viernes, 19 de abril de 2019

Tratamiento de los tumores vasculares infantiles (PDQ®) 4/6 —Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Tratamiento de los tumores vasculares infantiles (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Instituto Nacional Del Cáncer



Tratamiento de los tumores vasculares infantiles (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Tumores intermedios (localmente invasores)

Hemangioendotelioma kaposiforme y angioma en penacho

El hemangioendotelioma kaposiforme y el angioma en penacho son tumores vasculares infrecuentes que se presentan de manera típica durante la lactancia o la niñez temprana, pero también se notificaron casos en adultos. Se cree que ambos tumores constituyen variantes de la misma enfermedad, porque ambos pueden ser localmente invasores y causar el fenómeno de Kasabach-Merritt, una coagulopatía grave potencialmente mortal caracterizada por trombocitopenia profunda e hipofibrinogenemia. En este texto se tratan como una sola entidad: hemangioendotelioma kaposiforme.

Incidencia

Aunque no se conoce la incidencia exacta del hemangioendotelioma kaposiforme, se calcula en 0,07 casos anuales por cada 100 000 niños.[1-3] Las lesiones afectan ambos sexos por igual; la mayoría surge en el período neonatal, la mitad está presente en el nacimiento y otras se manifiestan durante la infancia o la edad adulta.[4]

Características patológicas

El hemangioendotelioma kaposiforme se caracteriza por capas de células fusiformes con un modelo infiltrante en la dermis, la grasa subcutánea y el músculo. A menudo hay áreas de fibrosis, con vasos dilatados de pared delgada infiltrados en torno a las áreas de células fusiformes. Mezcladas con estas áreas hay focos de células epitelioides redondeadas de origen vascular y conjuntos de capilares con lúmenes de forma redondeada o irregular que contienen trombos ricos en plaquetas y fibrina. Por lo general, hay espacios linfáticos anormales dentro de la lesión o en la periferia. La tasa de mitosis es variable, pero suele ser baja. El angioma en penacho se caracteriza por múltiples lobulillos independientes formados por grupos densos de capilares (penachos) dispersos en la dermis y, a veces, en la hipodermis, en una configuración conocida como bala de cañón.[5] Las mitosis son poco frecuentes.
La patogenia no se entiende bien. Hay algunos datos probatorios de que el hemangioendotelioma kaposiforme se deriva del endotelio linfático, porque las células fusiformes expresan los marcadores vasculares CD31 y CD34, el receptor del factor de crecimiento endotelial vascular 3, que es un receptor necesario para la linfangiogénesis, y los marcadores linfáticos D2-40 y PROX1.[5-7] No hay datos probatorios de una relación con la infección por el virus del herpes humano 8 como en el sarcoma de Kaposi.[7]

Cuadro clínico inicial

El hemangioendotelioma kaposiforme con frecuencia compromete las extremidades; es menos frecuente que afecte el tronco y el área de la cabeza y el cuello.[3] La mayoría de las lesiones afectan la piel (consultar la Figura 9). Es posible que las lesiones más profundas (retroperitoneo, cavidad torácica y músculo) se vean de tonalidad azulada-purpúrica sobre la piel, mientras que las lesiones superficiales pueden ser firmes, purpúricas o equimóticas, y dolorosas. Las lesiones suelen ser unifocales y de crecimiento contiguo. A veces los ganglios linfáticos locales están comprometidos, pero nunca hacen metástasis. Se notificaron presentaciones multifocales infrecuentes, sobre todo en el hueso.[1-3]
AMPLIAREn la fotografía se muestra una lesión de hemangioendotelioma kaposiforme en el lado derecho de la cara y el cuello.
Figura 9. Hemangioendotelioma kaposiforme con fenómeno de Kasabach-Merritt. La lesión está endurecida, firme y caliente con petequias y púrpura. Crédito: Denise Adams, M.D.
De los pacientes con hemangioendotelioma kaposiforme, 70 % presentan el fenómeno de Kasabach-Merritt, una complicación potencialmente mortal que se caracteriza por trombocitopenia grave (intervalo, 3000–60 000/µl) e hipofibrinogenemia grave (<1 g/l). El dímero D y los productos de la degradación de la fibrina están elevados. A veces se presenta anemia grave debido al secuestro tumoral. La hemorragia grave es infrecuente; sin embargo, un trauma (biopsia, procedimiento quirúrgico), una ulceración, una infección o la demora para iniciar el tratamiento pueden desencadenar coagulación intravascular diseminada y hemorragia grave, y el paciente puede morir. El remplazo intensivo de productos sanguíneos, en particular plaquetas, quizá aumente el tamaño de la lesión y cause dolor intenso; solo se deberá considerar ante un sangrado activo y bajo la dirección de un especialista en anomalías vasculares.[3]

Evaluación diagnóstica

El diagnóstico se basa en la combinación de las características clínicas, histológicas y de imágenes. La evaluación de laboratorio es esencial para el diagnóstico del fenómeno de Kasabach-Merritt. Siempre que sea posible, se debe obtener confirmación histológica porque casi siempre se necesita un tratamiento prolongado. Sin embargo, si los hallazgos clínicos y de imágenes son muy indicativos del diagnóstico, es posible aplazar la biopsia, pero se tiene que planificar con un enfoque interdisciplinario.
La resonancia magnética es la técnica de imaginología preferida. Las secuencias ponderadas en T1 por lo general muestran una masa de tejido blando mal circunscrito con engrosamiento del tejido blando y dérmico, y realce difuso con gadolinio. En las secuencias ponderadas en T2, se observa un aumento difuso en la señal, con trabeculación en la grasa subcutánea. Las secuencias de gradiente muestran los vasos ligeramente dilatados en la masa de tejido blando y alrededor de esta.[3]

Tratamiento del hemangioendotelioma kaposiforme y el angioma en penacho

El tratamiento varía según la gravedad; no hay un estándar de atención que se base en datos probatorios. Un panel multidisciplinario de expertos de los Estados Unidos y Canadá publicó directrices para el manejo del hemangioendotelioma kaposiforme complicado.[8] Se notificaron varias opciones de tratamiento, pero ninguna ha sido eficaz en todos los casos.[9,10]
Las opciones de tratamiento para el hemangioendotelioma kaposiforme son las siguientes:[8-17]
  1. Terapia con corticoesteroides.
  2. Terapia con un antiplaquetario (aspirina).
  3. Interferón α.
  4. Terapia con antifibrinolíticos.
  5. Quimioterapia con vincristina, ciclofosfamida, actinomicina y metotrexato solo o combinado.
  6. Terapia con propranolol.
  7. Extirpación quirúrgica, con embolización o sin esta.
  8. Sirolimús en monoterapia o combinado con corticoesteroides.
El tratamiento inicial más común es la administración de corticoesteroides seguidos de vincristina. En una revisión retrospectiva, se identificó a 37 niños con hemangioendotelioma kaposiforme cuyas lesiones no respondieron a los corticoesteroides.[11][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Se logró la remisión completa de 26 lesiones de hemangioendoteliomas kaposiformes, con recuentos de plaquetas que alcanzaron concentraciones normales dentro de las 7,6 ± 5,2 semanas posteriores al tratamiento con vincristina.
Se informó que la terapia con propranolol es una opción de tratamiento para el hemangioendotelioma kaposiforme. Su uso se apoya en los resultados favorables del propranolol para otros tumores vasculares más benignos. Los resultados han sido contradictorios, con un informe de mejora de la eficacia con dosis altas de propranolol.[18,19] En los resultados preliminares se indica que el propranolol se debe reservar para los pacientes con hemangioendotelioma kaposiforme sin fenómeno de Kasabach-Merritt y con lesiones más pequeñas, menos complicadas.
A partir de informes de casos, series de casos y un ensayo clínico prospectivo promisorios, el sirolimús se podría considerar como una alternativa a la terapia de primera línea para el hemangioendotelioma kaposiforme.[14,15,20] Hay pocos estudios en los que se investigue su efecto en el hemangioendotelioma kaposiforme/angioma en penacho sin el fenómeno de Kasabach-Merritt.
Los informes en los que se respalda el uso de sirolimús son los siguientes:
  1. En un estudio prospectivo en el que se evalúo la eficacia e inocuidad del sirolimús para el tratamiento de las anomalías vasculares complicadas, se trató a 13 pacientes con hemangioendotelioma kaposiforme.[21]
    • Entre los pacientes con hemangioendotelioma kaposiforme y fenómeno de Kasabach-Merritt, 10 de 10 pacientes presentaron una respuesta parcial con normalización del recuento de plaquetas y fibrinógeno al final de 6 y 12 ciclos.
    • De los 3 pacientes con hemangioendotelioma kaposiforme y fenómeno de Kasabach-Merritt, 1 paciente con enfermedad multifocal ósea presentó progresión de la enfermedad mientras que los otros 2 pacientes presentaron respuesta parcial al final del ciclo 12. Los efectos secundarios fueron mínimos en este grupo de pacientes jóvenes y ningún paciente de hemangioendotelioma kaposiforme necesitó ajuste de la dosis o se retiró del estudio debido a efectos tóxicos.
  2. En un solo informe de caso se describió un niño con hemangioendotelioma kaposiforme que presentó recidiva del dolor y la fibrosis años después de la terapia inicial y que se trató con sirolimús durante 26 meses; se observaron los siguientes resultados:[20]
    • La contractura y la amplitud de movimiento del paciente mejoraron, la lesión se achicó y el niño estaba bien 2 años después.
  3. En un estudio de cohortes retrospectivo multicéntrico, se examinaron a 52 pacientes chinos con hemangioendotelioma kaposiforme progresivo. Entre estos, 37 pacientes (71 %) tenían fenómeno de Kasabach-Merritt. Los pacientes que no presentaron fenómeno de Kasabach-Merritt recibieron solo sirolimús, y 21 de los pacientes con fenómeno de Kasabach-Merritt recibieron una combinación de sirolimús y prednisona.[22]
    • En general, entre 96 y 98 % de los pacientes se comprobó una mejora notable al disminuir los síntomas o las complicaciones a los 6 y 12 meses, respectivamente.
Son necesarios más estudios para determinar la eficacia y la inocuidad a largo plazo del sirolimús para el tratamiento de tumores vasculares relacionados con el fenómeno de Kasabach-Merritt.
Quizá sea posible la extirpación quirúrgica de las lesiones pequeñas, resistentes al tratamiento médico o que ponen en peligro la vida. La embolización se puede realizar junto con la cirugía o la terapia médica; por lo general, se trata de una medida temporaria.
La mortalidad relacionada con este tumor se debe sobre todo a la extensa coagulopatía vinculada con el fenómeno de Kasabach-Merritt.
Aún después del tratamiento, estas lesiones no remiten por completo y es posible que recidiven; los síntomas (dolor e inflamación) empeoran con la edad; en especial, alrededor de la pubertad.[23]
Los efectos a largo plazo son dolor crónico, linfedema, insuficiencia cardíaca y problemas ortopédicos.[23] Estas lesiones constituyen un dilema difícil para el médico porque sus manifestaciones clínicas y la respuesta al tratamiento son variadas.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el Hemangioendotelioma kaposiforme

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación, se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:
  1. NCT02110069 (A Study to Compare Vincristine to Sirolimus for Treatment of High-Risk Vascular Tumors): en este estudio se compara la vincristina con el sirolimús para tratar el hemangioendotelioma kaposiforme de riesgo alto. El diseño del estudio es multicéntrico adaptativo para determinar la eficacia (en un comienzo definida como el tiempo transcurrido hasta la respuesta hematológica) al comparar la terapia con vincristina o sirolimús mientras el paciente se somete a un retiro gradual de los corticoesteroides.
Bibliografía
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