lunes, 5 de noviembre de 2018

Tumores carcinoides gastrointestinales (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Tumores carcinoides gastrointestinales (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Instituto Nacional Del Cáncer



Tratamiento de los tumores carcinoides gastrointestinales (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Vaya a la versión para pacientes

Información general sobre los tumores carcinoides gastrointestinales

Datos epidemiológicos

En el orden mundial, la incidencia ajustada por edad de los tumores carcinoides es cerca de 2 por cada 100 000 personas.[1,2] La edad promedio en el momento del diagnóstico es de 61,4 años.[3] Los tumores carcinoides representan cerca del 0,5 % de todos los diagnósticos nuevos de neoplasias malinas.[2,3]

Características anatómicas

Los tumores carcinoides son tumores poco comunes de crecimiento lento que se originan en las células del sistema neuroendocrino difuso. Se presentan con mayor frecuencia en los tejidos que se derivan del intestino embrionario. Los tumores del intestino primitivo anterior que constituyen hasta el 25 % de los casos, surgen en el pulmón, el timo, el estómago o el duodeno proximal. Los tumores del intestino primitivo medio que constituyen hasta 50 % de los casos, surgen en el intestino delgado, el apéndice o el colon proximal. Los tumores del intestino primitivo posterior, que constituyen casi 15 % de los casos, surgen en el colon distal o el recto.[4] Otros sitios de origen incluyen la vesícula biliar, los riñones, el hígado, el páncreas, los ovarios y los testículos.[3-5]
Los tumores carcinoides gastrointestinales, en especial, los tumores del intestino delgado, por lo general se relacionan con otros cánceres. Los cánceres sincrónicos o metacrónicos se presentan en casi 29 % de los pacientes con carcinoides del intestino delgado.[3] Sin embargo, es posible que la relación se deba en parte al descubrimiento fortuito de los tumores carcinoides de crecimiento lento que se encuentran durante la estadificación o investigación de síntomas de otros tumores.

Características histológicas

El término carcinoide se debe usar para los tumores neuroendocrinos (TNE) bien diferenciados o carcinomas del tracto gastrointestinal solamente, el término no se debe usar para describir los tumores neuroendocrinos pancreáticos o los tumores de células de los islotes.[6] (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tumores neuroendocrinos del páncreas [tumores de células de los islotes]). Los datos relacionados con los tumores carcinoides y otros TNE, como los carcinomas neuroendocrinos pobremente diferenciados, se combinan en algunos estudios clínicos y epidemiológicos lo que da lugar a dificultades para hacer análisis independientes. Hay más de 14 tipos celulares que producen hormonas diferentes que se presentan en todo el tracto gastrointestinal de manera no aleatorizada.[7] (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario Clasificación celular y patológica de los tumores carcinoides gastrointestinales). A pesar de que el origen celular de los TNE del tracto gastrointestinal es incierto, las expresiones persistentes de las citoqueratinas en los TNE y la expresión de la proteína homeodominio 2 relacionada con el caudal (proteína CdX2), un factor de transcripción intestinal de los tumores endocrinos del intestino delgado, indica un origen a partir de una célula precursora epitelial.[8]
La mayoría de los TNE de los intestinos delgado y grueso se presentan de forma esporádica, mientras que otros se presentan en el marco de un síndrome neoplásico hereditario como el de neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (NEM1) o neurofibromatosis tipo 1 (NF1) (por ejemplo, tumores de células G productores de gastrina y tumores de células D productores de la somatostatina en el duodeno, respectivamente).[9] La multifocalidad tumoral es la regla en el marco de la hiperplasia celular neuroendocrina, pero la multifocalidad se encuentra en alrededor de un tercio de los pacientes con tumores de células enterocromafines pequeñas en ausencia de factores proliferativos o genéticos; los estudios de clonalidad indican que la mayoría de estas neoplasias son lesiones primarias independientes.[10,11] Es posible que los carcinoides gástricos se relacionen con gastritis atrófica crónica.[7]

Características histopatológicas

Los tumores carcinoides individuales presentan características histológicas e inmunohistoquímicas de acuerdo con su ubicación anatómica y el tipo de célula endocrina. Sin embargo, todos los carcinoides comparten características patológicas comunes que los caracterizan como TNE bien diferenciados.[5] En la pared gástrica o intestinal, los carcinoides quizá se manifiesten como nódulos firmes blancos, amarillos o grises, también pueden ser masas intramurales o sobresalir hacia el lumen como nódulos polipoides; es posible que la mucosa gástrica o intestinal superpuesta esté intacta o presente ulceración focal.
La células neuroendocrinas tienen núcleos uniformes y citoplasma granular abundante o tinción tenue (clara), que se presentan como agregados sólidos o trabeculares pequeños o están dispersos entre otras células; ello puede hacer que sean difícil de reconocer en secciones teñidas con hematoxilina y eosina; la inmunotinción hace posible su identificación exacta.[12] En el orden ultraestructural, las células neuroendocrinas contienen gránulos citoplasmáticos secretorios de centro denso unidos a la membrana (diámetro >80 nm) y también podrían tener pequeñas vesículas claras (diámetro, 40–80 nm) que corresponden a las vesículas sinápticas de las neuronas.

Características genéticas y moleculares

Ocasionalmente, los carcinoides gastrointestinales se presentan vinculados con síndrome hereditarios como el NEM1 y la NF1.[13-15]
El síndrome NEM1 es el resultado de alteraciones en el gen MEN1 ubicado en la región cromosómica 11q13. (Para obtener más información en inglés consultar el sumario del PDQ Genetics of Endocrine and Neuroendocrine Neoplasias). La mayoría de los carcinoides relacionados con el NEM1 parecen originarse en el intestino primitivo anterior.[13] La NF1 es un trastorno genético autosómico dominante causado por una alteración del gen NF1en el cromosoma 17q11.[16] Los carcinoides en pacientes con FN1 parecen surgir principalmente en la región periampular.[5,17,18]
En los carcinoides gastrointestinales esporádicos, se han encontrado numerosos desequilibrios cromosómicos mediante análisis comparativo de hibridación genómica. Los más comunes son las ganancias que comprometen los cromosomas 5, 14, 17 (en especial, 17q) y 19, y pérdidas que comprometen los cromosomas 11 (en especial, 11q) y 18.[19,20]
La mutación génica que se informa con mayor frecuencia en los carcinoides gastrointestinales es la β-catenina (CTNNB1). En un estudio, las mutaciones de la β-catenina en el exón 3 se encontraron en 27 (37,5 %) de 72 casos.[21]
Sin embargo, no se ha identificado aún un marcador genético constante para el pronóstico de los carcinoide gastrointestinales.[9] (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Clasificación celular y patológica de los tumores carcinoides gastrointestinales).

Síndrome carcinoide

El síndrome carcinoide que se presenta en menos de 20 % de los pacientes con tumores carcinoides, ocurre como consecuencia de la liberación en la circulación sistémica de aminas vasoactivas con degradación metabólica. Se relaciona con rubefacción facial, dolor abdominal y diarrea, broncoconstricción y cardiopatía carcinoide.[22,23] Debido a que el hígado metaboliza de manera eficaz las aminas vasoactivas, resulta poco común que se presente un síndrome carcinoide en ausencia de metástasis hepáticas. Entre las excepciones están las circunstancias en que la sangre venosa que sale de un tumor entra directamente a la circulación sistémica (por ejemplo, carcinoides ováricos o pulmonares primarios, compromiso pélvico o retroperitoneal por metástasis o carcinoides del intestino delgado localmente invasivos, o metástasis óseas extensas).
La cardiopatía carcinoide surge en más de un tercio de los pacientes con síndrome carcinoide. Desde el punto de vista patológico, las válvulas cardíacas se tornan gruesas debido a fibrosis y las válvulas tricúspide y pulmonar se ven afectadas aún más que las válvulas aórtica y mitral. Entre los síntomas están los siguientes:[22]
  • Regurgitación tricuspídea y pulmonar.
  • Estenosis pulmonar.
  • Insuficiencia mitral y aórtica.
  • Disrritmias cardíacas.
La cardiopatía carcinoide grave se relaciona con una supervivencia más corta. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Factores pronósticos).

Características clínicas específicas al lugar

Las características clínicas de los carcinoides gastrointestinales varían de acuerdo con la ubicación anatómica y tipo celular.[5,12,24] La mayoría de los carcinoides del tracto gastrointestinal se ubican dentro de 3 pies (~90 cm) de la válvula ileocecal, y 50 % se encuentran en el apéndice.[25] Con frecuencia, se detectan de manera fortuita durante una cirugía por otro trastorno gastrointestinal o durante una operación de emergencia por apendicitis, hemorragia gastrointestinal o perforación.[26]

Carcinoides gástricos

La mayoría de los carcinoides gástricos son del tipo de células similares a las enterocromafines (CSE); con poca frecuencia se presentan otros tipos en el estómago. (Para obtener más información, consultar el Cuadro 1 en la sección de este sumario sobreClasificación celular y patológica de los tumores carcinoides gastrointestinales).
El carcinoide gástrico de células CSE tipo l, el más común, por lo general no presenta síntomas clínicos. Con frecuencia se descubre durante una endoscopia por reflujo, anemia u otras razones; y por lo general son multifocales. Se presentan con mayor frecuencia en mujeres (proporción mujer:hombre de 2,5:1) con una mediana de edad de 63 años; es posible que haya aclorhidria e hipergastrinemia o es habitual los indicios de hiperplasia de células G del antro.[5,24,27] La gastrina estimula estos tumores y surgen en el marco de una gastritis atrófica crónica del cuerpo, por lo general debido a anemia perniciosa autoinmune pero algunas veces ocasionada por infección por Helicobacter pylori.[9]
El carcinoide celular CSE tipo ll, el tipo más común de los carcinoides gástricos, se presenta a una media de edad de 50 años sin preferencia de sexo. La hipergastrinemia relacionada con la NEM1 y el síndrome de Zollinger-Ellison (SZE) se cree que promueve la hiperplasia celular CSE que conduce a los tumores tipo ll.[27,28]
Los carcinoides celulares CSE tipo l y tipo ll hacen metástasis en menos de 10 % de los casos.[27,29] El carcinoide celular CSE tipo lll, el segundo tipo de carcinoide gástrico más común, se presenta por lo general en hombres (proporción, hombre:mujer 2,8:1) con una mediana de edad de 55 años.[27] No hay manifestaciones neuroendocrinas y los pacientes por lo general presentan signos y síntomas relacionados con un tumor de gran malignidad.[5,30]

Carcinoides duodenales

Los carcinoides duodenales comprenden solamente 2 a 3 % de los TNE gastrointestinales y se descubren de manera incidental o debido a los síntomas que provocan la producción hormonal o peptídica; los carcinoma duodenales también pueden surgir en la región periampular, obstruir la ampolla de Vater y producir ictericia.[3,5,31] La edad de presentación varía mucho (oscila entre 19–90 años; con una media de edad de 53 años).[15,32]
Los carcinoides duodenales más comunes son los tumores de células G que producen gastrina (~dos tercios) seguidos de los tumores de células D que producen somatostatina (~un quinto), que muy pocas veces produce manifestaciones sistémicas de exceso de somatostatina.[5,31,33]
La producción de gastrina por los carcinoides de células G (también llamados gastrinomas si las concentraciones de gastrina en el suero son elevadas) dan como resultado SZE en casi un tercio de los casos de tumores duodenales de células G.[24] Aunque los carcinoides de células G pueden ser esporádicos, 90 % de los pacientes con NEM1 los presentan.[5] Las manifestaciones clínicas de la elevación de la gastrina sérica incluyen las siguientes:
  • Náuseas.
  • Vómitos.
  • Dolor abdominal.
  • Hemorragia por úlceras pépticas múltiples y recidivantes.
  • Reflujo gastroesofágico por exceso en la producción de ácido.
  • Diarrea por hipergastrinemia.
El síntoma más común es el dolor abdominal; la combinación de dolor abdominal y diarrea está presente en 50 % de los pacientes. Al contrario de los gastrinomas esporádicos, que por lo general son lesiones solitarias, los gastrinomas en pacientes con NEM1 y SZE son por lo general múltiples y miden menos de 5 mm.[5]
Los tumores de células D que producen somatostatina se presentan exclusivamente dentro o alrededor de la ampolla de Vater y por lo menos 50 % de los pacientes con carcinoides de células D presentan NF1.[34] La mayoría de los pacientes con NF1 son mujeres negras y sus tumores se alojan en la región periampular.[15,32] Como resultado de su ubicación, estos tumores pueden ocasionar síntomas de obstrucción local y manifestaciones tales como ictericia, pancreatitis, o hemorragia. A pesar de que los carcinoides de células D producen somatostatina, las manifestaciones sistémicas de exceso de somatostatina como la esteatorrea, diarrea, diabetes mellitus, hipoclorhidria y aclorhidria, anemia y colelitiasis son poco comunes.[31]

Carcinoides del yeyuno e íleon

La mayoría de los carcinoides del yeyuno e íleon son argentafines, contienen sustancia P y son tumores de células EC que producen serotonina y generan un síndrome carcinoide cuando hay metástasis hepáticas o ganglionares retroperitoneales. Los tumores de células L, que producen polipéptidos similares al glucagón y polipéptidos pancreático o polipéptido YY, se presentan con menos frecuencia.[24] Los carcinoides del íleon surgen de manera preferente en el íleon terminal.[12] Los carcinoides del yeyuno y del íleon se presentan con igual frecuencia en hombres y mujeres en una media de edad de 65,4 años.[3] De manera similar a todos los carcinoides, los carcinoides del yeyuno y el íleon varían en su comportamiento biológico y capacidad de hacer metástasis. Típicamente, los carcinoides de células EC del intestino delgado hacen metástasis a los ganglios linfáticos y el hígado.[5] A veces los pacientes con estas lesiones son ser asintomáticos. El tumor primario tal vez cause una obstrucción del intestino delgado, isquemia o hemorragia y algunos pacientes se quejan de un largo precedente de dolor abdominal tipo cólico intermitente, pérdida de peso, fatiga, distensión abdominal, diarrea o náuseas y vómitos.[5,23,35]
Al momento del diagnóstico, los TNE del íleon (es decir, carcinoides más carcinomas neuroendocrinos precariamente diferenciados) por lo general miden más de 2 cm y tienen metástasis a los ganglios linfáticos regionales; hasta en 40 % de los casos, los tumores son multifocales.[12] En la evaluación inmunocitoquímica, las células contienen serotonina, sustancia P, calicreína y catecolaminas. Cerca de 20 % de los pacientes con TNE del íleon presentan metástasis en ganglios linfáticos regionales y el hígado. La mayoría de los carcinoides gastrointestinales segregan sus péptidos bioactivos y aminas en la circulación portal y la detoxificación hepática disminuye o anula los efectos de estos mediadores bioquímicos; de acuerdo con esto, el síndrome carcinoide (rubefacción, diarrea y fibrosis del endocardio) se presentan solamente en pacientes con metástasis del hígado ya que se evita la detoxificación hepática de la serotonina.

Carcinoides de apéndice

La mayoría de los carcinoides del apéndice son tumores de células EC que producen serotonina similares a los carcinoides que se presentan en el yeyuno y el íleon; los carcinoides del apéndice menos comunes son los tumores de células L similares a los del colon.[16] La comportamiento biológico de ambos tipos de células es muy diferente en el apéndice en comparación con los tumores del íleon y del colon fuera del apéndice. La mayoría de los carcinoides de apéndice tienen un curso clínico benigno y no hacen metástasis quizás porque una masa en el apéndice produce obstrucción, apendicitis y, ulteriormente, extirpación quirúrgica.[5,36] Aunque los carcinoides del apéndice se presentan en todas las edades, los pacientes con estos tumores tienden a ser más jóvenes que los pacientes con diagnóstico de otras neoplasias del apéndice o carcinoides en otros lugares. Se tienen informes de que los carcinoides del apéndice son más comunes en las mujeres.[3,5] Sin embargo, los patrones de edad y sexo podrían ser falsos, dado que reflejan un intervalo de edad más joven en pacientes que por lo general se someten a apendicetomía por apendicitis inflamatoria y el mayor número de apendicetomías esporádicas que se llevan a cabo en mujeres durante las operaciones pélvicas.

Carcinoides colorrectales

La mayoría de los carcinoides colorrectales se presentan en el recto; pocos surgen en el intestino ciego.[5] En el ciego, los carcinoides de células EC argentafines son los más comunes, son más escasos en el colon distal y muy poco comunes en el recto.[31] Los carcinoides del recto comprenden casi un cuarto de los carcinoides gastrointestinales y menos de 1 % de los cánceres rectales.[3,31] La mayoría de los carcinoides rectales presentan diferenciación de células L. La media de edad en los pacientes diagnosticados con carcinoide colónico es 66 años y para los carcinoides rectales es 56,2 años. Aunque el carcinoide colorrectal no muestra preferencia en cuanto al sexo, los carcinoides rectales son más comunes en la población negra.[3,37] Entre los síntomas típicos del carcinoide colónico están el dolor abdominal y la pérdida de peso, pero más de 50 % de los pacientes con carcinoides rectales son asintomáticos, y los tumores se descubren durante un examen rutinario del recto o un examen de detección mediante endoscopia.[24] Entre los síntomas del carcinoide rectal están la hemorragia, el dolor y el estreñimiento. La enfermedad metastásica del carcinoide colónico a veces produce síndrome carcinoide, mientras que la enfermedad metastásica por carcinoide rectal no está relacionada con el síndrome carcinoide.[5,38]

Diagnóstico: marcadores bioquímicos, imaginología y abordaje

Marcadores bioquímicos

Las investigaciones bioquímicas para el diagnóstico de los carcinoides gastrointestinales incluyen el uso de recolección durante 24 horas de ácido 5-hidroxiindoleacético (5-HIAA) urinario que cuenta con una especificidad de cerca de 88 %, aunque se informa que la sensibilidad es de 35 %.[39-41] La prueba 5-HIAA conlleva mucho tiempo y requiere de una dieta que evite las comidas ricas en serotonina como los bananos, los tomates y las berenjenas.[42] También resulta útil la medición de la cromogranina A (CgA) en el plasma, que fue descrita por primera vez en un estudio sobre las secreciones de las glándulas suprarrenales en 1967 como fracciones de proteína soluble (que incluyen, CgB y CgC) de los gránulos cromafínes.[43] Aunque las concentraciones plasmáticas de la CgA es un marcador carcinoide muy sensibles, no son específicas debido que se elevan en otros tipos de TNE como los pancreáticos y los carcinomas de células pequeñas.[44-46] La CgA plasmática es un mejor marcador bioquímico de los carcinoides que el 5-HIAA urinario.[47] En numerosas investigaciones se reveló el vínculo entre las concentraciones plasmáticas de CgA y la gravedad de la enfermedad.[26] Sin embargo, a veces ocurren resultados positivos falsos de las concentraciones plasmáticas de CgA en pacientes que reciben inhibidores de la bomba de protones, según se informó incluso durante tratamientos cortos de dosis bajas.[48,49] Muchos otros marcadores bioquímicos están vinculados con los TNE (entre ellos, la sustancia P, la neurotensina, la bradicinina, la gonadotropina coriónica humana, el neuropéptido L y los polipéptidos pancreáticos) pero ninguno logra la especificidad o el valor predictivo de 5-HIAA o CgA.[44]

Imaginología

Las modalidades de imaginología para los carcinoides gastrointestinales incluyen el uso de centellografía de somatostatina con indio In 111 (111In)-octreotida; centellografía ósea con tecnecio Tc 99m-difosfonato de metileno (99mTc-MDP); centellografía con yodo I 123-metayodobencilguanidina (123I-MIBG); tomografía computarizada (TC); endoscopia capsular (EC); enteroscopia y angiografía.[26]
Centellografía con receptor de somatostatina
Hay cinco subtipos de receptores diferentes de la somatostatina (SSTR); más de 70 % de los TNE del tracto gastrointestinal y el páncreas expresan múltiples subtipos, con predominio del receptor subtipo 2 [sst(2)] y el receptor suntipo 5 [sst(5)].[50,51] El análogo radiomarcado sintético de SSTR 111In-DTP-d-Phe10-{octreotida} permite llevar a cabo un método importante, la centellografía con receptor de la somatostatina (CRS), para localizar tumores carcinoides, en especial, los tumores que expresan el sst(2) y el sst(5); la imaginología se logra en una sesión y los tumores primarios pequeños y las metástasis se diagnostican más pronto que con la imaginología convencional o técnicas de imaginología que requieren sesiones múltiples.[26,52,53] Se informa que la sensibilidad general de las exploraciones con octreotida es tan alta como de 90 %; sin embargo, los fallos en lograr la detección quizás sean el resultado de varios asuntos técnicos, tumor de tamaño pequeño o expresión inadecuada de los SSTR.[26,54]
Centellografía ósea
La centellografía ósea con 99mTc-MDP es la primera modalidad de imaginología para la identificación del compromiso óseo de los TNE y se informa que las tasas de detección son de 90 % o mayores.[26] Los tumores carcinoides concentran 123I-MIBG hasta en 70 % de los casos utilizando el mismo mecanismo de la norepinefrina, por lo que se usa de manera exitosa para ver los carcinoides; sin embargo, el 123I-MIBG parece contar con la mitad de la sensibilidad de la centellografía con 111In-octreotida para la detección de tumores.[26,55]
Tomografía computarizada e imágenes por resonancia magnética
Las tomografías computarizadas (TC) y las imágenes por resonancia magnética (IRM) constituyen modalidades importantes que se utilizan para la localización inicial de los carcinoides primarios o las metástasis. Las medianas de la tasa de detección y la sensibilidad de las TC o IRM se calculan en 80 %; las tasas de detección por TC sola oscilan entre 76 y 100 %, mientras que las tasas de detección por IRM oscilan entre 67 y 100 %.[26] Las TC y las IRM se pueden usar para la localización inicial del tumor solamente porque con ambas técnicas de imaginología podrían pasar desapercibidas obviar lesiones que de otra manera se detectarían usando la centellografía con 111In-octreotida; en un estudio se observó que se pasaron por alto las lesiones en 50 % de los pacientes, en especial, de los ganglios linfáticos y ubicaciones extrahepáticas.[26,56]
Tomografía por emisión de positrones
Un abordaje promisorio para la tomografía por emisión de positrones (TEP) como modalidad de imaginología para visualizar los carcinoides gastrointestinales es el uso de un precursor de la serotonina radiomarcada carbono C 11-5-hidroxitriptófano (11C-5-HTP). Con el 11C-5-HTP, se ha informado que las tasas de detección tumoral son de hasta 100 % y algunos investigadores concluyeron que la TEP con 11C-5-HTP se debería usar como método de detección universal para la localización de los TNE.[57-59] En un estudio sobre los TNE, que incluyó a 18 pacientes con carcinoides gastrointestinales, la TEP con 11C-5-HTP detectó lesiones tumorales en 95 % de los pacientes. En 58 % de los casos, la TEP con 11C-5-HTP detectó más lesiones que la CRS y la TC, en comparación con 7 % que no detectó la TEP con 11C-5-HTP.[59] Se han investigado otros abordajes de imaginología con el uso de isótopos radiomarcados con tecnecio, combinando TC e IRM y TEP con flúor F 18-fluorodopa, combinando yodo I 131-MIBG con 111In-octreotida, y juntando los isótopos galio Ga 68 y cobre Cu 64 con la octreotida.[26]
Ecografía endoscópica
La ecográfica endoscópica (EE) tal vez sea un método sensible para la detección de carcinoides gástricos y duodenales y quizás ser superior a la ecografía convencional, en particular, para la detección de tumores pequeños (2–3 mm) que se localizan en el lumen intestinal.[60,61] En un estudio, se informó que la EE tiene una exactitud de 90 % para la localización y estadificación de los carcinoides colorrectales.[62]
Endoscopia con cápsula
El uso de la endoscopia con cápsula (EC) para el diagnóstico de los carcinoides gastrointestinales es reciente, aunque esta técnica resulte útil en la detección de los carcinoides del intestino delgado.[63]
Enteroscopia
La enteroscopia de doble globo es un procedimiento muy laborioso que está en estudio para el diagnóstico de los tumores del intestino delgado, como los carcinoides.[64,65] Por lo general se lleva a cabo bajo anestesia general, aunque se puede realizar con el paciente bajo sedación consciente.
Angiografía
La angiografía por IRM ha reemplazado en gran medida a la angiografía. Sin embargo, la angiografía selectiva y supraselectiva podría resultar útil para los siguientes casos:
  • Demostrar el grado de vascularidad del tumor.
  • Identificar las fuentes de suministro vascular.
  • Delinear la relación del tumor con estructuras vasculares adyacentes importantes.
  • Proveer información con relación a la invasión vascular.
La angiografía quizás sea útil como adjunta a la cirugía, en particular, para las lesiones invasoras grandes cercanas a la vena porta y la arteria mesentérica superior. En general, esta técnica de imaginología provee una delineación topográfica más precisa del tumor o de los vasos relacionados con el tumor y facilita la resección.[26]

Abordajes diagnósticos generales

Como pudiera esperarse, los abordajes diagnósticos para los carcinoides gastrointestinales varían de acuerdo con la ubicación anatómica. En 2004, se publicó una declaración de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de los TNE gastrointestinales a nombre de la European Neuroendocrine Tumor Society,[66] en la que se detallan los abordajes específicos según la ubicación para el diagnóstico de los carcinoides gastrointestinales.

Factores pronósticos

Los factores que determinan el curso clínico y los resultados de los pacientes con tumores carcinoides gastrointestinales que son complejos y multifacéticos son los siguientes:[67]
  • Sitio de origen.
  • Tamaño del tumor primario.
  • Extensión anatómica de la enfermedad.
Una expresión elevada de la proliferación del antígeno Ki-67 y la proteína de supresión tumoral p53 se relacionan con un pronóstico precario; sin embargo, algunos investigadores indican que el índice Ki-67 podría ser útil para establecer el pronóstico de las lesiones gástricas solamente y mantienen que aún no se han descubierto marcadores genéticos constantes que sirvan para el pronósticos.[9] Entre los indicadores clínicos de pronóstico adverso están los siguientes:
  • Síndrome carcinoide.
  • Cardiopatía carcinoide.
  • Concentraciones altas de los marcadores tumorales 5-HIAA urinario y cromogranina A plasmática.

Seguimiento y supervivencia

En general, los pacientes con tumores carcinoides en el apéndice y el recto logran una mayor supervivencia que los pacientes con tumores que surgen en el estómago, intestino delgado y colon. Los tumores carcinoides que surgen en el intestino delgado, aún los pequeños, tienen mayores probabilidades de hacer metástasis que los del apéndice, colon y recto.[67] Los carcinoides del apéndice y el recto son por lo general pequeños en el momento en que se detectan y muy pocas veces han hecho metástasis. La presencia de metástasis se relaciona con una reducción de la supervivencia a 5 años que oscila entre 39 y 60 % en varias series de casos y revisiones.[3,68-71] Sin embargo, algunos pacientes con tumores carcinoides metastásicos presentan un curso clínico poco activo y una supervivencia por varios años, mientras que otros presentan un curso maligno acelerado y una supervivencia corta. A pesar de que a las metástasis se relacionan con una supervivencia más corta en muestras grandes de pacientes, la presencia de metástasis por sí sola no es suficiente para predecir el curso de la enfermedad en un paciente determinado.
Casi 35 % de los carcinomas del intestino delgado se relacionan con el síndrome carcinoide. Los carcinoides relativamente comunes del apéndice y el recto muy pocas veces producen este síndrome y los carcinoides de otros sitios presentan un riesgo intermedio.[71,72] Los investigadores que usan criterios ecocardiográficos para la cardiopatía carcinoide, encontraron prevalencias que oscilan de 35 a 77 % entre los pacientes con síndrome carcinoide.[73-77] La válvula tricúspide se ve afectada con mayor regularidad y más gravemente que la válvula pulmonar; la presencia y gravedad de la cardiopatía carcinoide, en particular, el trastorno de la válvula tricúspide, se relaciona con una disminución de la supervivencia.[74,76-78] Un estudio que contó con la participación de 64 pacientes con síndrome carcinoide del intestino medio, encontró tasas de supervivencia a 5 años de 30 % en los pacientes con cardiopatía carcinoide grave versus 75 % en aquellos sin enfermedad cardíaca.[76]
En otro estudio, se observó una reducción de la supervivencia estadísticamente significativa en aquellos pacientes con carcinoides del intestino medio que presentaban concentraciones de 5-HIAA mayores de 300 μmol/24 horas en comparación con los pacientes que presentaron una concentración más baja de 5-HIAA.[79] De la misma manera, en un estudio con pacientes con síndrome carcinoide del intestino medio, se observó que las concentraciones urinarias de 5-HIAA mayores de 500 μmol/24 horas se relacionan también con una disminución de la supervivencia.[76] El grado de elevación de la 5-HIAA urinaria se relaciona también con la gravedad de los síntomas carcinoides. Donde los índices más altos se observan en aquellos pacientes con insuficiencia cardiaca carcinoide.[76,80] En un estudio, la expresión del factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV) en los tumores de grado bajo y las células circundantes del estroma se relacionó con la supervivencia sin progresión (SSP); la mediana de duración de la SSP en los pacientes con expresiones fuertes y débiles del FCEV fue de 29 meses y 81 meses, respectivamente.[81]

Sumarios relacionados

Otros sumarios del PDQ que contienen información relacionada con los tumores carcinoides gastrointestinales son los siguientes:
Bibliografía
  1. Crocetti E, Paci E: Malignant carcinoids in the USA, SEER 1992-1999. An epidemiological study with 6830 cases. Eur J Cancer Prev 12 (3): 191-4, 2003. [PUBMED Abstract]
  2. Taal BG, Visser O: Epidemiology of neuroendocrine tumours. Neuroendocrinology 80 (Suppl 1): 3-7, 2004. [PUBMED Abstract]
  3. Modlin IM, Lye KD, Kidd M: A 5-decade analysis of 13,715 carcinoid tumors. Cancer 97 (4): 934-59, 2003. [PUBMED Abstract]
  4. Scarsbrook AF, Ganeshan A, Statham J, et al.: Anatomic and functional imaging of metastatic carcinoid tumors. Radiographics 27 (2): 455-77, 2007 Mar-Apr. [PUBMED Abstract]
  5. Levy AD, Sobin LH: From the archives of the AFIP: Gastrointestinal carcinoids: imaging features with clinicopathologic comparison. Radiographics 27 (1): 237-57, 2007 Jan-Feb. [PUBMED Abstract]
  6. Arnold R: Endocrine tumours of the gastrointestinal tract. Introduction: definition, historical aspects, classification, staging, prognosis and therapeutic options. Best Pract Res Clin Gastroenterol 19 (4): 491-505, 2005. [PUBMED Abstract]
  7. Klöppel G, Anlauf M: Epidemiology, tumour biology and histopathological classification of neuroendocrine tumours of the gastrointestinal tract. Best Pract Res Clin Gastroenterol 19 (4): 507-17, 2005. [PUBMED Abstract]
  8. Barbareschi M, Roldo C, Zamboni G, et al.: CDX-2 homeobox gene product expression in neuroendocrine tumors: its role as a marker of intestinal neuroendocrine tumors. Am J Surg Pathol 28 (9): 1169-76, 2004. [PUBMED Abstract]
  9. Williams GT: Endocrine tumours of the gastrointestinal tract-selected topics. Histopathology 50 (1): 30-41, 2007. [PUBMED Abstract]
  10. Yantiss RK, Odze RD, Farraye FA, et al.: Solitary versus multiple carcinoid tumors of the ileum: a clinical and pathologic review of 68 cases. Am J Surg Pathol 27 (6): 811-7, 2003. [PUBMED Abstract]
  11. Katona TM, Jones TD, Wang M, et al.: Molecular evidence for independent origin of multifocal neuroendocrine tumors of the enteropancreatic axis. Cancer Res 66 (9): 4936-42, 2006. [PUBMED Abstract]
  12. Klöppel G: Tumour biology and histopathology of neuroendocrine tumours. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 21 (1): 15-31, 2007. [PUBMED Abstract]
  13. Duh QY, Hybarger CP, Geist R, et al.: Carcinoids associated with multiple endocrine neoplasia syndromes. Am J Surg 154 (1): 142-8, 1987. [PUBMED Abstract]
  14. Levy AD, Patel N, Dow N, et al.: From the archives of the AFIP: abdominal neoplasms in patients with neurofibromatosis type 1: radiologic-pathologic correlation. Radiographics 25 (2): 455-80, 2005 Mar-Apr. [PUBMED Abstract]
  15. Levy AD, Taylor LD, Abbott RM, et al.: Duodenal carcinoids: imaging features with clinical-pathologic comparison. Radiology 237 (3): 967-72, 2005. [PUBMED Abstract]
  16. Zikusoka MN, Kidd M, Eick G, et al.: The molecular genetics of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors. Cancer 104 (11): 2292-309, 2005. [PUBMED Abstract]
  17. Karatzas G, Kouraklis G, Karayiannakis A, et al.: Ampullary carcinoid and jejunal stromal tumour associated with von Recklinghausen's disease presenting as gastrointestinal bleeding and jaundice. Eur J Surg Oncol 26 (4): 428-9, 2000. [PUBMED Abstract]
  18. Mayoral W, Salcedo J, Al-Kawas F: Ampullary carcinoid tumor presenting as acute pancreatitis in a patient with von Recklinghausen's disease: case report and review of the literature. Endoscopy 35 (10): 854-7, 2003. [PUBMED Abstract]
  19. Tönnies H, Toliat MR, Ramel C, et al.: Analysis of sporadic neuroendocrine tumours of the enteropancreatic system by comparative genomic hybridisation. Gut 48 (4): 536-41, 2001. [PUBMED Abstract]
  20. Terris B, Meddeb M, Marchio A, et al.: Comparative genomic hybridization analysis of sporadic neuroendocrine tumors of the digestive system. Genes Chromosomes Cancer 22 (1): 50-6, 1998. [PUBMED Abstract]
  21. Fujimori M, Ikeda S, Shimizu Y, et al.: Accumulation of beta-catenin protein and mutations in exon 3 of beta-catenin gene in gastrointestinal carcinoid tumor. Cancer Res 61 (18): 6656-9, 2001. [PUBMED Abstract]
  22. Dierdorf SF: Carcinoid tumor and carcinoid syndrome. Curr Opin Anaesthesiol 16 (3): 343-7, 2003. [PUBMED Abstract]
  23. Sweeney JF, Rosemurgy AS: Carcinoid Tumors of the Gut. Cancer Control 4 (1): 18-24, 1997. [PUBMED Abstract]
  24. Capella C, Solcia E, Sobin L, et al.: Endocrine tumours of the small intestine. In: Hamilton SR, Aaltonen LA: Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000, pp 67-90.
  25. Northrop JA, Lee JH: Large bowel carcinoid tumors. Curr Opin Gastroenterol 23 (1): 74-8, 2007. [PUBMED Abstract]
  26. Modlin IM, Latich I, Zikusoka M, et al.: Gastrointestinal carcinoids: the evolution of diagnostic strategies. J Clin Gastroenterol 40 (7): 572-82, 2006. [PUBMED Abstract]
  27. Rindi G, Bordi C, Rappel S, et al.: Gastric carcinoids and neuroendocrine carcinomas: pathogenesis, pathology, and behavior. World J Surg 20 (2): 168-72, 1996. [PUBMED Abstract]
  28. Solcia E, Capella C, Fiocca R, et al.: Gastric argyrophil carcinoidosis in patients with Zollinger-Ellison syndrome due to type 1 multiple endocrine neoplasia. A newly recognized association. Am J Surg Pathol 14 (6): 503-13, 1990. [PUBMED Abstract]
  29. Rindi G, Luinetti O, Cornaggia M, et al.: Three subtypes of gastric argyrophil carcinoid and the gastric neuroendocrine carcinoma: a clinicopathologic study. Gastroenterology 104 (4): 994-1006, 1993. [PUBMED Abstract]
  30. Debelenko LV, Emmert-Buck MR, Zhuang Z, et al.: The multiple endocrine neoplasia type I gene locus is involved in the pathogenesis of type II gastric carcinoids. Gastroenterology 113 (3): 773-81, 1997. [PUBMED Abstract]
  31. Riddell R, Petras R, Williams G, et al.: Tumors of the Intestines. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology, 2003.
  32. Burke AP, Sobin LH, Shekitka KM, et al.: Somatostatin-producing duodenal carcinoids in patients with von Recklinghausen's neurofibromatosis. A predilection for black patients. Cancer 65 (7): 1591-5, 1990. [PUBMED Abstract]
  33. Klöppel G, Perren A, Heitz PU: The gastroenteropancreatic neuroendocrine cell system and its tumors: the WHO classification. Ann N Y Acad Sci 1014: 13-27, 2004. [PUBMED Abstract]
  34. Dayal Y, Tallberg KA, Nunnemacher G, et al.: Duodenal carcinoids in patients with and without neurofibromatosis. A comparative study. Am J Surg Pathol 10 (5): 348-57, 1986. [PUBMED Abstract]
  35. Akerström G, Hellman P, Hessman O, et al.: Management of midgut carcinoids. J Surg Oncol 89 (3): 161-9, 2005. [PUBMED Abstract]
  36. Gore RM, Berlin JW, Mehta UK, et al.: GI carcinoid tumours: appearance of the primary and detecting metastases. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 19 (2): 245-63, 2005. [PUBMED Abstract]
  37. Modlin IM, Sandor A: An analysis of 8305 cases of carcinoid tumors. Cancer 79 (4): 813-29, 1997. [PUBMED Abstract]
  38. Jetmore AB, Ray JE, Gathright JB Jr, et al.: Rectal carcinoids: the most frequent carcinoid tumor. Dis Colon Rectum 35 (8): 717-25, 1992. [PUBMED Abstract]
  39. Tormey WP, FitzGerald RJ: The clinical and laboratory correlates of an increased urinary 5-hydroxyindoleacetic acid. Postgrad Med J 71 (839): 542-5, 1995. [PUBMED Abstract]
  40. Bajetta E, Ferrari L, Martinetti A, et al.: Chromogranin A, neuron specific enolase, carcinoembryonic antigen, and hydroxyindole acetic acid evaluation in patients with neuroendocrine tumors. Cancer 86 (5): 858-65, 1999. [PUBMED Abstract]
  41. Seregni E, Ferrari L, Bajetta E, et al.: Clinical significance of blood chromogranin A measurement in neuroendocrine tumours. Ann Oncol 12 (Suppl 2): S69-72, 2001. [PUBMED Abstract]
  42. Feldman JM, Lee EM: Serotonin content of foods: effect on urinary excretion of 5-hydroxyindoleacetic acid. Am J Clin Nutr 42 (4): 639-43, 1985. [PUBMED Abstract]
  43. Blaschko H, Comline RS, Schneider FH, et al.: Secretion of a chromaffin granule protein, chromogranin, from the adrenal gland after splanchnic stimulation. Nature 215 (5096): 58-9, 1967. [PUBMED Abstract]
  44. Eriksson B, Oberg K: Peptide hormones as tumor markers in neuroendocrine gastrointestinal tumors. Acta Oncol 30 (4): 477-83, 1991. [PUBMED Abstract]
  45. Stridsberg M, Oberg K, Li Q, et al.: Measurements of chromogranin A, chromogranin B (secretogranin I), chromogranin C (secretogranin II) and pancreastatin in plasma and urine from patients with carcinoid tumours and endocrine pancreatic tumours. J Endocrinol 144 (1): 49-59, 1995. [PUBMED Abstract]
  46. Drivsholm L, Paloheimo LI, Osterlind K: Chromogranin A, a significant prognostic factor in small cell lung cancer. Br J Cancer 81 (4): 667-71, 1999. [PUBMED Abstract]
  47. Eriksson B, Arnberg H, Lindgren PG, et al.: Neuroendocrine pancreatic tumours: clinical presentation, biochemical and histopathological findings in 84 patients. J Intern Med 228 (2): 103-13, 1990. [PUBMED Abstract]
  48. Sanduleanu S, De Bruïne A, Stridsberg M, et al.: Serum chromogranin A as a screening test for gastric enterochromaffin-like cell hyperplasia during acid-suppressive therapy. Eur J Clin Invest 31 (9): 802-11, 2001. [PUBMED Abstract]
  49. Giusti M, Sidoti M, Augeri C, et al.: Effect of short-term treatment with low dosages of the proton-pump inhibitor omeprazole on serum chromogranin A levels in man. Eur J Endocrinol 150 (3): 299-303, 2004. [PUBMED Abstract]
  50. Reubi JC, Kvols L, Krenning E, et al.: Distribution of somatostatin receptors in normal and tumor tissue. Metabolism 39 (9 Suppl 2): 78-81, 1990. [PUBMED Abstract]
  51. de Herder WW, Hofland LJ, van der Lely AJ, et al.: Somatostatin receptors in gastroentero-pancreatic neuroendocrine tumours. Endocr Relat Cancer 10 (4): 451-8, 2003. [PUBMED Abstract]
  52. Modlin IM, Tang LH: Approaches to the diagnosis of gut neuroendocrine tumors: the last word (today). Gastroenterology 112 (2): 583-90, 1997. [PUBMED Abstract]
  53. Mufarrij P, Varkarakis IM, Studeman KD, et al.: Primary renal carcinoid tumor with liver metastases detected with somatostatin receptor imaging. Urology 65 (5): 1002, 2005. [PUBMED Abstract]
  54. Krenning EP, Kooij PP, Bakker WH, et al.: Radiotherapy with a radiolabeled somatostatin analogue, [111In-DTPA-D-Phe1]-octreotide. A case history. Ann N Y Acad Sci 733: 496-506, 1994. [PUBMED Abstract]
  55. Hoefnagel CA, den Hartog Jager FC, Taal BG, et al.: The role of I-131-MIBG in the diagnosis and therapy of carcinoids. Eur J Nucl Med 13 (4): 187-91, 1987. [PUBMED Abstract]
  56. Shi W, Johnston CF, Buchanan KD, et al.: Localization of neuroendocrine tumours with [111In] DTPA-octreotide scintigraphy (Octreoscan): a comparative study with CT and MR imaging. QJM 91 (4): 295-301, 1998. [PUBMED Abstract]
  57. Orlefors H, Sundin A, Ahlström H, et al.: Positron emission tomography with 5-hydroxytryprophan in neuroendocrine tumors. J Clin Oncol 16 (7): 2534-41, 1998. [PUBMED Abstract]
  58. Sundin A, Eriksson B, Bergström M, et al.: PET in the diagnosis of neuroendocrine tumors. Ann N Y Acad Sci 1014: 246-57, 2004. [PUBMED Abstract]
  59. Orlefors H, Sundin A, Garske U, et al.: Whole-body (11)C-5-hydroxytryptophan positron emission tomography as a universal imaging technique for neuroendocrine tumors: comparison with somatostatin receptor scintigraphy and computed tomography. J Clin Endocrinol Metab 90 (6): 3392-400, 2005. [PUBMED Abstract]
  60. Rösch T, Lightdale CJ, Botet JF, et al.: Localization of pancreatic endocrine tumors by endoscopic ultrasonography. N Engl J Med 326 (26): 1721-6, 1992. [PUBMED Abstract]
  61. Zimmer T, Ziegler K, Liehr RM, et al.: Endosonography of neuroendocrine tumors of the stomach, duodenum, and pancreas. Ann N Y Acad Sci 733: 425-36, 1994. [PUBMED Abstract]
  62. Yoshida M, Tsukamoto Y, Niwa Y, et al.: Endoscopic assessment of invasion of colorectal tumors with a new high-frequency ultrasound probe. Gastrointest Endosc 41 (6): 587-92, 1995. [PUBMED Abstract]
  63. Coates SW Jr, DeMarco DC: Metastatic carcinoid tumor discovered by capsule endoscopy and not detected by esophagogastroduodenoscopy. Dig Dis Sci 49 (4): 639-41, 2004. [PUBMED Abstract]
  64. Bellutti M, Fry LC, Schmitt J, et al.: Detection of neuroendocrine tumors of the small bowel by double balloon enteroscopy. Dig Dis Sci 54 (5): 1050-8, 2009. [PUBMED Abstract]
  65. Almeida N, Figueiredo P, Lopes S, et al.: Double-balloon enteroscopy and small bowel tumors: a South-European single-center experience. Dig Dis Sci 54 (7): 1520-4, 2009. [PUBMED Abstract]
  66. Plöckinger U, Rindi G, Arnold R, et al.: Guidelines for the diagnosis and treatment of neuroendocrine gastrointestinal tumours. A consensus statement on behalf of the European Neuroendocrine Tumour Society (ENETS). Neuroendocrinology 80 (6): 394-424, 2004. [PUBMED Abstract]
  67. Rorstad O: Prognostic indicators for carcinoid neuroendocrine tumors of the gastrointestinal tract. J Surg Oncol 89 (3): 151-60, 2005. [PUBMED Abstract]
  68. Soga J: Carcinoids of the rectum: an evaluation of 1271 reported cases. Surg Today 27 (2): 112-9, 1997. [PUBMED Abstract]
  69. Koura AN, Giacco GG, Curley SA, et al.: Carcinoid tumors of the rectum: effect of size, histopathology, and surgical treatment on metastasis free survival. Cancer 79 (7): 1294-8, 1997. [PUBMED Abstract]
  70. Shebani KO, Souba WW, Finkelstein DM, et al.: Prognosis and survival in patients with gastrointestinal tract carcinoid tumors. Ann Surg 229 (6): 815-21; discussion 822-3, 1999. [PUBMED Abstract]
  71. Soga J: Carcinoids and their variant endocrinomas. An analysis of 11842 reported cases. J Exp Clin Cancer Res 22 (4): 517-30, 2003. [PUBMED Abstract]
  72. Soga J, Yakuwa Y, Osaka M: Carcinoid syndrome: a statistical evaluation of 748 reported cases. J Exp Clin Cancer Res 18 (2): 133-41, 1999. [PUBMED Abstract]
  73. Lundin L, Norheim I, Landelius J, et al.: Carcinoid heart disease: relationship of circulating vasoactive substances to ultrasound-detectable cardiac abnormalities. Circulation 77 (2): 264-9, 1988. [PUBMED Abstract]
  74. Pellikka PA, Tajik AJ, Khandheria BK, et al.: Carcinoid heart disease. Clinical and echocardiographic spectrum in 74 patients. Circulation 87 (4): 1188-96, 1993. [PUBMED Abstract]
  75. Denney WD, Kemp WE Jr, Anthony LB, et al.: Echocardiographic and biochemical evaluation of the development and progression of carcinoid heart disease. J Am Coll Cardiol 32 (4): 1017-22, 1998. [PUBMED Abstract]
  76. Westberg G, Wängberg B, Ahlman H, et al.: Prediction of prognosis by echocardiography in patients with midgut carcinoid syndrome. Br J Surg 88 (6): 865-72, 2001. [PUBMED Abstract]
  77. Møller JE, Connolly HM, Rubin J, et al.: Factors associated with progression of carcinoid heart disease. N Engl J Med 348 (11): 1005-15, 2003. [PUBMED Abstract]
  78. Zuetenhorst JM, Bonfrer JM, Korse CM, et al.: Carcinoid heart disease: the role of urinary 5-hydroxyindoleacetic acid excretion and plasma levels of atrial natriuretic peptide, transforming growth factor-beta and fibroblast growth factor. Cancer 97 (7): 1609-15, 2003. [PUBMED Abstract]
  79. Janson ET, Holmberg L, Stridsberg M, et al.: Carcinoid tumors: analysis of prognostic factors and survival in 301 patients from a referral center. Ann Oncol 8 (7): 685-90, 1997. [PUBMED Abstract]
  80. Norheim I, Oberg K, Theodorsson-Norheim E, et al.: Malignant carcinoid tumors. An analysis of 103 patients with regard to tumor localization, hormone production, and survival. Ann Surg 206 (2): 115-25, 1987. [PUBMED Abstract]
  81. Zhang J, Jia Z, Li Q, et al.: Elevated expression of vascular endothelial growth factor correlates with increased angiogenesis and decreased progression-free survival among patients with low-grade neuroendocrine tumors. Cancer 109 (8): 1478-86, 2007. [PUBMED Abstract]
Siguiente sección >
Clasificación celular y patológica de los tumores carcinoides gastrointestinales
  • Actualización: 16 de febrero de 2018
Publicado por en

No hay comentarios:

Publicar un comentario

Suscribirse a: Enviar comentarios (Atom)