Laparoscopia en uropatía infantil, tan efectiva como cirugía abierta

El Hospital San Juan de Dios de Barcelona expone en un curso su década de experiencia con el abordaje laparoscópico de la hidronefrosis y el reflujo vesicoureteral.

Antoni Mixoy. Barcelona | 16/10/2017 00:00

Luis García Aparicio es el jefe de la Sección de Urología Pediátrica en el Servicio de Cirugía del Hospital San Juan de Dios, en Barcelona. (Jaume Cosialls)

Desde su introducción en Estados Unidos a finales de la década de 1990, el abordaje laparoscópico se ha ido perfeccionando hasta convertirse en una alternativa clara a la cirugía abierta en el tratamiento de casos graves en niños de dos malformaciones urinarias: la estenosis pieloureteral (EPU), que provoca una obstrucción que dificulta el paso de la orina del riñón al uréter, y el reflujo vesicoureteral, el retroceso anormal de la orina desde la vejiga por los uréteres hasta llegar a los riñones. Dos uropatías que, sin corrección quirúrgica, pueden provocar daño renal permanente.

Sin embargo, pocos centros españoles llevan a cabo esta cirugía reconstructiva mediante laparoscopia, ya que, a pesar de sus incuestionables ventajas, es un procedimiento complejo cuyo dominio exige una curva de aprendizaje. La Sección de Urología Pediátrica del Servicio de Cirugía del Hospital San Juan de Dios (HSJD) de Barcelona fue pionera en la introducción, ya en 1994, de la cirugía urológica laparoscópica (nefrectomías, varicocele, etc.), y desde 2007 la utilizan en cirugía reconstructiva del tracto urinario superior por EPU y RVU. Hace pocas fechas el HSJD organizó la primera edición de un curso destinado a trasladar esta década de experiencia a cirujanos y urólogos pediátricos.

Pocos centros en España ofrecen este procedimiento a niños, principalemente, porque se trata de una técnica muy compleja

Luis García Aparicio, responsable de la sección y director del curso, recuerda que "las uropatías son las malformaciones más frecuentemente detectadas de forma prenatal", en torno al 17 por ciento del total, y que la hidronefrosis -la dilatación de la vía urinaria por uropatía obstructiva o refluyente- está presente en el 1-5 por ciento de las gestaciones. Sin embargo, en la gran mayoría de casos (41-88 por ciento, según las series) esta hidronefrosis es leve y transitoria. De hecho, en época posnatal, la estenosis pieloureteral tiene una incidencia baja, de un caso por cada 2.000 recién nacidos, y el reflujo vesicoureteral, de uno por 6.500.

El estudio ecográfico prenatal detecta en la actualidad una parte de los casos, "que en su gran mayoría evolucionan bien, por lo que el tratamiento es conservador", señala García Aparicio, aunque los síntomas suelen manifestarse en edades posteriores. No obstante, los pacientes más graves -"un 20 por ciento"- requieren cirugía para evitar un daño renal progresivo: los que presentan clínica de infecciones de orina de repetición, litiasis o dolor; un empeoramiento de la función renal diferencial o un alto grado de hidronefrosis (grado 3-4) o reflujo (4-5).

Ventajas

En estos casos la cirugía laparoscópica presenta ventajas evidentes, como menor dolor postoperatorio, un tiempo de hospitalización y de recuperación más corto y mejor resultado estético; si bien, como hemos comentado, son pocos los hospitales españoles que ofertan este procedimiento en niños. "El principal motivo es que se trata de una técnica compleja, que exige una larga curva de aprendizaje", remarca este cirujano pediátrico. Y añade: "Este tipo de cirugía reconstructiva, que comporta extraer una parte de la vía urinaria y volver a reconstruirla, es siempre más difícil con laparoscopia, que se lleva a cabo con pantallas de dos dimensiones".

En cuanto a la curva de aprendizaje, reconoce que es una desventaja inicial que se corrige con el tiempo. García Aparicio, que adaptó para población pediátrica el procedimiento aprendido en adultos, destaca que "en la primera cirugía de este tipo estuve 6 horas, mientras que hoy la realizo en cerca de una hora y media, similar al tiempo de la cirugía abierta, que suele ser más corto".

Así se recoge en un estudio desarrollado por su equipo, y publicado en Pediatric Endourologyen 2014, en el que se comparó la pieloplastia laparoscópica y la abierta en una serie de 58 niños de menos de 12 meses (promedio de 4 meses y 6 kg de peso) con EPU. El tiempo quirúrgico promedio fue de 151 y 129 minutos, respectivamente.

El tiempo quirúrgico de la pieloplastia laparoscópica es muy similar al de la abierta, como mostró una serie del HSJD en ‘Pediatric Endourology’

Pero este experto destaca que la efectividad de ambos procedimientos es similar. En el caso de la pieloplastia, la efectividad de la cirugía abierta y la laparoscópica supera en ambos casos el 90 por ciento. En la cirugía del RVU se añade una tercera opción, la cirugía endoscópica, que consiste en la inyección de ácido hialurónico en la unión de la uretra con la vejiga para evitar el reflujo. Se trata de una cirugía poco agresiva y ambulatoria, pero su efectividad se sitúa en el 55-80 por ciento.

La cirugía abierta tiene una efectividad muy elevada, del 95 por ciento, "pero comporta un ingreso de 5-7 días y es molesta para el paciente, por las sondas". Y la cirugía laparoscópica normalmente supone un ingreso de un día y tiene una efectividad del 90 por ciento. "En nuestro centro optamos por ofrecer siempre primero la cirugía endoscópica, por el beneficio para el paciente si es efectiva, y si falla pasamos a laparoscopia", explica García Aparicio.

Por otro lado, las complicaciones tanto de la cirugía laparoscópica como de la abierta "son escasas y afectan a menos de uno de cada diez pacientes". Las más frecuentes son la reaparición del problema, ya sea estenosis o reflujo, y con carácter agudo, la fuga de orina. Por todo ello, este experto vaticina que el abordaje laparoscópico se impondrá en el futuro, "porque cada vez más cirujanos tendrán acceso y porque es una demanda social, ya que nos lo piden los familiares". "De hecho, desde 2013 no hemos realizado ninguna pieloplastia abierta".

El curso contó con sesiones interactivas de cirugía en directo -"idóneas para transmitir trucos que mejoran los resultados"- y se cerró con una ponencia sobre cirugía robótica en urología pediátrica. Sobre este procedimiento, que se lleva a cabo en la Fundación Puigvert de Barcelona, García Aparicio comenta que "tiene el hándicap de que no puede emplearse en niños muy pequeños, porque los trócares son grandes, de 8 mm de diámetro, y porque los brazos del robot chocan". Por el contrario, la laparoscopia puede emplearse ya en recién nacidos.

El otro obstáculo para la cirugía robótica es su elevado coste, lo que hace que su uso pediátrico sólo sea posible en centros con un gran volumen de pacientes adultos. En todo caso, García Aparicio prevé su extensión futura en niños: "Habrá instrumental más pequeño y es mucho más fácil para el cirujano: es en tres dimensiones".