Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas (PDQ®) 10/10 –Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IV progresivo, en recaída y recidivante

En esta sección

• Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IV, progresivo, en recaída y recidivante (terapia de segunda línea)
  • Quimioterapia
  • Terapia dirigida a EGFR
  • Inhibidores de la tirosina cinasa dirigidos a ALK
  • Terapia dirigida a ROS1
  • Inhibidores de BRAF y MEK (para pacientes con mutaciones BRAFV600E)
  • Inmunoterapia
• Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IV progresivo, en recaída y recidivante (terapia de segunda línea)
• Ensayos clínicos en curso

Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IV, progresivo, en recaída y recidivante (terapia de segunda línea)

Las opciones de tratamiento estándar (terapia de segunda línea) para el cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) en estadio IV progresivo, en recaída y recidivante son las siguientes:

1. Quimioterapia.
   • Docetaxel.
   • Docetaxel y ramucirumab.
   • Pemetrexed.
2. Terapia dirigida al receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR).
   1. Terapia dirigida a EGFR luego de la quimioterapia de primera línea.
      • Erlotinib.
      • Gefitinib.
      • Afatinib.
   2. Terapia dirigida a EGFR para mutaciones T790M en EGFR adquiridas luego de una terapia dirigida a EGFR previa.
      • Osimertinib.
3. Inhibidores de la tirosina cinasa (ITC) dirigidos a la cinasa del linfoma anaplásico (ALK).
   1. Inhibidor de la tirosina cinasa dirigido a ALK luego de la quimioterapia de primera línea.
      • Crizotinib.
   2. Inhibidor de la tirosina cinasa dirigido a ALK luego de la terapia previa con un ITC dirigido a ALK.
      • Ceritinib.
      • Alectinib.
      • Brigatinib.
4. Terapia dirigida a ROS1.
   • Crizotinib.
5. Inhibidores BRAF y MEK (para pacientes con mutaciones BRAFV600E).
   • Dabrafenib y trametinib.
6. Inmunoterapia.
   • Nivolumab.
   • Pembrolizumab.
   • Atezolizumab.

Quimioterapia

El uso de quimioterapia ha producido respuestas objetivas y una pequeña mejoría de la supervivencia en los pacientes con enfermedad metastásica.[1][Grado de comprobación: 1iiA] En estudios en los que se ha examinado la respuesta sintomática, se informó que la mejoría de los síntomas subjetivos se presenta con mayor frecuencia que la respuesta objetiva.[2,3] Se puede ofrecer tratamiento con un régimen de quimioterapia con derivados del platino para la paliación de los síntomas a los pacientes con recidiva sintomática, que tienen buen estado funcional (EF) y están bien informados. La terapia de segunda línea se puede considerar para los pacientes que recayeron después de la quimioterapia con derivados del platino.

Docetaxel

Datos probatorios (docetaxel):

1. En dos estudios prospectivos se observó mejoría de la supervivencia con el uso de docetaxel en comparación con vinorelbina, ifosfamida, o el mejor cuidado de apoyo;[4,5] sin embargo, no se han definido bien los criterios para la selección apropiada de los pacientes que recibirían el tratamiento de segunda línea.[6]
2. Se dio a conocer un metanálisis de 5 ensayos con 865 pacientes en los que se evaluó la eficacia y la inocuidad del docetaxel administrado 1 vez por semana o cada 3 semanas.[7] En ese análisis, se observaron los siguientes resultados:
   • La mediana de supervivencia fue de 27,4 semanas en los pacientes tratados cada 3 semanas y de 26,1 semanas en los pacientes tratados cada semana (P = 0,24, prueba de orden logarítmico).
   • La neutropenia y la neutropenia febril fueron significativamente menos graves con el docetaxel semanal (P < 0,001 para ambos); sin embargo, no se observaron diferencias significativas en la anemia, la trombocitopenia y los efectos tóxicos no hematológicos.

Docetaxel y ramucirumab

Datos probatorios (docetaxel y ramucirumab):

1. En un ensayo controlado con placebo con enmascaramiento doble de fase III, se asignó al azar a 1253 pacientes con EF del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) de 0 a 1, cuya enfermedad progresó después de la quimioterapia de primera línea, a recibir docetaxel y placebo, o docetaxel y ramucirumab.[8][Grado de comprobación: 1iiA] El ramucirumab es un anticuerpo monoclonal humano tipo inmunoglobulina G1 que se dirige al dominio extracelular del receptor 2 del factor de crecimiento endotelial vascular. El criterio principal de valoración del estudio fue la supervivencia general (SG), y los criterios secundarios de valoración fueron la supervivencia sin progresión (SSP) y la tasa de respuesta objetiva (TRO). En el estudio se inscribieron pacientes de CPCNP no escamosas o escamosas; sin embargo, se excluyeron los pacientes con hipertensión precariamente controlada, perforación o fistula gastrointestinal, episodio tromboembólico dentro de los 6 meses previos (antes de la asignación aleatoria), hemoptisis macroscópica dentro de los 2 meses previos o hemorragia gastrointestinal de grado 3 a 4 dentro de los 3 meses previos. Además, en el ensayo no se incluyeron pacientes que tenían tumores con compromiso de vasos principales o cavitación intratumoral.
   • La adición del ramucirumab al docetaxel comparada con placebo y docetaxel condujo a un aumento de la mediana de SG (10,5 vs. 9,1 meses; cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,86; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,75–0,98), TRO (23 vs. 14 %), y SSP (4,5 vs. 3 meses). La mejora de la SG con la adición de ramucirumab fue constante entre los subgrupos con subtipos histológicos de células escamosas y no escamosas.
   • Se presentaron efectos adversos de grados 3 a 4 relacionados con el tratamiento en 79 % de los pacientes que recibieron docetaxel y ramucirumab en comparación con 71 % de los pacientes que recibieron docetaxel y placebo. Los efectos tóxicos más comunes relacionados con la adición de ramucirumab al docetaxel fueron neutropenia febril, fatiga e hipertensión. No hubo una diferencia significativa en la incidencia de hemorragias de grado 3 a 4 entre los grupos.
   • A partir de este estudio, la adición de ramucirumab a la quimioterapia con docetaxel se puede considerar para los pacientes de CPCNP en estadio avanzado con buen EF que tienen enfermedad progresiva después de la quimioterapia de primera línea.

Pemetrexed

Datos probatorios (pemetrexed):

1. En un ensayo aleatorizado de fase III con 571 pacientes que se diseñó para demostrar que el pemetrexed no es inferior al docetaxel, se observó que no hay diferencias en las tasas de respuesta, la SSP o la SG.[9][Grado de comprobación: 1iiA] Es importante resaltar que los pacientes con tipo histológico de células escamosa se beneficiaron del uso de docetaxel y aquellos con tipo histológico de células no escamosas se beneficiaron más del uso de pemetrexed.[10]

Terapia dirigida a EGFR

Terapia dirigida a EGFR luego de la quimioterapia de primera línea

Erlotinib

Datos probatorios (erlotinib):

1. En dos ensayos controlados aleatorizados con placebo, se indicó que el erlotinib prolonga la supervivencia y el tiempo transcurrido hasta que se presentan síntomas de deterioro en pacientes con CPCNP después de la quimioterapia de primera o segunda línea en comparación con un placebo, [11,12] pero no mejora la supervivencia en comparación con la quimioterapia estándar de segunda línea con docetaxel o pemetrexed.[13]
   1. En el ensayo de erlotinib versus el mejor cuidado de apoyo se incluyeron 731 pacientes, 49 % recibieron antes dos regímenes de quimioterapia y 93 % recibieron antes quimioterapia con derivados del platino.
      • La SG fue de 6,7 en los pacientes que recibieron antes dos regímenes de quimioterapia y de 4,7 meses en quienes recibieron antes quimioterapia con derivados del platino. El CRI fue de 0,70 (P < 0,001) a favor del erlotinib.[11][Grado de comprobación: 1iiA]
   2. El ensayo (NCT00556322) se diseñó para demostrar la superioridad del erlotinib versus la quimioterapia estándar de segunda línea después de la progresión de la enfermedad durante la terapia combinada con un derivado del platino de primera línea, en este estudio se asignó al azar a 424 pacientes.
      • No hubo diferencia en el criterio principal de valoración de la SG (mediana de SG, 5,3 vs. 5,5 meses; CRI, 0,96; IC 95 %, 0,78–1,19).[13][Grado de comprobación: 1iiA]

Gefitinib

Datos probatorios (gefitinib):

1. En un estudio aleatorizado de fase III en el que se evaluó el gefitinib versus un placebo en 1692 pacientes de CPCNP previamente tratado, se observaron los siguientes resultados:
   • El gefitinib no mejora la SG.
   • La mediana de supervivencia no difirió significativamente entre los grupos en la población en general (5,6 meses para gefitinib y 5,1 meses para el placebo; CRI, 0,89, IC 95 %, 0,77–1,02; P = 0,087) o entre los 812 pacientes con adenocarcinoma (6,3 vs. 5,4 meses; CRI, 0,84; IC, 0,68–1,03; P = 0,089).
   • En los análisis de subgrupos planificados con anticipación se observó una supervivencia significativamente más larga en el grupo de gefitinib que en el grupo de placebo para los pacientes que nunca habían fumado (n = 375; IC 95 %, 0,67 [0,49–0,92]; P = 0,012; mediana de supervivencia de 8,9 vs. 6,1 meses) y para los pacientes de origen asiático (n = 342; IC 95 %, 0,66 [0,48–0,91]; P = 0,01; mediana de supervivencia 9,5 vs. 5,5 meses).[14][Grado de comprobación: 1iiA]
2. En un ensayo aleatorizado grande, se comparó gefitinib con docetaxel en pacientes de CPCNP localmente avanzado o metastásico que habían recibido tratamiento previo con quimioterapia con derivados del platino.[15] El objetivo principal fue comparar la SG de los grupos mediante análisis coprimario y así evaluar la ausencia de inferioridad en la población general y la superioridad en los pacientes con un número alto de copias del gen EGFR en la población por intención de tratar. Los 1466 pacientes se asignaron al azar a recibir gefitinib (250 mg diarios por vía oral; n = 733) o docetaxel (75 mg/m2 IV cada 3 semanas; n = 733).
   • La ausencia de inferioridad del gefitinib comparado con el docetaxel se confirmó para la SG (CRI, 1,020; IC 95 %, 0,905–1,150). Sin embargo, no se demostró la superioridad del gefitinib en pacientes con un número alto de copias del gen EGFR (85 vs. 89 pacientes) (CRI, 1,09; IC 95 %, 0,78–1,51; P = 0,62).
   • En el grupo de gefitinib, los efectos adversos más comunes fueron erupción cutánea o acné (49 vs. 10 %) y diarrea (35 vs. 25 %). En el grupo de docetaxel, los efectos más comunes fueron neutropenia (5 vs. 74 %), astenia (25 vs. 47 %) y alopecia (3 vs. 36 %).
   • En este ensayo se estableció la ausencia de inferioridad para la supervivencia de los pacientes tratados con gefitinib en comparación con docetaxel, lo que indica que el gefitinib es un tratamiento válido para los pacientes de CPCNP en estadio avanzado previamente tratados.

La TRO de erlotinib y gefitinib son más altas en pacientes que nunca han fumado, mujeres y pacientes del este de Asia con carcinoma bronquioloalveolar.[16-22] Las respuestas quizás se relacionen con mutaciones sensibilizantes en el dominio de la tirosina cinasa del EGFR [17-19,21,22] y con la ausencia de mutaciones en KRAS.[20-22][Grado de comprobación: 3iiiDiii] El beneficio de supervivencia es mayor en los pacientes que expresan la proteína EGFR en pruebas inmunohistoquímicas o tienen aumento en el número de copias del gen EGFR en estudios de hibridación fluorescente in situ,[21,22] pero la utilidad clínica de las pruebas inmunohistoquímicas de EGFR se ha cuestionado.[23]

Afatinib

Datos probatorios (afatinib):

1. El afatinib, un inhibidor irreversible de la familia de receptores ErbB se comparó con el erlotinib como tratamiento de segunda línea en pacientes con carcinoma de células escamosas avanzado. En un ensayo de aleatorizado controlado de fase III (LUX-Lung 8 [NCT01523587]), los pacientes con CPCNP escamosas en estadio IIIB/IV y progresión de la enfermedad después de la quimioterapia con derivados del platino, se asignaron al azar en una proporción 1:1 para recibir afatinib (398 pacientes, 40 mg orales diarios) o erlotinib (397 pacientes, 150 mg orales diarios).[24][Grado de comprobación: 1iiDiii] El criterio principal de valoración fue la SSP. Los criterios secundarios de valoración fueron la SG y la tasa de respuesta.
   • Después de una mediana de seguimiento de 6,7 meses, la SSP fue de 2,4 versus 1,9 meses (CRI, 0,82; IC 95 %, 0,68–1,00).
   • Después de una mediana de seguimiento de 18,4 meses, la mediana de SG fue significativamente más larga en el grupo de afatinib (7,9 vs. 6,8 meses; CRI, 0,81; IC 95 %, 0,69–0,95; P = 0,007). La supervivencia a los 6 meses (63,6 % vs. 54,6 %; P = 0,009), 12 meses (36,4 % vs. 28,2 %; P = 0,015) y 18 meses (22 % vs. 14,4 %; P = 0,013) fueron significativamente mejores en los pacientes que recibieron afatinib.
   • No se presentaron diferencias significativas en la tasa de respuesta en los dos grupos (6 % vs. 3 %; P = 0,551).
   • La frecuencia de efectos adversos fue similar entre los dos grupos, 57 % de los pacientes presentó efectos adversos de grado 3 o mayor. La diarrea y la estomatitis relacionadas con el tratamiento de grado 3 fueron más comunes en el grupo de afatinib; no obstante, la erupción o el acné de grado 3 fueron más comunes en los pacientes que recibieron erlotinib.
   • El afatinib, en comparación con el erlotinib, representa otra opción para el tratamiento de segunda línea de pacientes con CPCNP escamosas en estadio IV.

Terapia dirigida a EGFR para mutaciones T790M en EGFR adquiridas luego de una terapia dirigida a EGFR previa

Osimertinib

Datos probatorios (osimertinib):

1. En un estudio sin anonimato de fase III (AURA 3 [NCT02151981]) se evaluó el osimertinib en pacientes de CPCNP con mutaciones sensibilizantes en EGFR cuya enfermedad progresó después de recibir inhibidores de EGFR como terapia de primera línea y que tenían la mutación resistente T790M en EGFR según se determinó en la prueba Cobas® EGFR Mutation Test.[25] En el ensayo se asignó al azar a 419 pacientes (en una proporción 2:1) para recibir 80 mg orales diarios de osimertinib, o pemetrexed con carboplatino, o cisplatino IV cada 3 semanas durante un máximo de 6 ciclos; se permitió que el grupo de quimioterapia recibiera pemetrexed de mantenimiento. El criterio principal de valoración fue la SSP.
   • El osimertinib fue superior a la quimioterapia para prolongar la mediana de SSP (10,1 vs. 4,4 meses; CRI, 0,30; IC 95 %, 0,23–0,41; P < 0,001).
   • La TRO fue de 71 % para el osimertinib versus 31 % para la terapia con derivados del platino (oportunidad relativa para la respuesta objetiva, 5,39; IV 95 %, 3,47–8,48; P < 0,001).
   • Entre los 144 pacientes con metástasis en el sistema nervioso central (SNC), la mediana de duración de la SSP fue de 8,5 meses con osimertinib versus 4,2 meses con terapia con derivados del platino (CRI, 0,32; IC 95 %, 0,21–0,49).
   • Los efectos adversos de grado 3 o mayor se presentaron en 23 % de los pacientes tratados con osimertinib versus 47 % de los pacientes tratados con derivados del platino.[25][Grado de comprobación: 1iiDiii]

Inhibidores de la tirosina cinasa dirigidos a ALK

Inhibidores de la tirosina cinasa dirigidos a ALK luego de la quimioterapia de primera línea

Crizotinib

Datos probatorios (crizotinib):

1. En un estudio (NCT00585195) en el que se realizaron exámenes para detectar reordenamientos de ALK en 1500 pacientes de CPCNP, se identificó a 82 pacientes con enfermedad avanzada y expresión de ALK que se inscribieron en un ensayo clínico de ampliación de una cohorte realizado después del aumento escalonado de la dosis de fase I, en este estudio se estableció que la dosis recomendada para una inhibición dual con crizotinib y un inhibidor de ALK es de 250 mg 2 veces al día en ciclos de 28 días.[26] La mayoría de pacientes habían recibido tratamiento previo.
   • Al cabo de una media de duración del tratamiento de 6,4 meses, la tasa de respuesta general fue de 57 % (47 de 82 pacientes, 46 respuestas parciales confirmadas y 1 respuesta completa confirmada); 27 pacientes (33 %) presentaban enfermedad estable.[26][Grado de comprobación: 3iiiD]
   • El cálculo de la probabilidad de una SSP a 6 meses fue de 72 %.
   • La SG a 1 año fue de 74 % (IC 95 %, 63–82), y la SG a 2 años fue de 54 % (40–66).
   • La supervivencia en 30 pacientes con expresión de ALK que recibieron crizotinib en el entorno de segunda o tercera línea fue significativamente más larga que en 23 controles con expresión de ALK, identificados en una cohorte diferente que recibió cualquier terapia de segunda línea (mediana de SG no alcanzada [IC 95 %, 14 meses–no alcanzada] vs. 6 meses [IC 95 %, 4–17]; SG a 1 año, 70 % [IC 95 %, 50–83] vs. 44 % [IC 95 %, 23–64] y SG a 2 años, 55 % [33–72] vs. 12 % [2–30]; CRI, 0,36; IC 95 %, 0,17–0,75; P = 0,004).[27][Grado de comprobación: 3iiiD]
   • Los efectos tóxicos comunes fueron efectos secundarios gastrointestinales (leves) de grado 1 o 2.
   • Los pacientes con reordenamientos de ALK fueron más jóvenes que aquellos sin reordenamientos; la mayoría de los pacientes tenían escasa exposición al tabaco o ninguna exposición al tabaco; todos los pacientes tenían adenocarcinomas.
2. En un estudio aleatorizado sin anonimato de fase III, 347 pacientes de CPCNP en estadios IIIB/IV que albergaban translocaciones de ALK y que se habían sometido antes a un régimen de quimioterapia con derivados del platino, recibieron crizotinib (250 mg oral 2 veces al día) o quimioterapia (pemetrexed 500 mg/m2 si no habían recibido pemetrexed, o recibieron docetaxel 75mg/m2 IV cada 21 días).[28]
   • El criterio principal de valoración fue la SSP. La mediana de SSP fue significativamente más larga en favor del crizotinib (7,7 vs. 3,0 meses, P < 0,001).[28][Grado de comprobación: 1iiDiii]
   • La SG, el criterio secundario de valoración, no fue significativamente diferente, pero hubo un cruce importante de pacientes en el diseño.

Inhibidores de la tirosina cinasa dirigidos a ALK luego de una terapia previa con inhibidores de la tirosina cinasa dirigidos a ALK

Ceritinib

Datos probatorios (ceritinib):

1. En un ensayo sin anonimato de un solo grupo, se inscribió a 163 pacientes de CPCNP en estadios IIIB/IV que expresaban translocación de ALK, y cuya enfermedad progresó mientras recibían crizotinib o no lo toleraron.[29]
   • El criterio principal de valoración fue la TRO, de acuerdo con los Response Evaluation Criteria In Solid Tumors (RECIST, versión 1.0) con un criterio secundario de valoración de duración de la respuesta (DR). La TRO evaluada por revisión independiente enmascarada fue de 43,6 % (IC 95 %, 36–52) y la mediana de DR fue de 7,1 meses (intervalo, 5,6–no estimable).[29][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
   • Cabe destacar que, 38 % de los pacientes necesitaron una modificación de la dosis debido a efectos tóxicos gastrointestinales; se presentó un aumento de la alanina-transaminasa a más de 5 veces del límite normal superior en 27 % de los pacientes.

Alectinib

Datos probatorios (alectinib):

1. En un ensayo sin anonimato de fase II (NCT01871805), se inscribió a 87 pacientes de CPCNP en estadio IIIB/IV con translocación de ALK y cuya enfermedad progresó después del tratamiento con crizotinib.[30]
   • El criterio principal de valoración fue la respuesta objetiva de acuerdo con RECIST (versión 1.1). En el momento del análisis del criterio principal de valoración de este estudio en marcha, 48 % de los pacientes (IC 95 %, 36–60) exhibían una respuesta parcial confirmada y 32 % presentaban enfermedad estable según una revisión independiente enmascarada. La mediana de DR fue de 13,5 meses (IC 95 %, 6,7–no estimable). El cálculo de la mediana de DR fue de 8,1 meses (IC 95 %, 6,2–12,6).[30][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
   • Al inicio, 16 pacientes tenían enfermedad cuantificable en el SNC, y entre ellos, 11 habían recibido radioterapia. La TRO en el SNC fue de 75 % (IC 95 %, 48–93); 25 % lograron una respuesta completa y 50 % lograron una respuesta parcial.
   • Los efectos secundarios más comunes fueron de grado 1 o 2; los efectos adversos más frecuentes, que se presentaron en 23 a 36 % de los pacientes, fueron estreñimiento, fatiga, mialgia y edema periférico. Fue necesario interrumpir las dosis en 36 % de los pacientes y se redujo las dosis a 16 % de los pacientes.
2. En un segundo ensayo sin anonimato de fase II, se inscribió a 138 pacientes de cáncer de pulmón en estadio IIIB/IV con expresión de ALK cuya enfermedad progresó con crizotinib.[31]
   • El criterio principal de valoración fue la TRO evaluada por una revisión central independiente. La TRO fue de 50 % (IC 95 %, 41–59). La mediana de DR fue de 11,2 meses (IC 95 %, 9,6–no alcanzada). La mediana de SSP fue de 8,9 meses (IC 95 %, 5,6–11,3).[31][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
   • La TRO en el SNC de 35 pacientes con lesiones cuantificables en el SNC fue de 57 % (IC 95 %, 39–74).
   • Los efectos adversos comunes, que en su mayoría fueron de grado 1 o 2, se presentaron en 25 a 33 % de los pacientes y fueron estreñimiento, fatiga y edema periférico.

Brigatinib

Datos probatorios (brigatinib):

1. En un ensayo sin anonimato de fase II (NCT02094573), se inscribió a 222 pacientes de CPCNP localmente avanzado o metastásico con translocación de ALK cuya enfermedad progresó después del tratamiento con crizotinib. Los pacientes se asignaron al azar para recibir 90 mg diarios (n = 112, 109 tratados) o 180 mg diarios con un período de 7 días de preinclusión de 90 mg diarios (n = 110).[32]
   • El criterio principal de valoración evaluado por los investigadores fue la TRO. La TRO fue de 45 % (IC 97,5 %, 34–56) para los pacientes que recibieron dosis de 90 mg y de 54 % (IC 97,5 %, 43–65) para los pacientes que recibieron dosis de 180 mg.
   • La mediana de SSP fue de 9,2 meses (IC 95 %, 7,4–15,6) para los pacientes que recibieron dosis de 90 mg y de 12,9 meses (IC 95 %, 11,1–no alcanzada) para los pacientes que recibieron dosis de 180 mg.
   • En el momento límite de inclusión de datos, la mediana de DR fue de 13,8 meses (IC 95 %, 5,6–13,8) para los pacientes que recibieron dosis de 90 mg y de 11,1 meses (IC 95 %) 9,2–13,8) para los pacientes que recibieron dosis de 180 mg.[32][Grado de comprobación: 1iiDiv]
   • La TRO en el SNC en pacientes con lesiones cuantificables en el SNC fue de 42 % para los pacientes que recibieron dosis de 90 mg diarios (n = 26) y de 67 % para los pacientes que recibieron dosis de 180 mg diarios (n = 18).
   • Los efectos adversos comunes, que en su mayoría fueron de grado 1 o 2, se presentaron en 27 a 38 % de los pacientes que recibieron la dosis más alta y fueron náuseas, diarrea, cefalea y tos. Un subconjunto de efectos pulmonares adversos de inicio temprano (mediana de inicio, día 2) se presentaron en 14 de 219 pacientes tratados (todos los grados, 6 %; grado ≥3, 3 %); ninguno se presentó después del aumento escalonado de la dosis a 180 mg. Estos efectos fueron disnea, hipoxia, tos, neumonía o neumonitis. Se trataron mediante la interrupción de la dosis. De los 14 pacientes, 7 se volvieron a tratar con éxito con brigatinib.
   • La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó la dosis de brigatinib de 90 mg diarios durante 7 días, y si se tolera la dosis, se aumenta a 180 mg diarios.

Terapia dirigida a ROS1

Los reordenamientos de ROS1 se presentan en cerca de 1 % de los pacientes con CPCNP.[33]

Crizotinib

El crizotinib se aprobó para pacientes de CPCNP metastásico cuyos tumores expresan reordenamientos de ROS1 con independencia del número de tratamientos sistémicos recibidos antes.

Datos probatorios (crizotinib):

1. En una ampliación de una cohorte de un estudio de fase I de crizotinib, 50 pacientes de CPCNP en estadio avanzado que exhibían reordenamientos de ROS1 se trataron con 250 mg de crizotinib oral 2 veces al día.[34] Los reordenamientos de ROS1 se identificaron mediante hibridación fluorescente in situ con sondas de separación o un ensayo de reacción en cadena de la polimerasa con retrotranscripción. Siete pacientes (14 %) no se habían tratado para la enfermedad en estadio avanzado, 21 pacientes (42 %) se habían sometido a tratamiento previo y 22 pacientes (44 %) se habían sometido a más de un tratamiento previo. El criterio principal de valoración fue la tasa de respuesta.
   • La tasa de respuesta general fue de 72% (IC 95 %, 58–84). Del total de pacientes, 6 % presentó una respuesta completa, 66 % presentó una respuesta parcial y 18 % presentó enfermedad estable, como su mejor respuesta.
   • La mediana de SSP fue de 19,2 meses (IC 95 %, 14,4–no alcanzada). El cálculo de DR fue de 17,6 meses (IC 95 %, 14,5–no alcanzada).[34][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
2. En un ensayo sin anonimato de fase II de un solo grupo, 127 pacientes de Asia oriental de CPCNP con expresión de ROS1 se trataron con 250 mg de crizotinib 2 veces al día.[35] En este ensayo, 24 pacientes (18,9%) no se habían tratado para la enfermedad en estadio avanzado, 53 pacientes (41,7%) habían recibido un tratamiento previo y 50 pacientes (39%) habían recibido 2 o 3 tratamientos previos. El criterio principal de valoración fue la tasa de respuesta objetiva evaluada por revisión independiente.
   • La tasa de respuesta objetiva fue de 71,7 % (IC 95 %, 63,0–79,3). Las tasas de respuesta fueron similares, sin importar el número de tratamientos previos. Del total de pacientes, 13,4 % presentó una respuesta completa, 58,3 % presentó una respuesta parcial y 16,5 % presentó una enfermedad estable, como su mejor respuesta.[35][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
   • La mediana de SSP fue de 15,9 meses (IC 95 %, 12,9–24). La duración de la respuesta fue de 19,7 meses (IC 95 %, 14,1‒no alcanzada).
   • La SG fue de 32,5 meses (IC 95 %, 32,5–no alcanzada).

Inhibidores de BRAF y MEK (para pacientes con mutaciones BRAFV600E)

Las mutaciones BRAFV600E se presentan en 1 a 2 % de los adenocarcinomas de pulmón.

Dabrafenib y trametinib

Datos probatorios (dabrafenib y trametinib):

1. En un estudio multicéntrico no aleatorizado sin anonimato de fase II (NCT01336634), 57 pacientes con progresión después de por lo menos 1 a 3 regímenes previos con derivados del platino que tenían CPCNP metastásico y mutaciones BRAFV600E se trataron con dabrafenib (inhibidor de BRAF) 150 mg 2 veces al día y trametinib (inhibidor de MEK) 2 mg diarios.[36] Las mutaciones BRAFV600E se comprobaron mediante pruebas locales. El criterio principal de valoración fue la respuesta general evaluada por el investigador.
   • La tasa de respuesta general fue de 63,2 % (IC 95 %, 49,3–75,6), determinada de modo independiente por evaluaciones realizadas por el investigador y por un comité de revisión independiente. En la evaluación del investigador se encontraron 2 de 36 respuestas completas y el comité de revisión independiente consideró que todas las respuestas fueron parciales.
   • La mediana de SSP evaluada por el investigador fue de 9,7 meses (IC 95 %, 6,9–19,6 meses). La mediana de DR calculada fue de 9,0 meses (IC 95 %, 6,9–18,3). Los datos de SG son preliminares.
   • De los pacientes, 49 % presentaron por lo menos un efecto adverso de grado 3 o 4; los más comunes fueron neutropenia, hiponatremia y anemia.[36][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

La combinación de dabrafenib y trametinib se aprobó para el tratamiento de pacientes con CPCNP cuyos tumores albergan mutaciones BRAFV600E detectadas mediante una prueba autorizada por la FDA.

Inmunoterapia

El nivolumab es un anticuerpo monoclonal totalmente humano que inhibe el punto de control inmunitario coinhibitorio de la proteína muerte programada 1 (PD-1), que se expresa en las células tumorales y en las células inmunitarias infiltrantes.[37,38] El pembrolizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que inhibe la interacción entre el punto de control inmunitario coinhibitorio de PD-1 (que se expresa en las células tumorales y en las células inmunitarias infiltrantes) y sus ligandos, PD-L1 y PD-L2.[39] Atezolizumab es un anticuerpo que bloquea PD-L1.

Nivolumab

Datos probatorios (nivolumab):

1. En dos ensayos clínicos de fase III, uno llevado a cabo con pacientes de CPCNP escamosas tratados antes con derivados del platino y el otro llevado a cabo con pacientes de CPCNP no escamosas, se demostró una mejora significativa de la SG con nivolumab en comparación con el tratamiento estándar previo de quimioterapia con docetaxel.[37,38][Grado de comprobación: 1iiA] Además, las tasas de efectos tóxicos relacionados con el tratamiento de grados 3 y 4 en ambos ensayos fueron significativamente más bajas con nivolumab que docetaxel. Cabe resaltar, que todos los pacientes inscritos en estudios de fase III de nivolumab tenían un EF de 0 o 1 según el ECOG; se excluyó de la inscripción a los pacientes con enfermedades autoinmunitarias, enfermedad pulmonar intersticial sintomática o aquellos sometidos a inmunodepresión sistémica.
   1. En un ensayo aleatorizado sin anonimato de fase III, se asignó a 272 pacientes con CPCNP escamosas en estadio avanzado que se habían sometido a un régimen de quimioterapia con derivados del platino a recibir nivolumab (3 mg/kg cada 2 semanas) o docetaxel (75 mg/m2 cada 3 semanas), administrados hasta la progresión de la enfermedad.[37] El criterio principal de valoración de este estudio fue la SG.
      • Se demostró que el nivolumab produjo mejoría significativa de la mediana de SG en comparación con el docetaxel (9,2 vs. 6 meses; P < 0,001). Además, la TRO (20 vs. 9 %; P = 0,008) y la mediana de SSP (de 3,5 vs. 2,8 meses; P < 0,001) favorecieron al nivolumab.
      • Las tasas de efectos tóxicos relacionados con el tratamiento fueron significativamente más bajas con nivolumab en comparación con docetaxel (todos los grados, 58 % para nivolumab vs. 86 % para docetaxel; grados 3–4, 7 % para nivolumab vs. 55 % para docetaxel).
   2. En un ensayo aleatorizado sin anonimato de fase III, se asignó al azar a 582 pacientes con CPCNP no escamosas en estadio avanzado que se habían sometido a un régimen de quimioterapia con derivados del platino a recibir nivolumab (3 mg/kg cada 2 semanas) o docetaxel (75 mg/m2 cada 3 semanas), administrados hasta la progresión de la enfermedad.[38] Se permitió la participación de pacientes que habían recibido quimioterapia de mantenimiento después de la biquimioterapia con derivados del platino de primera línea; también se permitió que los pacientes con mutaciones en EGFRo translocaciones de ALK recibieran un régimen de tratamiento adicional con un ITC. El criterio principal de valoración de este estudio fue la SG.
      • Se demostró que el nivolumab produjo una mejoría significativa de la mediana de SG en comparación con el docetaxel (12,2 vs. 9,4 meses; CRI, 0,73; IC, 0,59–0,89; P = 0,002). En este estudio, la TRO (19 vs. 12 %; P= 0,02), pero no la mediana de SSP (2,3 meses para nivolumab vs. 4,2 meses para docetaxel) favoreció al nivolumab. La mediana de DR fue de 17,2 meses para nivolumab y de 5,6 meses para docetaxel.
      • Las tasas de efectos tóxicos relacionados con el tratamiento fueron significativamente más bajas con nivolumab en comparación con docetaxel (todos los grados, 69% para nivolumab vs. 88% para docetaxel; grados 3–4, 10% para nivolumab vs. 54% para docetaxel).
   3. En ambos ensayos se demostró un beneficio clínico a largo plazo en los resultados a 2 años. Las tasas de SG a 2 años de nivolumab en comparación con docetaxel para los pacientes de CPCNP escamosas fueron de 23 % (IC 95 %, 16–30) versus 8 % (IC 95 %, 4–13), y las tasas de SG en CPCNP y no escamosas fueron de 29 % (IC 95 %, 24–34) versus 16 % (IC 95 %, 12–20).[40] Se observaron respuestas continuadas a los 2 años en 10 (37 %) pacientes con CPCNP escamosas en quienes se confirmó la respuesta, además de 19 (34 %) entre 56 pacientes con CPCNP y no escamosas en quienes se confirmó la respuesta. Ningún paciente tratado con docetaxel en ninguno de los estudios presentó una respuesta continuada.

En la actualidad, nivolumab se considera un fármaco de terapia estándar de segunda línea para pacientes de CPCNP metastásico con progresión, o un fármaco para administrar después de la quimioterapia con derivados del platino de primera línea; el nivolumab se relaciona con mejor supervivencia y tasas más bajas de efectos tóxicos que el docetaxel. Sin embargo, hasta la fecha en los ensayos clínicos no han participado pacientes con antecedentes de enfermedades autoinmunitarias, enfermedad pulmonar intersticial o con EF del ECOG superior a 1. Los pacientes con afecciones autoinmunitarias no se pueden tratar con nivolumab. Es necesaria una vigilancia estricta de todos los pacientes para detectar efectos tóxicos autoinmunitarios del tratamiento. En la ficha técnica en inglés de la FDA para nivolumab se incluyen algoritmos específicos para el tratamiento de los efectos tóxicos autoinmunitarios.

Pembrolizumab

Datos probatorios (pembrolizumab):

1. En un estudio de fase I de ampliación de múltiples cohortes, el pembrolizumab demostró actividad importante con respecto a la tasa de respuesta y la DR.[39][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
   • En el estudio, 495 pacientes recibieron pembrolizumab 2 mg/kg cada 3 semanas, 10 mg/kg cada 3 semanas o 10 mg/kg cada 2 semanas. No se observaron diferencias significativas entre los diferentes programas de tratamiento. Los criterios de exclusión clave fueron presencia de una enfermedad autoinmunitaria, antecedentes de neumonía, necesidad de administrar inmunodepresores sistémicos y un EF superior a 1. La TRO fue de 19,4 % (IC 95 %, 16,0–23,2), que incluyó una tasa de respuesta de 18,0 % (IC 95 %, 14,4–22,2) en 394 los pacientes con tratamiento previo y de 24,8 % (IC 95 %, 16,7–34,3) en 101 pacientes sin tratamiento previo. La mediana de SSP fue de 3,7 meses (IC 95 %, 2,9–4,1) para todos los pacientes, de 3,0 meses (IC 95 %, 2,2–4,0) para los pacientes con tratamiento previo y de 6,0 meses (IC 95 %, 4,1–8,6) para los pacientes sin tratamiento previo. La mediana de DR fue de 12,5 meses (intervalo, 1,0–23,3 meses) en todos los pacientes.
   • En el estudio se evaluó la eficacia del pembrolizumab en pacientes con concentraciones altas de PD-L1, evaluadas mediante el clon 22C3 del anticuerpo anti-PD-L1. Cuando se usó un valor de corte para la tinción membranosa de por lo menos 50 % de células tumorales en un grupo de validación de 73 pacientes, la tasa de respuesta fue de 45,2 % (IC 95 %, 33,5–57,3) y la mediana de SSP en este grupo fue de 6,3 meses (IC 95 %, 2,9–12,5). No se alcanzó la mediana de SG en el momento de la publicación.
   • La prevalencia estimada de PD-L1 determinada mediante tinción tumoral en 1143 pacientes sometidos a exámenes de detección (824 con muestras evaluables), es como sigue: 23,2 % tenían 50 % o más células tumorales con tinción; 37,6 % tenían entre 1 y 49 % células tumorales con tinción y 39,2 % tenían menos de 1 % de células tumorales con tinción.
   • Los efectos adversos más comunes fueron fatiga, prurito y pérdida de apetito. Se notificó que los efectos adversos de grado 3 o más altos afectaron a 9,5 % de los pacientes. Los efectos adversos inflamatorios e inmunitarios que se presentaron en más de 2 % de los pacientes fueron reacciones relacionadas con la infusión (3,0 %), hipotiroidismo (6,9 %) y neumonía (3,6 %).
2. En un ensayo clínico aleatorizado de fase II/III, los pacientes de CPCNP con expresión de PD-L1 en al menos 1 % de las células tumorales y que se habían sometido a tratamiento previo, se asignaron al azar (1:1:1) para recibir pembrolizumab (2 mg/kg), pembrolizumab (10 mg/kg) o docetaxel (75 mg/m2) cada 3 semanas.[41][Grado de comprobación: 1iiA] Los criterios principales de valoración fueron la SG y la SSP en la población total y en los pacientes con expresión de PD-L1 en un mínimo de 50 % de las células tumorales. En este estudio se inscribieron 1034 pacientes asignados de la siguiente manera: 345 a pembrolizumab (2 mg/kg); 346 a pembrolizumab (10 mg/kg); y 343 a docetaxel.
   • En la población total, la mediana de SG fue de 10,4 meses con pembrolizumab (2 mg/kg), 12,7 meses con pembrolizumab (10 mg/kg) y 8,5 meses con docetaxel. La SG fue significativamente más prolongada para el pembrolizumab (2 mg/kg) en comparación con el docetaxel (CRI 0,71; IC 95 %, 0,58–0,88; P = 0,0008), y para el pembrolizumab (10 mg/kg) en comparación con el docetaxel (CRI, 0,61; IC, 0,49–0,75; P < 0,0001).
   • En la población total, la SSP no se prolongó en los grupos de pembrolizumab en comparación con el grupo de docetaxel.
   • Entre los pacientes con expresión de PD-L1 en un mínimo de 50 % de células tumorales, la SG fue significativamente más prolongada para el pembrolizumab (2 mg/kg) en comparación con el docetaxel (mediana de 14,9 vs. 8,2 meses; CRI 0,54, IC 95 %, 0,38–0,77; P = 0,0002) y para el pembrolizumab (10 mg/kg) en comparación con el docetaxel (mediana de 17,3 vs. 8,2 meses; CRI, 0,50; IC, 0,36–0,70; P < 0,0001).
   • En el grupo de pacientes con expresión de PD-L1 en un mínimo de 50 % de células tumorales, la SSP fue significativamente más prolongada para el pembrolizumab (2 mg/kg) en comparación con el docetaxel (mediana de 5,0 vs. 4,1 meses; CRI 0,59; IC 95 %, 0,44–0,78; P = 0,0001) y para el pembrolizumab (10 mg/kg) en comparación con el docetaxel (mediana de 5,2 vs. 4,1 meses; CRI, 0,59; IC, 0,45–0,78; P < 0,0001).
   • Los efectos adversos de grados 3 a 5 relacionados con el tratamiento fueron menos comunes con el pembrolizumab que con el docetaxel: 43 (13 %) de los 339 pacientes que recibieron pembrolizumab en dosis de 2 mg/kg, 55 (16 %) de los 343 pacientes que recibieron pembrolizumab en dosis de 10 mg/kg, y 109 (35 %) de los 309 pacientes que recibieron docetaxel.

El pembrolizumab recibió aprobación acelerada como terapia de segunda línea para pacientes de CPCNP cuyos tumores expresan PD-L1 (>50 % de tinción mediante una prueba aprobada por la FDA) y tienen progresión de la enfermedad o después de una quimioterapia de primera línea. Antes de recibir pembrolizumab los pacientes con anomalías genómicas tumorales en EGFR o ALK deben presentar progresión de la enfermedad mientras reciben tratamientos aprobados por la FDA (consultar la ficha técnica en inglés de la FDA para pembrolizumab).

Atezolizumab

Datos probatorios (atezolizumab):

1. En dos ensayos clínicos internacionales, aleatorizados y sin anonimato (OAK[NCT02008227] y POPLAR [NCT01903993]) se demostró la eficacia y la inocuidad del atezolizumab en 1137 pacientes de CPCNP que habían recibido quimioterapia con derivados del platino.[42,43][Grado de comprobación: 1iiA] En comparación con el docetaxel, el tratamiento con atezolizumab en la población de pacientes prevista produjo mejoría de las tasas de SG en el estudio OAK (4,2 meses) y el estudio POPLAR (2,9 meses).
   • En el ensayo OAK, la mediana de SG fue de 13,8 meses para el grupo de atezolizumab (IC 95 %, 11,8–15,7) en comparación con 9,6 meses para el grupo de docetaxel (IC 95 %, 8,6–11,2) (CRI = 0,74; IC 95 %, 0,63–0,87; P = 0,0004).
   • La mediana de SG en el ensayo POPLAR fue de 12,6 meses para el grupo de atezolizumab (IC 95 %, 9,7–16,0) y 9,7 meses para el grupo de docetaxel (IC 95 %, 8,6–12,0) (CRI, 0,69; IC 95 %, 0,52–0,92).
   • Aunque la magnitud de la mejora se relacionó con la expresión inmunohistoquímica de PD-L1 en las células tumorales y en las células inmunitarias de infiltración tumoral, se observaron beneficios de supervivencia con el uso de atezolizumab en los pacientes con tumores con expresión de PD-L1 o sin esta.
   • En el ensayo POPLAR, las reacciones adversas más comunes (≥20 %) se presentaron en los pacientes que recibieron atezolizumab, estas fueron fatiga, disminución del apetito, disnea, tos, náuseas, dolor osteomuscular y estreñimiento.
   • Los efectos adversos más comunes (≥2 %) de grado 3 a 4 en pacientes tratados con atezolizumab fueron disnea, neumonía, hipoxia, hiponatremia, fatiga, anemia, dolor osteomuscular, aumento de la aspartato-aminotransferasa, aumento de la alanina-aminotransferasa, disfagia y artralgia.
   • En los pacientes que reciben atezolizumab, los efectos adversos inmunitarios de trascendencia clínica son neumonitis, hepatitis, colitis y enfermedad tiroidea.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IV progresivo, en recaída y recidivante (terapia de segunda línea)

La opción de tratamiento en evaluación clínica para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IV progresivo, en recaída y recidivante (terapia de segunda línea) es la siguiente:

• Se puede considerar la participación en ensayos clínicos como una opción de terapia de segunda línea.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

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Modificaciones a este sumario (08/02/2019)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Información sobre los estadios del cáncer de pulmón de células no pequeñas

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Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre el tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).

Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:

• tratar en una reunión,
• citar textualmente, o
• sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.

Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas son:

• Janet Dancey, MD, FRCPC (Ontario Institute for Cancer Research & NCIC Clinical Trials Group)
• Patrick Forde, MD (Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins)
• Raymond Mak, MD (Harvard Medical School)
• Arun Rajan, MD (National Cancer Institute)
• Eva Szabo, MD (National Cancer Institute)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Grados de comprobación científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el grado de comprobación científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de los datos probatorios que sustentan el uso de ciertas intervenciones o enfoques. El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podrá identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el sumario del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, en breve, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del sumario]”.

Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/pulmon/pro/tratamiento-pulmon-celulas-no-pequenas-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes en este sumario se reproducen con el permiso del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los sumarios del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este sumario o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Según la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se clasifican como “estándar” o “en evaluación clínica”. Estas clasificaciones no deben fundamentar ninguna decisión sobre reintegros de seguros. Para obtener más información sobre cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov/espanol.

Para obtener más información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en ¿En qué podemos ayudarle?. También se puede enviar un mensaje de correo electrónico mediante este formulario.

• Actualización: 2 de agosto de 2019