo heterogéneo de TCG, como teratomas inmaduros, disgerminomas, tumores del saco vitelino y TCG mixtos también se presentan en las mujeres. El TCG maligno del ovario con frecuencia presenta un aumento en el número de copias en el brazo corto del cromosoma 12.[39]
Las pacientes con TCG de ovario en la niñez tienen un pronóstico excelente. En una serie de 66 pacientes a quienes se les dio seguimiento durante 44 años, se notificaron tasas de recidiva de 4,5 % y tasas de mortalidad de 3 %.[40]
(Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de los tumores de células germinativas del ovario).

Tumores de células germinativas extragonadales extracraneales

Los TCG extragonadales extracraneales se presentan fuera del encéfalo y las gónadas.
  • Niños: estos tumores se presentan normalmente al nacer o durante la niñez temprana. La mayoría de estos tumores son teratomas benignos que se presentan en la región sacrococcígea y, por lo tanto, no se incluyen en los datos del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER).[41,42] La característica histológica maligna del tumor del saco vitelino se observa en una minoría de estos tumores; sin embargo, tienen anomalías citogenéticas similares a las observadas en los tumores que se presentan en los testículos de los varones jóvenes.[30-32,34]
  • Niños mayores, adolescentes y adultos jóvenes: el mediastino es el sitio primario más común de los TCG extragonadales en los niños mayores y los adolescentes.[16] Los TCG mediastínicos en los niños menores de 8 años comparten las mismas ganancias y pérdidas genéticas que los tumores sacrococcígeos y de testículo en los niños más pequeños.[43-45] Se notificó la ganancia en el cromosoma 12p en los tumores mediastínicos de niños de 8 años y más.[45,46]
Hay pocos datos acerca de los posibles factores genéticos o ambientales relacionados con los TCG extracraneales en la niñez. Los pacientes con los síndromes siguientes tienen un aumento de riesgo de TCG extragonadales extracraneales:
  • Síndrome de Klinefelter: aumento de riesgo de TCG mediastínicos.[47-49]
  • Síndrome de Swyer: aumento de riesgo de gonadoblastomas y germinomas.[50,51]
  • Síndrome de Turner: aumento de riesgo de gonadoblastomas y germinomas.[52,53]

Características clínicas

Los TCG extracraneales en la niñez se presentan en sitios difusos, como los testículos, ovarios, mediastino, retroperitoneo, sacro y cóccix. Las características clínicas en el momento de la presentación son específicas para cada sitio.
AMPLIAR
Figura 1. Los tumores extracraneales de células germinativas se forman en partes del cuerpo fuera del encéfalo, lo que incluye los testículos, los ovarios, el sacro (parte inferior de la columna vertebral), el cóccix (hueso coccígeo), el mediastino (área entre los pulmones) y el retroperitoneo (la pared posterior del abdomen).

Evaluación diagnóstica y estadificación

La evaluación diagnóstica de los TCG incluye estudios de imaginología y medición de marcadores tumorales. En casos previos al diagnóstico, los marcadores tumorales pueden indicar el diagnóstico antes de una cirugía o una biopsia. Un equipo multidisciplinario puede utilizar esta información para tomar decisiones de tratamiento adecuadas.

Marcadores tumorales

Los tumores del saco vitelino producen alfafetoproteína (AFP), mientras que los germinomas (seminomas y disgerminomas) y especialmente los coriocarcinomas, producen gonadotropina coriónica humana β (GCh-β), lo que resulta en concentraciones séricas elevadas de estas sustancias. La mayoría de los niños con TCG malignos tendrán un componente de tumor del saco vitelino y tendrán elevaciones de las concentraciones de AFP,[54,55] que se vigilan en forma seriada durante el tratamiento para ayudar a evaluar la respuesta a este.[22,24,54] Los teratomas benignos y los teratomas inmaduros pueden producir pequeñas elevaciones de AFP y GCh-β.
Durante el primer año de vida, los lactantes presentan una variación amplia de las concentraciones de AFP en el suero, que no se relacionan con la presencia de un TCG. Si bien se han descrito variaciones normales, estas se basan en datos limitados.[56,57] La semivida de AFP en el suero es de 5 a 7 días y la semivida de GCh-β en el suero es de 1 a 2 días. Si bien los datos son limitados, los marcadores tumorales se miden en cada ciclo de quimioterapia administrada a todos los pacientes pediátricos con TCG malignos. Se debe reconocer que los marcadores tumorales pueden mostrar una elevación transitoria después de la quimioterapia inicial.[58]
Aunque hay pocas pruebas en pediatría, en los estudios de adultos se observó que una reducción insatisfactoria de los marcadores tumorales elevados es un hallazgo de pronóstico precario.[59]

Pruebas de imágenes

Las pruebas de imaginología pueden ser las siguientes:
  • Exploración por tomografía computarizada (TC) del sitio primario y el tórax.
  • Imaginología por resonancia magnética (IRM) del sitio primario.
  • Gammagrafía ósea con radionúclido o exploración por tomografía con emisión de positrones (para varones pospúberes).

Pronóstico y factores pronósticos

El pronóstico y los factores pronósticos de los TCG extracraneales dependen de muchas circunstancias, como las siguientes:
  • Características histológicas (por ejemplo, seminomatoso vs. otro tipo).
  • Edad (por ejemplo, niños pequeños vs. adolescentes).
  • Estadio de la enfermedad.
  • Sitio primario de la enfermedad.
  • Disminución de los marcadores tumorales (AFP y GCh-β) en respuesta al tratamiento.
Con el fin de identificar mejor los factores pronósticos, en el Malignant Germ Cell Tumor International Collaborative (MaGIC) se combinaron datos de cinco ensayos de los Estados Unidos y dos ensayos del Reino Unido sobre TCG extracraneales malignos en niños y adolescentes. La meta era verificar los factores pronósticos importantes en 519 pacientes jóvenes, al incorporar la edad en el momento del diagnóstico, el estadio y el sitio del tumor primario, así como la concentración de AFP antes del tratamiento y las características histológicas. Entre los pacientes, aquellos de 11 años o más con enfermedad extragonadal en estadio III o estadio IV o con enfermedad ovárica en estadio IV tuvieron una probabilidad de supervivencia sin enfermedad a largo plazo de 70 %, que osciló entre 40 % (extragonadal, estadio IV) y 67 % (ovárico, estadio IV). Las concentraciones de AFP y las características histológicas diferentes a las de saco vitelino puro también fueron factores negativos, pero no lograron el nivel de significación estadística de 0,05.[60][Grado de comprobación: 3iiiDii] Esta es la primera investigación enfocada en la edad sobre estos factores en niños pequeños y adolescentes.
(Para obtener más información sobre el pronóstico y los factores pronósticos de los TCG extragonadales extracraneales malignos en la niñez, consultar las secciones de este sumario sobre Tratamiento de los teratomas maduros e inmaduros en niños, Tratamiento de los tumores de células germinativas gonadales malignos en la niñez y Tratamiento de los tumores de células germinativas extragonadales extracraneales malignos en la niñez).

Seguimiento posterior al tratamiento

Hay pocas pruebas que proporcionen orientación sobre la atención de seguimiento de los niños con TCG extracraneales.
Las siguientes pruebas y procedimientos se pueden realizar a discreción del médico cuando los marcadores tumorales son elevados en el momento del diagnóstico:
  • AFP y GCh-β. Vigilar las concentraciones de AFP y GCh-β mensualmente durante 6 meses (período de riesgo más alto) y, luego, cada 3 meses, durante 2 años en total (3 años para el teratoma sacrococcígeo).
  • Pruebas de imágenes. Se pueden realizar IRM/TC al completar el tratamiento. No se han definido otros intervalos para las pruebas de imágenes.
Las siguientes pruebas y procedimientos se pueden realizar a discreción del médico cuando los marcadores tumorales son normales en el momento del diagnóstico:
  • Pruebas de imaginología. Para los germinomas, se puede realizar una ecografía o TC/IRM cada tres meses durante dos años y, luego, anualmente durante 5 años.
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  • Actualización: 6 de octubre de 2016




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