Un nuevo diagnóstico cada vez más frecuente | 19 JUL 19
Síndrome de hiperemesis canabinoide
Representa hasta el 6% de los pacientes que acuden a los servicios de urgencias con vómitos recurrentes
Autor: Yaniv Chocron, Jean-Philippe Zuber, consultant, Julien Vaucher Fuente: BMJ 2019; 366 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.l4336 Cannabinoid hyperemesis syndrome
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Lo que necesita saber
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- Un paciente de 26 años asiste al departamento de emergencias con un historial de cuatro semanas de dolor abdominal difuso y náuseas, junto con vómitos cada 30 minutos.
- Los resultados de las pruebas de laboratorio muestran un nivel de sodio de 124 mmol / L (rango de referencia 135-145) y un nivel de creatinina de 348 µmol / L (62-106).
- Durante los últimos seis años ha buscado atención médica varias veces para episodios similares, pero no se realizó un diagnóstico preciso, a pesar de múltiples investigaciones (que incluyen ecografía abdominal y tomografía computarizada y endoscopias superiores e inferiores).
- Admite fumar cannabis unas 4-6 veces al día durante 13 años. Sus síntomas solo se alivian tomando duchas y baños calientes, que toma de 10 a 15 veces al día.
- Después de la rehidratación y la normalización de la función renal, se le da de alta con un seguimiento psiquiátrico para apoyar la abstinencia del cannabis. Tres años después del cese del consumo de cannabis, no informa ningún síntoma.
¿Qué es el síndrome de hiperemesis cannabinoide?
El síndrome de hiperemesis cannabinoide (CHS) se describió por primera vez en 20041 y asocia náuseas y vómitos cíclicos con dolor abdominal en consumidores habituales de cannabis (definido, en la revisión sistemática más completa sobre CHS, como al menos uso semanal de cannabis2).
Por lo general, los pacientes informan sobre la ducha o el baño de forma compulsiva para aliviar los síntomas (que se encuentran en el 90-100% de los casos notificados y se ha propuesto como criterio de diagnóstico) .123
Se han propuesto diferentes mecanismos para explicar cómo, en ciertos individuos, las propiedades antieméticas establecidas del cannabis se anulan y se desarrolla el CHS.24Se han identificado aproximadamente 100 cannabinoides, 5 y cada uno contribuye potencialmente de manera diferente a los mecanismos de la enfermedad.4 Una hipótesis sugiere que la estimulación de los receptores cannabinoides entéricos 1 (CB1) inhibe la motilidad gástrica e intestinal 6, posiblemente induce vómitos relacionados con CHS7. Sin embargo, en una serie de casos, 3 solo el 30% de los pacientes que padecían CHS había retraso del vaciado gástrico en la escintigrafía.
Otra hipótesis reside en la estimulación de los receptores vasculares CB1 que inducen vasodilatación esplácnica.8 Como se encontró en la cirrosis tardía, la congestión mesentérica podría contribuir a los síntomas.8
La exposición al agua caliente redistribuye el flujo sanguíneo a la piel y luego podría explicar el alivio de los síntomas. En estudios observacionales y en animales, también se sugiere que el cannabis altera el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, lo que afecta a la homeostasis de la digestión y la termorregulación, 4 similar al síndrome de vómitos cíclicos3 resultando en niveles excesivos de metabolitos pro-eméticos de cannabis, puede explicar las diferencias en las presentaciones clínicas entre los usuarios de cannabis.2
El tipo de cannabis a menudo no se especifica en las publicaciones. Sin embargo, un estudio observacional, que incluyó a 2567 pacientes que acudieron a un servicio de urgencias académicas con afecciones relacionadas con el cannabis, sugirió que la CHS era más común en las personas expuestas al cannabis inhalable.9
¿Qué tan común es?
La evidencia de un estudio retrospectivo de los EE. UU. que incluyó 1.571 pacientes mostró que la CHS afecta a hasta el 6% de los pacientes que consultan por vómitos recurrentes en los servicios de urgencias3.Extrapolando esos resultados a la población de los Estados Unidos, se estima que 2.1-3.3 millones de personas pueden sufrir CHS anualmente.10 En Colorado, que legalizó el cannabis en 2009, las visitas a los servicios de emergencia por vómitos cíclicos después de la legalización, se duplicó.
Un estimado de 182 millones de personas en todo el mundo eran consumidores de cannabis en 2013, aumentando a 192 millones en 2016,1213, por lo que el CHS puede representar un diagnóstico importante a considerar en cualquier consulta de pacientes con vómitos recurrentes.
¿Por qué no se diagnostica?
En la mayoría de los casos, el diagnóstico se retrasa.2141516 En una serie de casos que incluye ocho pacientes, 14 el número promedio de visitas al servicio de urgencias antes del diagnóstico fue de 7.1. En una revisión sistemática basada en datos individuales de 211 pacientes, el retraso medio entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico fue de 4,1 años.2
La literatura sobre CHS es limitada, lo que impide que muchos médicos la reconozcan.151617 Por ejemplo, en un estudio retrospectivo que examina los registros de 494 pacientes que visitaron dos departamentos de emergencia por vómitos o vómitos cíclicos, se mencionó un registro del consumo de cannabis en solo el 19,4% de los casos, y la característica de alivio de los síntomas por exposición al agua caliente nunca se documentó.16
Finalmente, el cannabis es bien conocido por sus propiedades antieméticas18(por ejemplo, en pacientes tratados con quimioterapia), y cualquier emesis relacionada con su uso puede parecer contraintuitiva, lo que reduce aún más la identificación de CHS.
¿Por qué importa?
El diagnóstico tardío prolonga el sufrimiento y es la causa de múltiples admisiones hospitalarias e investigaciones costosas innecesarias, como imágenes radiológicas, endoscopías e incluso laparoscopías exploratorias2151619.
La CHS puede presagiar complicaciones graves, como insuficiencia renal aguda, 20 trastornos de electrolitos, escaldaduras en la piel 121 o seudoobstrucción intestinal.22
Las muertes causadas por CHS, probablemente asociadas con la y deshidratación y alteración de los electrolitos, también se han reportado.23
Además de las afecciones relacionadas con la salud, el CHS y el consiguiente uso de agua caliente se han asociado con facturas y desperdicios elevados de agua.24
¿Cómo se diagnostica?
El diagnóstico se basa en la historia clínica. Una revisión sistemática realizada por Sorensen et al.2 identificó las principales características de los pacientes con CHS (recuadro 1). La mayoría eran consumidores regulares de cannabis que presentaban náuseas y vómitos cíclicos severos.
| Recuadro 1 Características principales de los pacientes con síndrome de hiperemesis cannabinoide (adaptado de Sorensen et al2)
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No es necesaria ninguna otra investigación paraclínica para establecer el diagnóstico de CHS, pero se requieren análisis de electrolitos y función renal para evaluar cualquier complicación, especialmente en casos de vómitos severos.
Cualquier anomalía en el examen clínico o en los análisis de sangre (por ejemplo, en los exámenes de la función hepatobiliar) debe llevar a una investigación adicional.
El síndrome de vómitos cíclicos se debe considerar en personas que no consumen cannabis o en pacientes que no experimentan alivio después de dejar de fumar cannabis, especialmente si el vómito es agudo y la duración de los síntomas es inferior a una semana25.
¿Cómo se gestiona?
La única terapia efectiva a largo plazo es el cese del uso de cannabis, con una resolución completa y permanente de los síntomas dentro de las dos primeras semanas después del destete del cannabis. El cese a largo plazo puede requerir un seguimiento psiquiátrico y / o intervenciones farmacológicas.152626
En la fase aguda, no existe un manejo basado en la evidencia y la atención es esencialmente de apoyo con la rehidratación intravenosa, especialmente en casos de insuficiencia renal aguda e hiponatremia.
De acuerdo con series de casos recientes2728, la aplicación de capsaicina tópica en el abdomen puede aliviar los síntomas en la fase aguda. La capsaicina produce una sensación de calor en la piel a través de la activación de los receptores TRVP-1, que se sabe que interactúan con el sistema endocannabinoide, lo que podría explicar el alivio de los síntomas. como tratamiento de primera línea en situaciones agudas, en función de sus efectos antieméticos y, especialmente, de efectos ansiolíticos.2930
El haloperidol y otros fármacos antipsicóticos también se han utilizado con éxito en los informes de casos.3132 Estos enfoques farmacológicos pueden ser útiles en la fase aguda para aliviar los síntomas gastrointestinales y el dolor, pero no están destinados a convertirse en tratamientos a largo plazo, ya que ellos mismos presagian efectos secundarios graves y algunos pueden ser adictivos.
Finalmente, la mayoría de los autores recomiendan evitar los opioides para aliviar el dolor ya que pueden empeorar las náuseas.
Educación en la práctica
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