¿Es inmunológica o un efecto adverso de otro tipo? | 19 ENE 20
Alergia a los medicamentos
¿Qué deben hacer los médicos cuando un paciente presenta un historial de "alergia a medicamentos"?
Autor: Robin Ferner, Patricia McGettigan Fuente: BMJ 2020; 368 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.l6791 The patient who reports a drug allergy
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Lo que necesita saber
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¿Qué deben hacer los médicos cuando un paciente presenta un historial de "alergia a medicamentos"?
Si realmente se trata de una alergia (una reacción inmunológica) o una reacción adversa grave al medicamento (ADR), los pacientes corren el riesgo de sufrir daños graves a menos que eviten el medicamento. Pero a menudo, los pacientes y los profesionales de la salud usan la denominación "alergia a los medicamentos" para referirse a cualquier sospecha de reacción adversa a un medicamento (RAM).
Aceptar la "alergia a medicamentos" al pie de la letra puede privar innecesariamente al paciente de un tratamiento potencialmente útil.Puede causar daño directamente: los pacientes etiquetados como "alérgicos a la penicilina" tienen más probabilidades de infectarse con Staphylococcusaureus o Clostridiodes difficile resistentes a la meticilina, por ejemplo.
En algunos casos, puede ser seguro que un paciente tome, tal vez en una dosis más baja, un medicamento que causó una RAM. Aquí ofrecemos una guía para ayudar a los pacientes y profesionales cuando surge el problema de la "alergia a los medicamentos".
Comience tratando de establecer si el daño fue causado por medicamentos u otra cosa. Si fue una RAM, considere si la reacción fue grave, si es probable que sea una verdadera alergia y si pudo haber estado relacionada con la dosis.
¿La droga causó el daño?
Al tomar un historial de medicamentos, es mejor preguntar: "¿Ha tenido una mala experiencia con algún medicamento?" En lugar de preguntar sobre la alergia a los medicamentos (ver definiciones en el cuadro 1). Si el paciente refiere voluntariamente una "alergia a medicamentos", un historial detallado debería ayudar a establecer qué causó el daño y si alguna RAM fue inmunológica.
| Recuadro 1 Definiciones
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Puede ser difícil decidir si un evento adverso es una RAM. Algunas RAM tienen relaciones características con el tiempo de exposición y características clínicas características. La focomelia fetal después de que la madre haya tomado talidomida durante el embarazo es un claro ejemplo, pero incluso este cuadro clínico no es absolutamente específico.2 Los algoritmos formales pueden ayudar a estimar la probabilidad de que un evento clínico sea una RAM, pero rara vez dan respuestas claras.3
¿Fue grave la reacción adversa al medicamento?
Las RAM graves causan daños graves. La definición internacionalmente acordada de una RAM grave se establece en el recuadro 2. Documente e informe las RAM graves. Con algunas excepciones, como el sangrado por warfarina, evite la reexposición al fármaco causante.
| Recuadro 2 ¿Qué constituye una reacción farmacológica adversa grave? 4 Las reacciones serias son aquellas que:
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Los pacientes a menudo describen una RAM bien reconocida que no se clasificaría como grave según la definición formal. Los ejemplos incluyen aftas orales con tratamiento con antibióticos o dolor de cabeza punzante con trinitrato de glicerilo. Pero incluso estas reacciones no graves pueden ser muy desagradables para el paciente y pueden limitar las opciones de prescripción.¿Fue una verdadera reacción alérgica?
La verdadera alergia es un fenómeno inmunológico.También es poco común: uno de cada 10 estadounidenses está etiquetado como "alérgico a la penicilina", pero solo 1 de cada 100 estadounidenses está en riesgo de sufrir una reacción aguda.5
La forma más temida de alergia a los medicamentos es la anafilaxia. Si un paciente desarrolla inflamación de las vías respiratorias, sibilancias, hipotensión, taquicardia y urticaria en cuestión de minutos después de una inyección de bencilpenicilina, entonces la anafilaxia causada por una penicilina es el único diagnóstico probable.6
La reacción es causada por mediadores liberados cuando los mastocitos se degranulan en respuesta a antígeno específico que se une a IgE en la superficie celular. La actividad de la triptasa sérica de los mastocitos es muy alta inmediatamente después de la desgranulación de los mastocitos y cae durante las próximas horas, por lo que tomar una muestra de sangre para medir la actividad de la triptasa poco después del inicio puede ayudar a confirmar el diagnóstico.
Como fenómeno separado, algunos tratamientos, como la acetilcisteína utilizada para tratar la intoxicación por paracetamol y el antibiótico vancomicina, pueden provocar la liberación no inmunológica de mediadores de los mastocitos, lo que puede provocar enrojecimiento, sibilancias e hipotensión.
Algunas reacciones adversas inmunitarias potencialmente mortales tienen un inicio tardío, lo que puede dificultar su diagnóstico. Por ejemplo, la necrólisis epidérmica tóxica7 puede aparecer después de que ha cesado la exposición al fármaco causante, pero puede tener una causa alternativa, como una infección viral, que no está relacionada con la exposición al fármaco.
¿Todas las reacciones inmunes son graves?
Si bien las reacciones inmunes graves, como la anafilaxia y la necrólisis epidérmica tóxica, son una preocupación importante, son muy raras. Las erupciones farmacológicas no graves son mucho más comunes: ocurren en hasta el 5% de los pacientes tratados con penicilinas y cefalosporinas.
Una revisión sistemática de las reacciones cutáneas a los medicamentos caracterizó que el 95% eran exantemas morbiliformes de los medicamentos y el 5% a urticaria.8
¿Qué pasa con las reacciones no inmunes?
El énfasis en la alergia puede distraer la atención de las reacciones adversas no inmunes que son agudas y potencialmente mortales y recurrirán en la reexposición.Los ejemplos incluyen hemólisis catastrófica en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, causada por la exposición a fármacos oxidantes como la aspirina, la primaquina y las sulfonamidas; e hiperpirexia maligna (hipertermia maligna) provocada por agentes anestésicos.
Las reacciones adversas graves, como la insuficiencia renal o hepática, generalmente contraindicarían la reexposición a la presunta causa del fármaco, independientemente de si se trata de reacciones inmunes o no. Incluso si no son graves, a veces puede ser difícil distinguir las reacciones inmunológicas de las no inmunológicas.
Los efectos de la dosis del medicamento.
Todos los efectos farmacológicos dependen de la dosis. Incluso en un paciente que ha tenido anafilaxia, el grado de respuesta sistémica depende de la dosis, por lo que generalmente es posible realizar una punción cutánea.
A veces, el paciente habrá sufrido una RAM grave que depende de la dosis dentro del rango terapéutico, por ejemplo, sangrado con un anticoagulante; o por encima del rango terapéutico estándar, como las convulsiones con penicilina intravenosa o intratecal.19
Muchos pacientes con cáncer desarrollan neutropenia relacionada con la dosis del tratamiento farmacológico, pero de todos modos reanudan el tratamiento porque los beneficios generales superan los daños.
Tomando una desición
El prescriptor debe decidir si recetar o retener el medicamento o buscar asesoramiento especializado. Por lo general, es más seguro evitar un medicamento que pueda haber causado un daño grave. Esto también es prudente si una RAM no grave probablemente esté relacionada con el sistema inmunitario, a menos que se trate de una erupción cutánea morbiliforme.
Tomar un minuto o dos para considerar el historial y los registros médicos previos de una alergia a medicamentos informada puede ayudar a evaluar los riesgos potenciales de la reexposición. Por ejemplo, un paciente que describe la "alergia a la penicilina" en la infancia, pero que ha tenido un tratamiento repetido con diferentes penicilinas como adulto, tiene un riesgo bajo. La información adicional permite al prescriptor y al paciente llegar a una decisión de prescripción compartida que equilibra el riesgo de una posible RAM con el riesgo de un tratamiento subóptimo.
¿Cuándo derivar al especialista?
Si un paciente ha sufrido una sospecha de reacción anafiláctica, el Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención (NICE) recomienda la derivación a servicios especializados de alergia a medicamentos.21
Pueden ser necesarias pruebas de alergia específicas para confirmar una reacción inmunológica. NICE también recomienda la derivación para pacientes que han sufrido reacciones adversas cutáneas graves mediadas por el sistema inmunitario, como la necrólisis epidérmica tóxica.
Los antecedentes familiares por sí solos no son motivo de derivación.Si un medicamento causó una reacción grave distinta de la anafilaxia y es necesario para el tratamiento del paciente, busque asesoramiento especializado. Lo mismo puede decirse de cualquier reacción inmunológica que no sea una “erupción farmacológica” no grave.
La derivación puede ser a un farmacólogo clínico o un alergólogo, o a veces a un especialista en órganos por posible hepatitis o neumonitis inducida por fármacos o después de una reacción cutánea grave.
Las pruebas de laboratorio tienen un papel limitado en la prevención de RAM. 22 En raras ocasiones, por ejemplo con abacavir y HLA-B * 5701, las pruebas genéticas realizadas antes de recetar el medicamento pueden identificar a los pacientes con riesgo de sufrir una RAM. Es probable que el uso de pruebas genéticas para predecir las respuestas a los medicamentos aumente a medida que mejore la precisión farmacogenómica23.
El valor de las pruebas de diagnóstico para las reacciones inmunológicas a los medicamentos que ocurren más de seis horas después de la exposición es controversial.24
Si una dosis demasiado alta ofrece una buena explicación para una RAM grave, considere reiniciar el tratamiento con una dosis más baja, como sucedería después de un evento hemorrágico en un paciente con una prótesis valvular metálica tratada con warfarina.
Los rápidos aumentos en la concentración sérica de fármacos como el antibiótico vancomicina o el antídoto paracetamol acetilcisteína pueden causar desgranulación de mastocitos con liberación de histamina. La RAM resultante, que se manifiesta como sibilancias, enrojecimiento e hipotensión, se recupera si se detiene la infusión; y no se repite si la infusión se administra posteriormente lentamente.2526
| Viñeta clínica Una erupción con ampicilina Una mujer de 35 años presenta impétigo recurrente. Quieren indicarle flucloxacilina, pero ella dice que es alérgica a la penicilina. Cuando se le pide que le cuente más al respecto, ella dice que desarrolló una erupción con manchas "como el sarampión" cuando le dieron ampicilina para el dolor de garganta cuando tenía fiebre glandular cuando era adolescente. El daño se asoció con el medicamento, pero no hubo evidencia de que fuera causado por una dosis demasiado alta, y no fue grave. La asociación bien podría haber sido causal. Aquí es útil un poco de conocimiento adicional sobre esta RAM: las personas con infecciones por el virus de Epstein-Barr son especialmente propensas a las erupciones con aminopenicilinas. La mayoría de estas reacciones son transitorias, 27 y si se repiten, es poco probable que sean provocadas por no aminopenicilinas.28 Usted le explica a su paciente que puede tener una reacción alérgica leve a la ampicilina y la amoxicilina, pero que debe estar segura para tomar otras penicilinas. Ella acepta tomar flucloxacilina, suspender el tratamiento de inmediato y buscar consejo médico si la reacción se repite. Usted documenta claramente la discusión y anota en sus registros que ella desarrolló una erupción morbiliforme con aminopenicilinas. Todo va bien. Su análisis cuidadoso del historial de alergia a medicamentos del paciente le permitió definir la causa potencial de su reacción adversa al medicamento y tomar una decisión compartida con el paciente para recetar un tratamiento óptimo. |
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