Escepticemia por Gonzalo Casino | 10 OCT 17
El efecto nocebo en la consulta
Sobre el valor de la comunicación clínica para gestionar los efectos adversos
Autor: Gonzalo Casino Fuente: IntraMed / Fundación Esteve
Las expectativas que tienen los pacientes sobre los efectos beneficiosos y perjudiciales de los tratamientos pueden jugar un papel relevante en el proceso terapéutico. Los médicos conocen bien el efecto placebo y son conscientes de que deben gestionarlo lo mejor que puedan, pero no ocurre lo mismo con su opuesto: el llamado efecto nocebo. La influencia negativa de las expectativas sobre los efectos secundarios de una intervención médica ha sido mucho menos estudiada y tenida en cuenta, pero este efecto nocebo es tan real como el placebo y merece por tanto la misma atención por parte del médico.
En todos los ensayos clínicos sobre eficacia de un medicamento, siempre hay pacientes que abandonan el experimento por los efectos secundarios. Cuando se desenmascara su identidad para analizar los resultados, resulta que algunos de estos pacientes estaban incluidos en el grupo que no había recibido el fármaco sino un placebo. Los efectos adversos que experimentaron los pacientes no pueden ser atribuidos al fármaco, porque no se les administró, ni tampoco al placebo que recibieron, porque es una sustancia inerte. Aunque son efectos reales (dolor, náuseas, pérdida de apetito, picor, problemas de sueño, etc.) hay que considerarlos, en principio, como efectos psicogénicos, es decir inducidos consciente o inconscientemente por el cerebro. Un metaanálisis ha cuantificado que podrían ser 1 de cada 20 los pacientes que abandonan un ensayo por el efecto nocebo, un fenómeno que no es fácil de estudiar, aunque algo se va avanzando.
El año pasado, la revista The Lancet lanzó la voz de alarma sobre el efecto pernicioso que estaba teniendo la difusión, no siempre ajustada a la realidad, de los potenciales efectos adversos de las estatinas. La evidencia científica muestra que los beneficios de estos fármacos sobrepasan con mucho sus potenciales efectos secundarios. Solo en el Reino Unido, se calcula que evitan cada año 80.000 infartos e ictus. Sin embargo, la polémica información sobre los efectos adversos de las estatinas ha contribuido a que 200.000 pacientes de ese país dejaran de tomar estos fármacos que reducen los niveles de colesterol y ayudan a prevenir tantos infartos y accidentes cerebrovasculares. El caso de las estatinas ilustra cuál puede ser el impacto terapéutico de un efecto nocebo mal gestionado. Aunque su comprensión científica sea todavía incipiente, no se puede ignorar que, de forma consciente o inconsciente, el efecto nocebo está siempre rondando por la consulta. Y a los clínicos no les queda más remedio que asumirlo y aprender a gestionarlo en su comunicación con los pacientes.
En todos los ensayos clínicos sobre eficacia de un medicamento, siempre hay pacientes que abandonan el experimento por los efectos secundarios. Cuando se desenmascara su identidad para analizar los resultados, resulta que algunos de estos pacientes estaban incluidos en el grupo que no había recibido el fármaco sino un placebo. Los efectos adversos que experimentaron los pacientes no pueden ser atribuidos al fármaco, porque no se les administró, ni tampoco al placebo que recibieron, porque es una sustancia inerte. Aunque son efectos reales (dolor, náuseas, pérdida de apetito, picor, problemas de sueño, etc.) hay que considerarlos, en principio, como efectos psicogénicos, es decir inducidos consciente o inconscientemente por el cerebro. Un metaanálisis ha cuantificado que podrían ser 1 de cada 20 los pacientes que abandonan un ensayo por el efecto nocebo, un fenómeno que no es fácil de estudiar, aunque algo se va avanzando.
Los efectos placebo y nocebo comparten bases neurológicas, incluso el precio es un factor que puede influir en el tratamientoLos resultados de un experimento publicado en la revista Science, además de revelar que los efectos placebo y nocebo comparten bases neurológicas, indican que incluso el precio es un factor que puede influir en el tratamiento. Ya se sabía que el mayor precio de un medicamento se asocia con un efecto placebo más intenso, y lo que este experimento ha aportado es que los medicamentos más caros también parecen tener un mayor efecto nocebo. La explicación más plausible, según los autores, es que los pacientes suponen que los medicamentos más caros son más potentes y eficaces y, consecuentemente, tienen también más efectos adversos. El experimento, que es una suerte de falso ensayo clínico, no deja de ser un estudio preliminar, pues solo se ha realizado con 49 personas. Y tampoco parece la revista Science, por más impacto y prestigio científicos que tenga, el foro más adecuado para discutir las complejas implicaciones clínicas y éticas que suscita la gestión del efecto nocebo en una consulta médica. ¿Cómo debe el médico trasladar al paciente toda la panoplia de efectos secundarios? ¿Hasta qué punto puede y debe ser neutral, sabedor de que puede condicionar las expectativas del paciente y los efectos del tratamiento?
El año pasado, la revista The Lancet lanzó la voz de alarma sobre el efecto pernicioso que estaba teniendo la difusión, no siempre ajustada a la realidad, de los potenciales efectos adversos de las estatinas. La evidencia científica muestra que los beneficios de estos fármacos sobrepasan con mucho sus potenciales efectos secundarios. Solo en el Reino Unido, se calcula que evitan cada año 80.000 infartos e ictus. Sin embargo, la polémica información sobre los efectos adversos de las estatinas ha contribuido a que 200.000 pacientes de ese país dejaran de tomar estos fármacos que reducen los niveles de colesterol y ayudan a prevenir tantos infartos y accidentes cerebrovasculares. El caso de las estatinas ilustra cuál puede ser el impacto terapéutico de un efecto nocebo mal gestionado. Aunque su comprensión científica sea todavía incipiente, no se puede ignorar que, de forma consciente o inconsciente, el efecto nocebo está siempre rondando por la consulta. Y a los clínicos no les queda más remedio que asumirlo y aprender a gestionarlo en su comunicación con los pacientes.
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