Descomprimir nervios, aliado de la neuropatía periférica diabética

La descompresión de nervios elimina el dolor incoercible y previene la aparición de úlceras que aparecen en el pie diabético. Esta alteración precede a las amputaciones en este miembro en un 85 por ciento de los afectados.

Raquel Serrano | 16/10/2017 00:00

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Pablo Benito Duque, jefe del Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora del Hospital Ramón y Cajal, de Madrid. (José Luis Pindado)

En España, un 8 por ciento de la población es diabética, tanto del tipo 1 como del 2. A lo largo de la evolución de la enfermedad, los diabéticos desarrollan diversas complicaciones: oftálmicas, renales y las que afectan a los nervios, lo que se conoce como neuropatía diábetica, alteración que con el tiempo puede afectar a cerca del 60 por ciento de las personas con diabetes. Se considera que, después de 20 años de evolución, el diabético tipo 1 o 2 desarrollará una neuropatía periférica moderada o grave, en extremidad superior o inferior, independientemente de que el tratamiento antidiabético sea el correcto.

Con síntomas iniciales anodinos en las extremidadaes inferiores, como pérdida de sensibilidad, que no se percibe como grave hasta que afecta a los músculos, responsables del adecuado apoyo del pie, la neuropatía periférica diabética debuta con callosidades -si el apoyo está alterado-, que en muchas ocasiones son precursoras de infecciones, úlceras diabéticas y de amputaciones, la secuela más traumática de esta alteración. El proceso, además, suele acompañarse de dolor generalmente plantar, muy severo, continuo, que impide el descanso nocturno y que precisa de dosis altas de analgesia, lo que origina efectos secundarios y toxicidad.

Una novedosa técnica quirúrgica basada en la descompresión de los nervios, en todos los niveles donde puede atraparse, de la extremidad inferior, cambia la historia natural de la enfermedad, por lo que en el pie diabético debe considerarse la modificación del algoritmo de su tratamiento. En estos momentos, este abordaje quirúrgico "debería valorarse como primera indicación en todos aquellos pacientes en los que observemos que existe una neuropatía.

A pesar de las medidas preventivas y terapias médicas adecuadas, la úlcera tiende a recidivar. Más que de curación, se hablaba de remisión

Cualquier paciente con neuropatía diabética, preferiblemente con síntomas iniciales, debe ser subsidiario de este tipo de cirugía que, por otra parte, no sustituye a ningún otro abordaje, es complementario", indica a DM Pablo Benito Duque, jefe del Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora del Hospital Ramón y Cajal, de Madrid, pionero en España, y probablemente en Europa, pues no existe bibliografía específica al respecto, de la práctica hospitalaria de esta cirugía, con la que, según Benito, "consigue una mejoría de la calidad de vida porque alivia el dolor en más de un 90 por ciento de los casos y recupera la sensibilidad en más de un 80 por ciento".

Estas cifras se traducen, clínicamente, en lo que podría considerarse prevención de las graves secuelas de la neuropatía periférica diabética: ulceración, infección y amputación de miembros, cambiando, por tanto, la evolución de la enfermedad.

Tradicionalmente, el abordaje y cuidado del pie diabético se ha regido por las medidas que recogen las guías del manejo de la diabetes referidas a pie diabético: cuidado e higiene del pie, valoración por cirujanos vasculares para asegurar una buena vascularización de la extremidad, cuidados de enfermería y endocrinología para la prevención de úlceras e infecciones, y corrección del apoyo plantar en zonas ulceradas, entre otras. Sin embargo, y a pesar de las medidas preventivas y de que los tratamientos sean los adecuados, los pacientes que han presentado alguna úlcera, recidivan.

"Las úlceras vuelven a aparecer", señala Benito, y añade que los datos registran que, "al año de haber padecido una úlcera, las recidivas se sitúan entre el 25 y el 35 por ciento. A los tres años aparecen en un 50 por ciento y a los diez años recurre el 100 por cien. Hasta el punto de que más que de curación de la úlcera se hablaba de remisión porque ésta volvía a aparecer con el tiempo. El 85 por ciento de las amputaciones en el pie diabético están precedidas por alteraciones derivadas de la neuropatía diabética, más que por trastornos vasculares. Son alteraciones distintas".

Evidencia analizada

Para el cirujano, cuyo equipo realiza esta técnica quirúrgica desde 2015, uno de los aspectos cruciales es que, entre las medidas actuales del cuidado del pie diabético, debería reflejarse la acción de una técnica, la descompresión nerviosa, que está cambiando la concepción clínica de la enfermedad: "Lo que se consideraba progresivo e irreversible, en las esferas sensitiva y motora y que en muchos casos desembocaba en amputaciones progresivas, ha dejado de serlo en un porcentaje muy elevado de pacientes".

Lo que se consideraba progresivo e irreversible y que solía desembocar en amputaciones, ha dejado de serlo para un número elevado de diabéticos

Descrita y evaluada en la década de los años 90 por el estadounidense Lee Dellon, profesor de Cirugía Plástica y Neurocirugía en la Universidad Johns Hopkins y actualmente director de los Institutos Dellon de Cirugía de los Nervios Periféricos, este abordaje ha sido objeto de numerosas revisiones científicas, publicadas en Annals of Plastic Surgery y en Journal of Diabetes, entre otras, en las que, además de documentar los buenos resultados, se analizan con detalle los procesos biológicos y bioquímicos implicados en el origen de la neuropatía diabética y centrados en cómo y por qué se produce la conducción nerviosa, el engrosamiento de los nervios, la mayor rigidez de los ligamentos en diabéticos y la predisposición a un mayor compromiso en los puntos de paso de los nervios.

La alteración del metabolismo de la glucosa, el sorbitol, la aldosa reductasa, el estrés oxidativo, están en el punto de correlación con el aumento del tamaño de los nervios y del endurecimiento de los ligamentos, datos evidenciados también por estudios ecográficos. Trabajos más recientes, del pasado año y publicados en Neurosurgery, también indican un continuo aumento del dolor en pacientes diabéticos con neuropatía periférica, a pesar del adecuado control de la glucosa.

Concretar subpoblaciones

Para Benito, el momento ideal para llevar a cabo la intervención sería cuando el paciente no tuviera úlcera. "Tal vez, el más beneficiado sería el que tiene molestias, no úlceras, con dolor tratado con medicación, pero que tiene buen apoyo. En estos casos, su calidad de vida va a mejorar notablemente y estamos evitando, muy probablemente, posibles lesiones ulcerosas. La indicación de la cirugía podría plantearse, en ausencia de lesión, a partir de un Tinel positivo que evidencia percusión con calambre distal".

La cirugía, ambulatoria y que suele realizarse mediante anestesia raquídea, consiste básicamente en la liberación de ligamentos y músculos atrapados a lo largo del recorrido del miembro inferior, y se hace a través de incisiones en tres niveles: la primera en el ciático poplíteo externo (peroneo común), la segunda en el túnel tarsal (nervio tibial posterior, plantar medial y lateral, túnel del abductor y nervio calcáneo medial) y, por último, incisión en el nervio peroneo profundo, extensor hallucis brevis. A la semana de la intervención se lleva a cabo una primera revisión.

Además de la mejora del dolor y del aumento de la calidad de vida, Benito advierte de que la intervención "disminuye la alteración postural y el riesgo de caídas, fenómeno de especial importancia en ancianos, muchos de los cuales padecen diabetes; se ha evidenciado en análisis realizados sobre esta población.Actualmente, hay un aspecto pendiente: concretar subpoblaciones de pacientes diabéticos que determinen cuáles obtendrían los máximos beneficios de la cirugía".

Como contraindicaciones, el cirujano señala que son relativas, y solo la isquemia y la presencia activa de infección -hasta conseguir la resolución de esta última- serían absolutas.