Tratamiento del cáncer de orofaringe en adultos (PDQ®)–Versión para profesionales de salud
Información general sobre el cáncer de orofaringe
Incidencia y mortalidad
Cálculo del número estimado de casos nuevos y defunciones por cáncer de orofaringe (incluso con cáncer de cavidad oral) en los Estados Unidos en 2019:[1]
- Casos nuevos: 53 000.
- Defunciones: 10 860.
Características anatómicas
Desde el punto de vista anatómico, la orofaringe se sitúa entre el paladar blando (arriba) y el hueso hioides (abajo); se comunica con la cavidad oral en su porción anterior, con la nasofaringe en su porción superior, y con la laringe supraglótica y la hipofaringe en su porción inferior.
La orofaringe se divide en las siguientes partes:[4]
- Base de la lengua, que incluye los pliegues faringoepiglóticos y glosoepiglóticos.
- Valécula.
- Región amigdalina, que incluye las fosas amigdalinas, y los pilares anterior y posterior.
- Paladar blando, que incluye la úvula.
- Paredes faríngeas posterior y lateral.
Características anatómicas de los ganglios linfáticos regionales de la cabeza y el cuello
Los ganglios linfáticos regionales de la cabeza y el cuello son los ganglios linfáticos que corren de forma paralela a las venas yugulares, el nervio accesorio espinal y la arteria facial, y entran en el triángulo submandibular. La comprensión de las características anatómicas regionales y del estado de los ganglios linfáticos regionales es muy importante para la atención de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello.[3,5,6] Con el fin de facilitar la comunicación de las características anatómicas de los ganglios linfáticos, las regiones del cuello se dividen en niveles I a IV y en un área retrofaríngea.
- El nivel I contiene los ganglios linfáticos submentonianos y submandibulares.
- El nivel II contiene los ganglios linfáticos yugulares superiores, que están encima del músculo digástrico.
- El nivel III contiene los ganglios linfáticos yugulares medios, que están entre el músculo omohioideo y el músculo digástrico.
- El nivel IV contiene los ganglios linfáticos yugulares inferiores.
- El nivel V contiene los ganglios linfáticos del triángulo posterior.
- Ganglios linfáticos retrofaríngeos.
Los ganglios linfáticos retrofaríngeos son un sitio posible de diseminación ganglionar del cáncer de orofaringe. En un estudio retrospectivo grande de cohortes del MD Anderson Cancer Center, se describieron las características clínicas de 981 pacientes con cáncer de orofaringe que se sometieron a radioterapia primaria.[7][Grado de comprobación: 3iiA][Grado de comprobación: 3iiDii]
- La base de la lengua (47 %) y la amígdala (46 %) fueron los sitios primarios más comunes.
- La mayoría de los pacientes tenían tumores primarios en los estadios T1 a T2 (64 %) y enfermedad en los estadios III a IVB (94 %).
- La incidencia de compromiso ganglionar retrofaríngeo en las radiografías fue de 10 %, más alta en la pared faríngea (23 %) y más baja en la base de la lengua (6 %).
- En un análisis multivariante, el compromiso ganglionar retrofaríngeo se relacionó con menor control local a 5 años, y con resultados más precarios de supervivencia sin recaída y supervivencia general.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo del carcinoma de células escamosas (CCE) de orofaringe son los siguientes:[8]
- Antecedentes de tabaquismo con un índice de 10 paquetes-año y consumo de otros tipos de tabaco.[9,10]
- Consumo excesivo de bebidas alcohólicas.
- Infección por el virus del papiloma humano (VPH); en especial, el tipo 16 del VPH, que también se conoce como el VPH-16.[11-13]
- Antecedentes personales de cáncer de cabeza y cuello.
- Consumo de betel masticable.
Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Prevención del cáncer de cavidad oral, faringe y laringe .
Infección por el virus del papiloma humano
Debido a la disminución de la incidencia de tabaquismo en los Estados Unidos, el cáncer de orofaringe relacionado con el tabaquismo que es negativo para el VPH está en disminución; sin embargo, la incidencia de cáncer de orofaringe positivo para el VPH está en aumento. Según los datos del repositorio de tejidos del programa Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) de 1988 a 2004, la prevalencia de cáncer negativo para el VPH disminuyó en 50 % y la prevalencia del cáncer de orofaringe positivo para el VPH aumentó en 225 %.[14][Grado de comprobación: 3iii]
Los cánceres de orofaringe positivos para el VPH quizás representen una entidad patológica distinta que tiene una relación causal con la infección por el VPH y también se vinculan con mejor pronóstico. En varios estudios, se indica que la supervivencia de los pacientes con tumores positivos para el VPH es mucho mayor.[12,15-17] En la estadificación de la 8a edición del American Joint Committee on Cancer (AJCC) se dividió la estadificación del cáncer de orofaringe según la presencia o ausencia de la infección por el VPH debido a su importancia pronóstica.[5,6] En un estudio prospectivo de 253 pacientes con CCE de cabeza y cuello recién diagnosticado o recidivante, se detectó el VPH en 25 % de los pacientes. El grado avanzado del tumor y un sitio en la orofaringe aumentaron de manera independiente la probabilidad de la presencia del HPV.[12] Es más probable que los tumores de orofaringe sean positivos para el VPH (57 %) que los tumores de cavidad oral (12 %) y los tumores de otros sitios fuera de la orofaringe (14 %). La mayoría de los cánceres de orofaringe positivos para el VPH surgen en las amígdalas palatinas o linguales. En los sitios de la amígdala o la base de la lengua, 62 % de los tumores fueron positivos para el VPH en comparación con 25 % de los tumores en otros sitios de la orofaringe.
Antecedentes personales de cáncer de cabeza y cuello
El riesgo de un segundo tumor primario en pacientes con tumores de tubo aerodigestivo superior se calculó en 3 a 7 % por año.[18,19] A causa de este riesgo, estos pacientes se deben vigilar de por vida. El tabaquismo y el consumo de bebidas alcohólicas después del tratamiento se relacionan con segundos tumores primarios en el tubo aerodigestivo.[20-22] Es posible que los pacientes necesiten asesoramiento para abandonar el consumo de tabaco y bebidas alcohólicas.
El proceso de campo de cancerización quizás explique, en parte, los múltiples CCE primarios sincrónicos que se presentan en pacientes con cáncer de orofaringe y que se relacionan con antecedentes de tabaquismo. Este concepto, descrito originalmente en 1953, plantea que los tumores se forman de manera multifocal dentro de un campo de tejido expuesto a carcinógenos en forma crónica.[23] Los estudios moleculares que detectan alteraciones genéticas en tejido histológicamente normal en personas de riesgo alto, avalan el concepto de campo de cancerización.[24-28]
Se llevó a cabo una comparación de pacientes (N = 2230) con un CCE inicial en un sitio de la orofaringe y otros pacientes con un CCE inicial en otros sitios fuera de la orofaringe (es decir, cavidad oral, laringe e hipofaringe) para determinar la probabilidad de segundas neoplasias malignas primarias. La tasa de segundas neoplasias malignas primarias fue más baja en los pacientes con un CCE inicial en la orofaringe que en los pacientes con un cáncer inicial fuera de la orofaringe (P < 0,001). Entre los pacientes con CCE de orofaringe, los exfumadores tuvieron un riesgo 50 % más alto de una segunda neoplasia maligna primaria que quienes nunca habían fumado; los fumadores activos tuvieron un riesgo 100 % más alto que quienes nunca habían fumado (tendencia de P = 0,008). Estos datos indican que los pacientes que se ajustan al fenotipo típico del VPH tienen un riesgo muy bajo de una segunda neoplasia maligna primaria.[29]
Betel masticable
El consumo de betel masticable, una preparación estimulante común en partes de Asia, aumenta el riesgo de cáncer de orofaringe.[30]
Otros factores de riesgo
Otros factores de riesgo son los siguientes:[8]
- Eliminación deficiente del acetaldehído, un carcinógeno del metabolismo del alcohol. En las personas, sobre todo de Asia Oriental, que son portadoras de un alelo mutado inactivo de la alcohol 2-deshidrogenasa, el consumo de bebidas alcohólicas se relaciona con una susceptibilidad a múltiples cánceres de orofaringe metacrónicos debido a una disminución de la eliminación del acetaldehído.[31]
Hasta ahora, el CCE de orofaringe no se ha asociado con ninguna anomalía cromosómica o genética específica. Las anomalías genéticas y cromosómicas de estos cánceres son complejas.[32,33] Pese a la ausencia de anomalías genéticas específicas, es posible que los exámenes para detectar alteraciones genéticas o ploidía en las lesiones iniciales en la orofaringe permitan identificar a los pacientes con mayor riesgo de progresión de la enfermedad, lo que conlleva un tratamiento más definitivo.[34]
Cuadro clínico inicial
El cuadro clínico inicial del cáncer de orofaringe depende de la localización del tumor en la orofaringe. El cáncer de orofaringe se presenta en los siguientes sitios:
- Amígdala, fosa amigdalina, pilares amigdalinos o surco glosoamigdalino.
- Base de la lengua (tercio posterior de la lengua hasta las papilas caliciformes).
- Valécula.
- Paladar blando, superficie inferior o úvula.
- Pared faríngea posterior.
Amígdala
El pilar amigdalino anterior y la amígdala son los sitios más comunes de los tumores primarios de orofaringe.[4] Las lesiones que comprometen el pilar amigdalino anterior a veces se ven como áreas de displasia, inflamación o como una lesión de diseminación superficial. En ocasiones, estos cánceres se diseminan por una región amplia que incluye la porción lateral del paladar blando, el trígono retromolar, la mucosa yugal y la fosa amigdalina.[3,4] El drenaje linfático se dirige de manera primaria a los ganglios del nivel II.
Es posibles que los tumores de pilar amigdalino posterior se diseminen hacia abajo hasta comprometer el pliegue faringoepiglótico y la cara posterior del cartílago tiroideo. Estas lesiones afectan con mayor frecuencia los ganglios del nivel V.
Las lesiones en la fosa amigdalina a veces son exofíticas o ulcerosas, y exhiben un modelo de diseminación similar a las lesiones en el pilar amigdalino anterior. Estos tumores se presentan como una enfermedad en estadio avanzado con más frecuencia que los cánceres de pilar amigdalino. Alrededor de 75 % de los pacientes presentan la enfermedad en estadio III o estadio IV.[3,4] El drenaje linfático se dirige de manera primaria a los ganglios del nivel V. Es posibles que los tumores de pilar amigdalino posterior se diseminen hacia abajo hasta comprometer el pliegue faringoepiglótico y la cara posterior del cartílago tiroideo. Estas lesiones afectan con mayor frecuencia los ganglios del nivel V.
- Dolor.
- Disfagia.
- Pérdida de peso.
- Otalgia ipsilateral referida.
- Masa en el cuello.
Base de la lengua
Desde el punto de vista clínico, los cánceres que surgen en la base de la lengua son insidiosos. Estos cánceres crecen según un patrón infiltrante o exofítico. Debido a que la base de la lengua carece de fibras de dolor, estos tumores suelen ser asintomáticos hasta que hay progresión tumoral significativa.[4]
Los signos y síntomas de los cánceres de base de la lengua en estadio avanzado son los siguientes:[3,4]
- Dolor.
- Disfagia.
- Pérdida de peso.
- Otalgia referida secundaria al compromiso de nervios craneales.
- Trismo secundario al compromiso del músculo pterigoideo.
- Fijación de la lengua por infiltración muscular profunda.
- Masa en el cuello.
Las metástasis en los ganglios linfáticos son comunes debido al abundante drenaje linfático de la base de la lengua. Alrededor de 70 % o más de los pacientes con cáncer de base de la lengua en estadio avanzado tienen metástasis ganglionares cervicales ipsilaterales; 30 % o menos de los pacientes tienen metástasis ganglionares cervicales bilaterales.[4,35] Los ganglios linfáticos cervicales comprometidos con mayor frecuencia están en los niveles II, III, IV y V, así como los ganglios linfáticos retrofaríngeos.
Paladar blando
Pared faríngea
Las lesiones en la pared faríngea se pueden diseminar hacia arriba a la nasofaringe, hacia atrás a la fascia prevertebral y hacia abajo a los senos piriformes y las paredes hipofaríngeas. El drenaje linfático se dirige de manera primaria a los ganglios retrofaríngeos, y a los ganglios de los niveles II y III. Debido a que la mayoría de los tumores faríngeos se diseminan más allá de la línea media, las metástasis cervicales bilaterales son comunes.
Los tumores en estadio temprano suelen ser asintomáticos. Por lo general, los tumores que surgen en la pared faríngea se diagnostican en estadio avanzado.[3,4]
Los signos y síntomas de los tumores de pared faríngea en estadio avanzado son los siguientes:
- Dolor.
- Hemorragia.
- Disfagia.
- Pérdida de peso.
- Masa en el cuello.
Leucoplasia
Los términos leucoplasia o leucoplaquia solo se usan como términos clínicos para describir lo que el observador ve como un mancha blanca que no se quita al frotarla; la importancia de esta observación dependerá de los hallazgos histológicos.[8] La leucoplasia incluye desde una hiperqueratosis hasta un carcinoma invasivo temprano, incluso, a veces es solo una infección micótica, liquen plano u otra enfermedad oral benigna.
Evaluación diagnóstica
Cuando es posible, la evaluación del tumor primario se basa en la inspección y palpación así como en un examen indirecto con espejos. Las áreas correspondientes de drenaje ganglionar se examinan mediante palpación cuidadosa. Se debe confirmar el tumor mediante estudio histológico. Para el diagnóstico, también se consideran los datos patológicos obtenidos en la biopsia y otros estudios radiográficos.
Para evaluar el tumor primario se usan los siguientes procedimientos:
- Tomografía por emisión de positrones con tomografía computarizada (TEP-TC).
- Imágenes por resonancia magnética.
- Endoscopia.
- Laringoscopia.
- Biopsia y pruebas de p16 para evaluar el estado del VPH.
La TEP-TC produce datos morfológicos y metabólicos que sirven para detectar un tumor primario, enfermedad ganglionar y enfermedad metastásica a distancia; también es posible utilizarla para orientar la planificación de la radioterapia. En datos retrospectivos se demostró que cuando se evalúan tumores primarios del carcinoma de orofaringe, los parámetros morfológicos y glicolíticos de la TEP, que se miden mediante una TEP-TC con fluorodesoxiglucosa, son mucho más grandes (según el diámetro más grande de Response Evaluation Criteria In Solid Tumors [RECIST]); más heterogéneos y tienen valores más altos del valor de captación normalizado (VCN) máximo, la media del VCN y el volumen metabólico tumoral en la enfermedad negativa para el VPH que en la enfermedad positiva para el VPH. Sin embargo, los mismos parámetros de TEP a menudo son más altos en la enfermedad ganglionar regional en pacientes con enfermedad positiva para el VPH.[36][Grado de comprobación: 3iiDiv]
Factores pronósticos y supervivencia
Los factores pronósticos del carcinoma de orofaringe son los siguientes:
- Estado del VPH.
- Antecedentes de tabaquismo (índice de 10 paquetes-año o más alto).
- Estadio del tumor y estadio ganglionar.
Los criterios descritos en el Cuadro 1 se utilizan para determinar si los pacientes tienen riesgo bajo, riesgo intermedio o riesgo alto de carcinoma de orofaringe. Estos criterios se definieron mediante análisis de partición recursiva en un análisis retrospectivo de un ensayo aleatorizado de pacientes con CCE de orofaringe en estadios III y IV tratados con quimiorradiación.[17]
Seguimiento después del tratamiento
Un examen cuidadoso de la cabeza y el cuello del paciente permite al médico determinar si hay recidiva y se debe hacer cada 6 a 12 semanas durante el primer año postratamiento, cada 3 meses durante el segundo año, cada 3 o 4 meses durante el tercer año y, a partir de entonces cada 6 meses.
Sumarios relacionados
Otros sumarios del PDQ que contienen información relacionada con el cáncer de orofaringe son los siguientes:
- Sección sobre Cánceres de cabeza y cuello del sumario del PDQ Tratamiento de los cánceres poco comunes en la niñez
- Tratamiento del cáncer de hipofaringe en adultos
- Tratamiento del cáncer de labio y de cavidad oral en adultos
- Prevención del cáncer de cavidad oral, faringe y laringe
- Exámenes de detección del cáncer de cavidad oral, faringe y laringe
Bibliografía
- American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2019. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2019. Available online. Last accessed December 12, 2019.
- Parkin DM, Bray F, Ferlay J, et al.: Estimating the world cancer burden: Globocan 2000. Int J Cancer 94 (2): 153-6, 2001. [PUBMED Abstract]
- Mendenhall WM, Werning JW, Pfister DG: Treatment of head and neck cancer. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 729-80.
- Choi WH, Hu KS, Culliney B, et al.: Cancer of the oropharynx. In: Harrison LB, Sessions RB, Hong WK, eds.: Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Approach. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott, William & Wilkins, 2009, pp 285-335.
- HPV-Mediated (p16+) Oropharyngeal Cancer. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 113-21.
- Oropharynx (p16-) and Hypopharynx. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 123-35.
- Gunn GB, Debnam JM, Fuller CD, et al.: The impact of radiographic retropharyngeal adenopathy in oropharyngeal cancer. Cancer 119 (17): 3162-9, 2013. [PUBMED Abstract]
- Neville BW, Day TA: Oral cancer and precancerous lesions. CA Cancer J Clin 52 (4): 195-215, 2002 Jul-Aug. [PUBMED Abstract]
- Mendenhall WM, Werning JW, Pfister DG: Treatment of head and neck cancer. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 729-80.
- Licitra L, Bernier J, Grandi C, et al.: Cancer of the oropharynx. Crit Rev Oncol Hematol 41 (1): 107-22, 2002. [PUBMED Abstract]
- Mork J, Lie AK, Glattre E, et al.: Human papillomavirus infection as a risk factor for squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 344 (15): 1125-31, 2001. [PUBMED Abstract]
- Gillison ML, Koch WM, Capone RB, et al.: Evidence for a causal association between human papillomavirus and a subset of head and neck cancers. J Natl Cancer Inst 92 (9): 709-20, 2000. [PUBMED Abstract]
- D'Souza G, Kreimer AR, Viscidi R, et al.: Case-control study of human papillomavirus and oropharyngeal cancer. N Engl J Med 356 (19): 1944-56, 2007. [PUBMED Abstract]
- Chaturvedi AK, Engels EA, Pfeiffer RM, et al.: Human papillomavirus and rising oropharyngeal cancer incidence in the United States. J Clin Oncol 29 (32): 4294-301, 2011. [PUBMED Abstract]
- Ringström E, Peters E, Hasegawa M, et al.: Human papillomavirus type 16 and squamous cell carcinoma of the head and neck. Clin Cancer Res 8 (10): 3187-92, 2002. [PUBMED Abstract]
- Schwartz SR, Yueh B, McDougall JK, et al.: Human papillomavirus infection and survival in oral squamous cell cancer: a population-based study. Otolaryngol Head Neck Surg 125 (1): 1-9, 2001. [PUBMED Abstract]
- Ang KK, Harris J, Wheeler R, et al.: Human papillomavirus and survival of patients with oropharyngeal cancer. N Engl J Med 363 (1): 24-35, 2010. [PUBMED Abstract]
- Khuri FR, Lippman SM, Spitz MR, et al.: Molecular epidemiology and retinoid chemoprevention of head and neck cancer. J Natl Cancer Inst 89 (3): 199-211, 1997. [PUBMED Abstract]
- León X, Quer M, Diez S, et al.: Second neoplasm in patients with head and neck cancer. Head Neck 21 (3): 204-10, 1999. [PUBMED Abstract]
- Do KA, Johnson MM, Doherty DA, et al.: Second primary tumors in patients with upper aerodigestive tract cancers: joint effects of smoking and alcohol (United States). Cancer Causes Control 14 (2): 131-8, 2003. [PUBMED Abstract]
- Khuri FR, Kim ES, Lee JJ, et al.: The impact of smoking status, disease stage, and index tumor site on second primary tumor incidence and tumor recurrence in the head and neck retinoid chemoprevention trial. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 10 (8): 823-9, 2001. [PUBMED Abstract]
- Day GL, Blot WJ, Shore RE, et al.: Second cancers following oral and pharyngeal cancers: role of tobacco and alcohol. J Natl Cancer Inst 86 (2): 131-7, 1994. [PUBMED Abstract]
- Slaughter DP, Southwick HW, Smejkal W: Field cancerization in oral stratified squamous epithelium: clinical implications of multicentric origin. Cancer 6 (5): 963-8, 1953. [PUBMED Abstract]
- Braakhuis BJ, Tabor MP, Leemans CR, et al.: Second primary tumors and field cancerization in oral and oropharyngeal cancer: molecular techniques provide new insights and definitions. Head Neck 24 (2): 198-206, 2002. [PUBMED Abstract]
- Braakhuis BJ, Tabor MP, Kummer JA, et al.: A genetic explanation of Slaughter's concept of field cancerization: evidence and clinical implications. Cancer Res 63 (8): 1727-30, 2003. [PUBMED Abstract]
- Tabor MP, Brakenhoff RH, van Houten VM, et al.: Persistence of genetically altered fields in head and neck cancer patients: biological and clinical implications. Clin Cancer Res 7 (6): 1523-32, 2001. [PUBMED Abstract]
- Tabor MP, Brakenhoff RH, Ruijter-Schippers HJ, et al.: Multiple head and neck tumors frequently originate from a single preneoplastic lesion. Am J Pathol 161 (3): 1051-60, 2002. [PUBMED Abstract]
- Ha PK, Califano JA: The molecular biology of mucosal field cancerization of the head and neck. Crit Rev Oral Biol Med 14 (5): 363-9, 2003. [PUBMED Abstract]
- Gan SJ, Dahlstrom KR, Peck BW, et al.: Incidence and pattern of second primary malignancies in patients with index oropharyngeal cancers versus index nonoropharyngeal head and neck cancers. Cancer 119 (14): 2593-601, 2013. [PUBMED Abstract]
- Ho PS, Ko YC, Yang YH, et al.: The incidence of oropharyngeal cancer in Taiwan: an endemic betel quid chewing area. J Oral Pathol Med 31 (4): 213-9, 2002. [PUBMED Abstract]
- Yokoyama A, Watanabe H, Fukuda H, et al.: Multiple cancers associated with esophageal and oropharyngolaryngeal squamous cell carcinoma and the aldehyde dehydrogenase-2 genotype in male Japanese drinkers. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 11 (9): 895-900, 2002. [PUBMED Abstract]
- Tremmel SC, Götte K, Popp S, et al.: Intratumoral genomic heterogeneity in advanced head and neck cancer detected by comparative genomic hybridization. Cancer Genet Cytogenet 144 (2): 165-74, 2003. [PUBMED Abstract]
- Brieger J, Jacob R, Riazimand HS, et al.: Chromosomal aberrations in premalignant and malignant squamous epithelium. Cancer Genet Cytogenet 144 (2): 148-55, 2003. [PUBMED Abstract]
- Forastiere A, Koch W, Trotti A, et al.: Head and neck cancer. N Engl J Med 345 (26): 1890-900, 2001. [PUBMED Abstract]
- Lindberg R: Distribution of cervical lymph node metastases from squamous cell carcinoma of the upper respiratory and digestive tracts. Cancer 29 (6): 1446-9, 1972. [PUBMED Abstract]
- Tahari AK, Alluri KC, Quon H, et al.: FDG PET/CT imaging of oropharyngeal squamous cell carcinoma: characteristics of human papillomavirus-positive and -negative tumors. Clin Nucl Med 39 (3): 225-31, 2014. [PUBMED Abstract]
Clasificación celular del cáncer de orofaringe
La mayoría de los cánceres de orofaringe son carcinomas de células escamosas (CCE).[1-3] Los CCE pueden ser invasivos o no invasivos. Se usa el término carcinoma in situ para los CCE no invasivos. Desde el punto de vista histológico, los carcinomas invasivos se clasifican en bien diferenciados, moderadamente diferenciados, pobremente diferenciados o indiferenciados. Los CCE suelen exhibir diferenciación moderada o pobre.[4] Es posible que la clasificación de los márgenes invasivos profundos (por ejemplo, invasión frontal) de un CCE ofrezca mejor información pronóstica que la clasificación de todo el tumor.[5] Los cánceres de orofaringe positivos para el virus del papiloma humano (VPH) que surgen en las amígdalas linguales y palatinas corresponden a una entidad diferente desde el punto de vista molecular y patológico, que se vincula con la infección por el VPH; en especial, el VPH-16. En comparación con los tumores negativos para el VPH, los tumores positivos para el VPH suelen exhibir una diferenciación pobre y no son queratinizantes; asimismo, es muy frecuente que presenten características morfológicas basaloides y es menos probable que tengan mutaciones en TP53.[6]
El examen inmunohistoquímico de los tejidos para detectar la expresión del biomarcador Ki-67, un antígeno de proliferación, quizás complemente la clasificación histológica. La expresión de Ki-67, un indicador molecular de displasia epitelial de la orofaringe, se correlaciona bien con la pérdida de heterocigosis (LOH) en las células tumorales. En un estudio retrospectivo de 43 muestras tisulares de 25 pacientes, se encontró que la evaluación de la proliferación mediante Ki-67 constituyó un mejor sustituto de la LOD que la clasificación histológica.[7]
Otros tipos de cáncer de orofaringe son los siguientes:
- Tumores de glándulas salivales menores.
- Linfomas.
- Linfoepiteliomas (por ejemplo, fosa amigdalina).
(Para obtener más información, consultar los sumarios del PDQ Tratamiento del cáncer de glándulas salivales en adultos, Tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos y Tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos).
Bibliografía
- Mendenhall WM, Werning JW, Pfister DG: Treatment of head and neck cancer. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 729-80.
- HPV-Mediated (p16+) Oropharyngeal Cancer. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 113-21.
- Oropharynx (p16-) and Hypopharynx. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 123-35.
- Oral cavity and oropharynx. In: Rosai J, ed.: Rosai and Ackerman's Surgical Pathology. Vol. 1. 10th ed. New York, NY: Mosby Elsevier, 2011, pp. 237-264.
- Bryne M, Boysen M, Alfsen CG, et al.: The invasive front of carcinomas. The most important area for tumour prognosis? Anticancer Res 18 (6B): 4757-64, 1998 Nov-Dec. [PUBMED Abstract]
- Gillison ML, Koch WM, Capone RB, et al.: Evidence for a causal association between human papillomavirus and a subset of head and neck cancers. J Natl Cancer Inst 92 (9): 709-20, 2000. [PUBMED Abstract]
- Tabor MP, Braakhuis BJ, van der Wal JE, et al.: Comparative molecular and histological grading of epithelial dysplasia of the oral cavity and the oropharynx. J Pathol 199 (3): 354-60, 2003. [PUBMED Abstract]
Información sobre los estadios del cáncer de orofaringe
El sistema de estadificación del cáncer de orofaringe se basa más en las características clínicas que en las patológicas. Se formula a partir del mejor cálculo posible de la extensión de la enfermedad antes del tratamiento.
La estadificación anatómica clínica del cáncer de orofaringe incluye la evaluación clínica y obtención de las imágenes descritas a continuación:
- Inspección y palpación de los sitios (cuando sea posible) y los ganglios del cuello.
- Examen neurológico de todos los nervios craneales.
- Tomografía computarizada (TC) de la cabeza y el cuello con contraste para evaluar el maxilar superior e inferior.[1]
- Imágenes por resonancia magnética para evaluar la extensión de la enfermedad a los tejidos blandos.
- Tomografía por emisión de positrones con tomografía computarizada (TEP-TC) para evaluar la diseminación metastásica primaria, regional y a distancia.
- Se realiza una endoscopia completa después de los otros estudios de estadificación con el fin de evaluar con exactitud la extensión del tumor y facilitar la obtención de una biopsia. Este procedimiento se suele realizar con anestesia general, lo que también permite la palpación de la invasión muscular profunda. Debido a la incidencia de tumores primarios múltiples simultáneos, se indica una búsqueda minuciosa de otros tumores primarios en el tubo aerodigestivo superior.[2]
Se ha investigado el uso de la TEP como una modalidad de imagen para el cáncer de orofaringe recidivante.[3]
Agrupamiento por estadios y definiciones TNM del American Joint Committee on Cancer
El American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó los estadios mediante la clasificación TNM (tumor, ganglio linfático y metástasis) para definir el cáncer de orofaringe.[2,4] Se excluyen los tumores no epiteliales, como los de tejido linfoide, tejido blando, hueso y cartílago.
El AJCC utiliza sistemas de estadificación diferentes para el carcinoma de células escamosas de orofaringe relacionado con el virus del papiloma humano (VPH) [4] y para los cánceres de células escamosas de orofaringe negativos para p16.[2]
Grupos de estadios pronósticos del American Joint Committee on Cancer para el cáncer de orofaringe mediado por el virus del papiloma humano (positivo para p16)
Grupos de estadios pronósticos del American Joint Committee on Cancer para los cánceres de células escamosas de orofaringe negativos para p16
Bibliografía
- Weber AL, Romo L, Hashmi S: Malignant tumors of the oral cavity and oropharynx: clinical, pathologic, and radiologic evaluation. Neuroimaging Clin N Am 13 (3): 443-64, 2003. [PUBMED Abstract]
- Oropharynx (p16-) and Hypopharynx. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 123-35.
- Wong RJ, Lin DT, Schöder H, et al.: Diagnostic and prognostic value of [(18)F]fluorodeoxyglucose positron emission tomography for recurrent head and neck squamous cell carcinoma. J Clin Oncol 20 (20): 4199-208, 2002. [PUBMED Abstract]
- HPV-Mediated (p16+) Oropharyngeal Cancer. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 113-21.
Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de orofaringe
No es fácil definir un abordaje óptimo para el tratamiento del cáncer de orofaringe porque ningún régimen en particular ofrece una ventaja de supervivencia claramente superior. En la bibliografía se registran diversas opciones terapéuticas pero no contiene informes que presenten estudios comparativos válidos para estas opciones. Las consideraciones de tratamiento deben tener en cuenta el estado funcional y de rendimiento, incluso los desenlaces para el habla y la deglución.
Cirugía o radioterapia
La cirugía y la radioterapia han sido los estándares de tratamiento del cáncer de orofaringe; sin embargo, los datos de desenlaces obtenidos en ensayos aleatorizados son limitados. En los estudios se ha intentado evaluar si se debe usar cirugía o radiación, pero los estudios no han tenido suficiente potencia estadística.[1]
Datos probatorios (cirugía o radioterapia):
- En un ensayo prospectivo aleatorizado, se asignó al azar a 564 pacientes de cáncer de cabeza y cuello con enfermedad N2 o N3 para someterse a disección de cuello planificada o vigilancia mediante tomografía por emisión de positrones y tomografía computarizada (TEP-TC).[2]
- Después de una mediana de seguimiento de 36 meses, la vigilancia con TEP-TC condujo a menos disecciones de cuello en comparación con el grupo asignado a cirugía (54 vs. 221); la supervivencia a 2 años fue de 84,9 % en el grupo de disección del cuello y de 81,5 % en el grupo de cirugía. El cociente de riesgos instantáneos (CRI) de muerte (CRIde muerte) favoreció un poco la vigilancia guiada por TEP-TC y se indicó un resultado de ausencia de inferioridad (límite superior del intervalo de confianza [IC] de 95 % para el CRI, <1,50; P = 0,004).
- En un análisis conjunto de 6400 pacientes con carcinoma de orofaringe de base de la lengua de 51 series notificadas entre 1970 y 2000, se demostró lo siguiente:[3]
- Tasas de control local de 79 % (cirugía con radioterapia o sin esta) y de 76 % (radioterapia sola), (P = 0,087); el control locorregional fue de 60 % para la cirugía con radioterapia o sin esta versus 69 % para la radioterapia sola (P = 0,009).
- La tasa de supervivencia a 5 años fue de 49 % para la cirugía con radioterapia o sin esta versus 52 % (P = 0,2) para la radioterapia con disección del cuello o sin esta.
- Las complicaciones graves fueron de 32 % en el grupo de cirugía versus 3,8 % en el grupo de radioterapia (P = < 0,001).
- Las complicaciones mortales fueron de 3,5 % en el grupo de cirugía versus 0,4 % en el grupo de radioterapia (P = < 0,001).
Tradicionalmente, el estado funcional y de rendimiento posterior al tratamiento de los pacientes con tumores primarios de base de la lengua parecía ser mejor después de la radioterapia que después de la cirugía. El control local y la supervivencia son similares con ambas opciones de tratamiento.[4,5] - En el mismo estudio, los resultados para los pacientes con carcinoma de células escamosas (CCE) en la región amigdalina sometidos a cirugía con radioterapia o sin esta versus radioterapia con disección del cuello o sin esta fueron los siguientes:[3]
- Tasas de control local de 70 % (cirugía con radioterapia o sin esta) y de 68 % (radioterapia), (P = 0,2); el control locorregional fue de 65 % para la cirugía con radioterapia o sin esta versus 69 % para la radioterapia sola (P = 0,1).
- La supervivencia a 5 años fue de 47 % para la cirugía con radioterapia o sin esta versus 43 % (P = 0,2) para la radioterapia con disección del cuello o sin esta.
- Las complicaciones graves fueron de 23 % para el grupo de cirugía versus 6 % para el grupo de radioterapia (P = < 0,001).
- Las complicaciones mortales fueron de 3,2% en el grupo de cirugía versus 0,8% en el grupo de radioterapia (P = < 0,001).
Para los pacientes con enfermedad en estadio temprano, se prefiere una modalidad de tratamiento simple. Si bien tradicionalmente la radiación sola ha sido el tratamiento preferido, está en aumento el uso de nuevas técnicas quirúrgicas que incluyen la cirugía transoral y la cirugía robótica transoral. Las comparaciones no aleatorizadas de la cirugía transoral versus la radioterapia primaria indican que se logra una calidad de vida (CV) superior con las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas.[6] Las técnicas quirúrgicas más invasoras se relacionan con una CV inferior y una morbilidad superior.
En un ensayo prospectivo multicéntrico, ECOG-3311 (NCT01898494), se evalúan abordajes quirúrgicos transorales para el carcinoma de orofaringe positivo para el virus del papiloma humano acompañado de una disminución gradual de la dosis de radiación posoperatoria.
Cirugía seguida de radioterapia posoperatoria con quimioterapia simultánea o sin esta, para pacientes con enfermedad localmente avanzada
Las nuevas técnicas quirúrgicas de resección y reconstrucción que proporcionan acceso y conservación del funcionamiento han ampliado las opciones quirúrgicas para los pacientes con cáncer de orofaringe en estadio III o estadio IV. Los procedimientos quirúrgicos específicos y sus modificaciones no se describen aquí debido a la amplia variedad de abordajes quirúrgicos, la variedad de opiniones sobre la función de las disecciones modificadas del cuello y las múltiples técnicas reconstructivas que producen el mismo resultado. El tratamiento de este grupo de pacientes deberá estar a cargo de cirujanos de cabeza y cuello capacitados en los múltiples procedimientos disponibles y que participen de manera activa y frecuente en la atención de estos pacientes.
De acuerdo con los hallazgos patológicos después de la cirugía primaria, se usa la radioterapia posoperatoria (RTPO), con quimioterapia o sin esta, en el entorno adyuvante para tratar los siguientes tipos histológicos:
- Enfermedad T4.
- Invasión perineural.
- Invasión linfovascular.
- Márgenes positivos o menores de 5 mm.
- Diseminación extracapsular a un ganglio linfático.
- Compromiso de 2 o más ganglios linfáticos.
La adición de quimioterapia a la RTPO para los CCE de orofaringe demostró control locorregional y beneficio para la supervivencia general (SG) en comparación con la radioterapia sola en pacientes con factores de riesgo patológico alto, extensión extracapsular (ECE) en un ganglio linfático o márgenes positivos, de acuerdo con un análisis conjunto de los estudios EORTC-22931 (NCT00002555) y RTOG-9501 (NCT00002670).[7-10][Grado de comprobación: 1iiA]
No está claro si la adición de quimioterapia con cisplatino administrada de modo simultáneo con RTPO favorece a los pacientes con factores patológicos de riesgo intermedio. Los factores patológicos de riesgo intermedio son los siguientes:
- Enfermedad T3 y T4 (o enfermedad en estadio III y estadio IV).
- Infiltración perineural.
- Embolias vasculares.
- Adenopatías clínicas en los niveles IV–V que dependen de los tumores que surgen en la cavidad oral o la orofaringe.
- Compromiso histopatológico de 2 o más ganglios linfáticos sin ECE.
- Márgenes estrechos de menos de 5 mm.
La adición de cetuximab y radioterapia en el entorno posoperatorio para pacientes con estos factores de riesgo intermedio está en estudio en un ensayo aleatorizado (RTOG-0920 [NCT00956007]).
.png)
No hay comentarios:
Publicar un comentario