lunes, 6 de enero de 2020

Tratamiento del cáncer de orofaringe en adultos (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Tratamiento del cáncer de orofaringe en adultos (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Instituto Nacional Del Cáncer

Tratamiento del cáncer de orofaringe en adultos (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Radioterapia

En una revisión de resultados clínicos publicados de radioterapia para el cáncer de cabeza y cuello, se indica una pérdida significativa de control local cuando se prolongó la administración de radioterapia; en consecuencia, es perjudicial prolongar los programas de tratamiento estándar.[11,12]
Durante la radioterapia, los pacientes fumadores exhiben tasas más bajas de respuesta y supervivencia más cortas que los pacientes no fumadores.[13]Es posible que sea beneficioso asesorar a los pacientes para que dejen de fumar antes de empezar la radioterapia.
La radioterapia de intensidad modulada (RTIM) evolucionó durante la última década hasta convertirse en una técnica estándar de radioterapia dirigida a la cabeza y el cuello. La RTIM hace posible el uso de una técnica para modelar la dosis, también conocida como una técnica de refuerzo simultáneo integrado (SIB) con una dosis por fracción un poco más alta de 2 Gy, lo que permite un ligero acortamiento del tiempo total de tratamiento y aumenta la dosis biológicamente equivalente dirigida al tumor.
Datos probatorios (radioterapia definitiva):
  1. La RTIM se estudió en un ensayo de fase II (RTOG-0022 [NCT00006360]) en 69 pacientes con carcinoma de orofaringe en estadios T1 a T2, N0 a N1, M0 tratados con radioterapia primaria sin quimioterapia.[14] La mediana de seguimiento fue de 2,8 años. Las dosis del volumen blanco planificado (PTV) dirigido al tumor primario y los ganglios comprometidos fue de 66 a 2,2 Gy por fracción durante 6 semanas. Los pacientes de PTV subclínicos recibieron simultáneamente 54 a 60 Gy, con fracciones de 1,8 a 2,0 Gy mediante una técnica SIB. Se observaron los siguientes resultados:
    • La tasa calculada de fracaso locorregional a 2 años fue de 9 %. Se presentó fracaso locorregional en 2 de 4 pacientes (50 %) con grandes desviaciones por dosis insuficientes, en comparación con 3 de 49 pacientes (6 %) sin estas desviaciones (P = 0,04).
    • Los efectos tóxicos tardíos más frecuentes de grado 2 o mayores se presentaron en la piel (12 %), las mucosas (24 %), las glándulas salivales (67 %) y el esófago (19 %), además se presentaron casos de osteorradionecrosis (6 %).
    • Un seguimiento más prolongado reveló una reducción de los efectos tóxicos tardíos en todas las categorías. Se observó xerostomía de grado 2 o más alta en 55 % de los pacientes a los 6 meses, pero esta se redujo a 25 % a los 12 meses y a 16 % a los 24 meses.
    En el estudio RTOG-0022, se observaron tasas de control altas y viabilidad de la RTIM en un entorno multinstitucional; en el estudio también se observaron tasas altas de control tumoral y reducción de los efectos tóxicos salivales en comparación con los estudios anteriores del RTOG. Sin embargo, las principales desviaciones por dosis insuficientes dirigidas al tumor primario se relacionaron con una tasa superior de fracaso locorregional.
  2. En estudios multicéntricos no aleatorizados se utilizaron aumentos graduales de las dosis que oscilaron entre 2,3 y 2,5 Gy con RTIM. Estas dosis fueron inocuas cuando se administraron con quimioterapia simultánea para el CCE de faringe T2N0, T2N1 o de laringe T3N0.[15-19]
    • No se observó diferencia en la toxicidad entre los diferentes grupos de aumento gradual de la dosis.
  3. En un ensayo aleatorizado (PARSPORT [NCT00081029]) realizado en el Reino Unido, se comparó la radioterapia conformada tridimensional con la RTIM. Se observaron los siguientes resultados:[20][Grado de comprobación: 1iiA]
    • La tasa de xerostomía fue significativamente más baja en el grupo de RTIM que en el grupo de tratamiento convencional.
    • La fatiga fue más prevalente en el grupo de RTIM.
    • No se observaron diferencias significativas en los efectos tóxicos tardíos diferentes a la xerostomía, en el control locorregional o en la SG a 24 meses.

Radioterapia de fraccionamiento modificado versus radioterapia de fraccionamiento estándar

Es posible utilizar la radioterapia sola con fraccionamiento modificado para los pacientes con cáncer de orofaringe localmente avanzado que no son aptos para recibir quimioterapia. La radioterapia de fraccionamiento modificado produce una tasa más alta de control locorregional que la radioterapia de fraccionamiento estándar para pacientes con cáncer de orofaringe en estadio III y estadio IV.
Datos probatorios (fraccionamiento modificado vs. fraccionamiento estándar):
  1. En el ensayo aleatorizado RTOG-9003 (NCT00771641) se incluyeron los siguientes 4 grupos de tratamiento con radioterapia:[21,22][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Fraccionamiento estándar (SFX): 70 Gy en 35 fracciones diarias durante 7 semanas.
    • Hiperfraccionamiento (HFX): 81,6 Gy en 68 fracciones 2 veces por día durante 7 semanas.
    • Fraccionamiento acelerado de ciclo dividido (AFX-S): 67,2 Gy en 42 fracciones durante 6 semanas, y 2 semanas de descanso después de 38,4 Gy.
    • Fraccionamiento acelerado con refuerzo simultáneo (AFX-C): 72 Gy en 42 fracciones durante 6 semanas.
    En un análisis a largo plazo, se compararon los tres grupos en investigación con el grupo de SFX.
    • Solo el grupo de HFX exhibió un control locorregional y una supervivencia a 5 años superiores en comparación con el grupo de SFX (CRI, 0,79; IC 95 %, 0,62–1,00; P = 0,05).
    • El método AFX-C se relacionó con el aumento de efectos tóxicos tardíos comparado con el SFX.
  2. En un metanálisis de 15 ensayos aleatorizados con 6515 pacientes y una mediana de seguimiento de 6 años en los que se evaluó HFX o AFX-S para pacientes con cáncer de orofaringe en estadios III y IV, se observaron los siguientes resultados:[23][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Hubo un beneficio significativo de supervivencia con la radioterapia fraccionada modificada; el beneficio absoluto fue de 3,4 % a los 5 años (CRI, 0,92; IC 95 %, 0,86–0,97; P = 0,003).
    • La radioterapia fraccionada modificada mejora el control locorregional, con un beneficio más alto en los pacientes más jóvenes.
    • El método HFX demostró un mayor beneficio en la supervivencia (8 % a los 5 años) que AFX-S (2 % con fraccionamiento acelerado sin reducción de la dosis total y 1,7 % con reducción de la dosis total a los 5 años, P = 0,02).
Otro efecto tardío de la radioterapia es el hipotiroidismo en 30 a 40 % de los pacientes que recibieron radioterapia de haz externo dirigida a toda la glándula tiroidea. Se considera la evaluación del funcionamiento tiroideo de los pacientes antes del tratamiento y como parte del seguimiento postratamiento.[24,25]
En los datos prospectivos de 2 ensayos aleatorizados controlados, se notificó la incidencia de hipotiroidismo.[26]
  • Al cabo de una mediana de seguimiento de 41 meses, 55,1 % de los pacientes presentó hipotiroidismo (39,3 % subclínico, 15,7 % bioquímico).
  • Los pacientes sometidos a RTIM presentaron más hipotiroidismo subclínico (51,1 vs. 27,3 %; P = 0,021), que alcanzó su punto máximo 1 año después de la radioterapia.
  • La edad más temprana, la ubicación del tumor primario en la hipofaringe o la laringe, el compromiso ganglionar, una dosis o fracción más alta (grupo de RTIM) y D100 fueron factores estadísticamente significativos de la presencia de hipotiroidismo.[26][Grado de comprobación: 1iiC]
Para los pacientes de cáncer de orofaringe bien lateralizado, como los tumores primarios de amígdala T1 o T2 con diseminación limitada al paladar o la base de la lengua, y compromiso limitado de ganglio linfático ipsilateral sin diseminación extracapsular, el tratamiento electivo de los ganglios linfáticos ipsilaterales produce solo un riesgo mínimo de diseminación contralateral en el cuello.[27] Para los tumores T3 y T4 ubicados en la línea media o cerca de esta, se debe considerar el tratamiento ganglionar bilateral. Además de la cadena de ganglios linfáticos cervicales, también es posible incluir los ganglios linfáticos retrofaríngeos en el tratamiento ganglionar electivo.

Quimiorradioterapia simultánea

La quimiorradioterapia simultánea es una opción de tratamiento estándar para pacientes con carcinoma de orofaringe localmente avanzado (estadio III y estadio IV) y es superior a la radioterapia sola.[28] Con este abordaje de tratamiento, se enfatiza la conservación de los órganos y de su funcionamiento.[29,30]
Datos probatorios (quimiorradioterapia simultánea):
  1. En un metanálisis de 93 ensayos prospectivos aleatorizados de cánceres de cabeza y cuello publicados entre 1965 y 2000, se observó lo siguiente:[31][Grado de comprobación: 2A]
    • El subconjunto de pacientes que recibieron quimiorradioterapia tuvo una ventaja absoluta de supervivencia de 4,5 %.
    • Los pacientes que recibieron quimioterapia simultánea tuvieron un mayor beneficio de supervivencia que quienes recibieron quimioterapia neoadyuvante.
  2. En un ensayo aleatorizado con pacientes de cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado, se comparó la radioterapia sola con intención curativa (213 pacientes) y la radioterapia con cetuximab semanal (211 pacientes).[32] La dosis inicial de cetuximab fue de 400 mg/m2 de área de superficie corporal 1 semana antes de comenzar la radioterapia, seguida de una dosis semanal de 250 mg/m2 de área de superficie corporal administrada durante todo el período de radioterapia. En este estudio se permitieron los regímenes de fraccionamiento modificado en ambos grupos.[32,33][Grado de comprobación: 1iiA]
    • En el momento de una mediana de seguimiento de 54 meses, los pacientes tratados con cetuximab y radioterapia exhibieron una supervivencia sin progresión (SSP) significativamente más alta (CRIde muerte o progresión de la enfermedad, 0,70; P = 0,006).
    • Los pacientes del grupo de cetuximab exhibieron tasas más altas de erupción acneiforme y reacciones a la infusión, aunque la incidencia de otros efectos tóxicos de grado 3 o más altos, incluso mucositis, no difirió significativamente entre los 2 grupos.
  3. En el ensayo aleatorizado RTOG-1016 (NCT01302834), que se notificó en forma de resumen, los pacientes de cáncer de orofaringe positivo para el virus del papiloma humano (VPH) (determinado por confirmación en laboratorio central con estudio de inmunohistoquímica de p16), se asignaron al azar (1:1) a recibir radioterapia y cetuximab o radioterapia y cisplatino. El objetivo del ensayo fue determinar si el tratamiento con radioterapia y cetuximab resultaba en ausencia de inferioridad para la supervivencia en comparación con el tratamiento de radioterapia y cisplatino. Se asignaron al azar 849 pacientes y de ellos se analizaron 805. Los pacientes recibieron 70 Gy de radioterapia acelerada en 6 semanas (6 fracciones por semana) acompañada de 2 ciclos de cisplatino (100 mg/m2) cada 3 semanas o cetuximab semanal.[34][Grado de comprobación: 1iiA]
    • El CRI de la SG de los pacientes que recibieron cetuximab fue significativamente más precario en comparación con los pacientes que recibieron cisplatino (1,45 [IC 95 %, 1,03–2,05]).
    • La SSP de los pacientes que recibieron cetuximab fue significativamente más precaria en comparación con los pacientes que recibieron cisplatino (CRI, 1,72 [1,29–2,29]; orden logarítmico unilateral P = 0,0001).
    • En los pacientes que recibieron cisplatino, la tasa estimada de fracaso locorregional a los 5 años fue de 9,9 % y la tasa de metástasis a distancia fue de 8,6 %; en los pacientes que recibieron cetuximab, la tasa estimada de fracaso locorregional a 5 años fue de 17,3 % y la tasa de metástasis a distancia fue de 11,7 %.
    Estos hallazgos no lograron demostrar la ausencia de inferioridad del tratamiento con radioterapia y cetuximab para los pacientes con cáncer de orofaringe relacionado con el VPH locorregional avanzado. El tratamiento con la combinación de radioterapia y cetuximab resultó en una SG y una SSP más precarias en comparación con el tratamiento de radioterapia y cisplatino; por lo tanto, este último sigue siendo el estándar de atención.
Para obtener más información sobre los efectos tóxicos orales, consultar el sumario del PDQ Complicaciones orales de la quimioterapia y la radioterapia a la cabeza y el cuello.

Quimioterapia neoadyuvante seguida de quimiorradioterapia simultánea

En un metanálisis de 5 ensayos aleatorizados, 1022 pacientes con CCE de cabeza y cuello se asignaron al azar para recibir quimioterapia neoadyuvante con docetaxel, cisplatino y fluorouracilo (TPF) seguida de quimioterapia simultánea o quimiorradioterapia simultánea sola. El análisis no reveló una ventaja de la SG (CRI, 1,01; límites de confianza [LC] de 95 %, 0,84, 1,21; P = 0,92) o SSP (CRI, 0,91; LC 95 %, 0,75, 1,1; P = 0,32) para la quimioterapia neoadyuvante con el uso del régimen TPF en lugar de la quimiorradiación simultánea sola.[35][Grado de comprobación: 1iA]
Datos probatorios (quimioterapia neoadyuvante seguida de quimiorradioterapia simultánea):
  1. En un estudio de fase II de quimioterapia neoadyuvante con cisplatino, paclitaxel y cetuximab en pacientes con CCE de orofaringe relacionado con el VPH (ECOG 1308 [NCT01084083]), los pacientes que obtuvieron una respuesta clínica completa a 3 ciclos de quimioterapia neoadyuvante recibieron RTIM con dosis reducidas de 54 Gy y cetuximab semanal; los pacientes que obtuvieron menos de una respuesta completa recibieron 69,3 Gy de radiación dirigida al sitio primario o los ganglios y cetuximab.[36]
    • Al cabo de una mediana de seguimiento de 35,4 meses, la tasa de SSP a 2 años fue de 80 % y la tasa de SG fue de 94 % para los pacientes que lograron una respuesta clínica completa y se trataron con 54 Gy de radiación.
    • Para los pacientes con un tumor primario (T) en estadio menor de T4 y ganglios linfáticos regionales (N) en estadio menor de N2c que además tienen antecedentes de un índice de tabaquismo de 10 paquetes-año, la tasa de SSP a 2 años fue de 96 % y la tasa de SG fue de 96 %.
    • La radiación de dosis bajas de 54 Gy se relacionó con tasas más bajas de disfagia a los alimentos sólidos y menos alteración del estado nutricional.
    • Al parecer no hay beneficio del tratamiento con quimioterapia neoadyuvante seguido de quimiorradioterapia simultánea en dosis completas (≥70 Gy), pero quizá el tratamiento con reducción de la dosis cumpla una función en los pacientes positivos para el VPH con enfermedad de riesgo bajo que alcanzaron respuesta clínica completa luego de la quimioterapia neoadyuvante.
En general, la función de la quimioterapia neoadyuvante para los pacientes con cáncer de orofaringe sigue sin aclararse. Sin embargo, en los subgrupos definidos por el VPH, se necesita más información porque, como se sugiere en este estudio de fase II, en ese contexto, se puede usar la quimioterapia neoadyuvante con menos quimiorradiación.[35,37-40][Grado de comprobación: 1iA]
Bibliografía
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Tratamiento del cáncer de orofaringe en estadio I y estadio II

Opciones de tratamiento para el cáncer de orofaringe en estadio I y estadio II

El tratamiento de los carcinomas de orofaringe en estadio I y estadio II exige un aporte multidisciplinario para establecer el abordaje óptimo. La radioterapia o la cirugía son igualmente exitosas para controlar el cáncer de orofaringe en estadio I y estadio II. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de orofaringe).
La elección del tratamiento se determina por el desenlace funcional anticipado para el habla y la deglución, así como del resultado cosmético que ofrecen las opciones de tratamiento, y de la pericia del cirujano o el radioncólogo. El tratamiento se individualiza para cada paciente.
Las opciones de tratamiento estándar para el cáncer de orofaringe en estadio I y estadio II son las siguientes:
  1. Radioterapia con fraccionamiento estándar.
  2. Cirugía.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Tratamiento del cáncer de orofaringe en estadio III y estadio IV

El tratamiento de los carcinomas de orofaringe en estadio III y estadio IV es complejo y exige un aporte multidisciplinario para establecer el abordaje óptimo. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de orofaringe).

Opciones de tratamiento para el cáncer de orofaringe en estadio III y estadio IV

Las opciones de tratamiento para el cáncer de orofaringe en estadio III y estadio IV son las siguientes:
  1. Cirugía y radioterapia posoperatoria (RTPO), con quimioterapia o sin esta para pacientes de enfermedad avanzada.[1-4][Grado de comprobación: 1iiA]
  2. Radioterapia con fraccionamiento modificado.[5-9][Grado de comprobación: 1iiA]
  3. Quimiorradioterapia simultánea.[10-15][Grado de comprobación: 1iiA]
  4. Quimioterapia neoadyuvante seguida de quimiorradioterapia simultánea.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el cáncer de orofaringe en estadio III y estadio IV

Las opciones de tratamiento en evaluación clínica para el cáncer de orofaringe en estadio III y estadio IV son las siguientes:
  1. La quimioterapia neoadyuvante, como se utiliza en ensayos clínicos, se ha usado para achicar los tumores y volverlos más tratables con cirugía o radiación. La quimioterapia se administra antes de las otras modalidades; de allí la designación de neoadyuvante para distinguirla de la terapia adyuvante estándar que se administra después o durante la terapia definitiva con radiación o después de la cirugía. En la quimioterapia neoadyuvante se emplean muchas combinaciones de fármacos.[16-20]
  2. Quimiorradioterapia con inmunoterapia. En el ensayo RTOG 3504 (NCT02764593) se está evaluando el uso de quimiorradioterapia simultánea con nivolumab en pacientes con cáncer de cabeza y cuello de riesgo intermedio o alto.
  3. El tratamiento de desintensificación con disminución gradual de la dosis de radiación está en estudio en el ensayo NRG HN002 (NCT02254278).
  4. El tratamiento de desintensificación con cirugía transoral seguida de disminución gradual de la dosis de radiación está en estudio en el ensayo ECOG 3311 (NCT01898494).

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
  1. Bernier J, Cooper JS, Pajak TF, et al.: Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: a comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (# 9501). Head Neck 27 (10): 843-50, 2005. [PUBMED Abstract]
  2. Cooper JS, Zhang Q, Pajak TF, et al.: Long-term follow-up of the RTOG 9501/intergroup phase III trial: postoperative concurrent radiation therapy and chemotherapy in high-risk squamous cell carcinoma of the head and neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys 84 (5): 1198-205, 2012. [PUBMED Abstract]
  3. Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al.: Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 350 (19): 1937-44, 2004. [PUBMED Abstract]
  4. Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al.: Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 350 (19): 1945-52, 2004. [PUBMED Abstract]
  5. Horiot JC, Le Fur R, N'Guyen T, et al.: Hyperfractionation versus conventional fractionation in oropharyngeal carcinoma: final analysis of a randomized trial of the EORTC cooperative group of radiotherapy. Radiother Oncol 25 (4): 231-41, 1992. [PUBMED Abstract]
  6. Bourhis J, Lapeyre M, Tortochaux J, et al.: Phase III randomized trial of very accelerated radiation therapy compared with conventional radiation therapy in squamous cell head and neck cancer: a GORTEC trial. J Clin Oncol 24 (18): 2873-8, 2006. [PUBMED Abstract]
  7. Overgaard J, Hansen HS, Specht L, et al.: Five compared with six fractions per week of conventional radiotherapy of squamous-cell carcinoma of head and neck: DAHANCA 6 and 7 randomised controlled trial. Lancet 362 (9388): 933-40, 2003. [PUBMED Abstract]
  8. Overgaard J, Mohanti BK, Begum N, et al.: Five versus six fractions of radiotherapy per week for squamous-cell carcinoma of the head and neck (IAEA-ACC study): a randomised, multicentre trial. Lancet Oncol 11 (6): 553-60, 2010. [PUBMED Abstract]
  9. Fu KK, Pajak TF, Trotti A, et al.: A Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) phase III randomized study to compare hyperfractionation and two variants of accelerated fractionation to standard fractionation radiotherapy for head and neck squamous cell carcinomas: first report of RTOG 9003. Int J Radiat Oncol Biol Phys 48 (1): 7-16, 2000. [PUBMED Abstract]
  10. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al.: Radiotherapy plus cetuximab for squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 354 (6): 567-78, 2006. [PUBMED Abstract]
  11. Curran D, Giralt J, Harari PM, et al.: Quality of life in head and neck cancer patients after treatment with high-dose radiotherapy alone or in combination with cetuximab. J Clin Oncol 25 (16): 2191-7, 2007. [PUBMED Abstract]
  12. Denis F, Garaud P, Bardet E, et al.: Final results of the 94-01 French Head and Neck Oncology and Radiotherapy Group randomized trial comparing radiotherapy alone with concomitant radiochemotherapy in advanced-stage oropharynx carcinoma. J Clin Oncol 22 (1): 69-76, 2004. [PUBMED Abstract]
  13. Olmi P, Crispino S, Fallai C, et al.: Locoregionally advanced carcinoma of the oropharynx: conventional radiotherapy vs. accelerated hyperfractionated radiotherapy vs. concomitant radiotherapy and chemotherapy--a multicenter randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 55 (1): 78-92, 2003. [PUBMED Abstract]
  14. Semrau R, Mueller RP, Stuetzer H, et al.: Efficacy of intensified hyperfractionated and accelerated radiotherapy and concurrent chemotherapy with carboplatin and 5-fluorouracil: updated results of a randomized multicentric trial in advanced head-and-neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 64 (5): 1308-16, 2006. [PUBMED Abstract]
  15. Pignon JP, le Maître A, Maillard E, et al.: Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): an update on 93 randomised trials and 17,346 patients. Radiother Oncol 92 (1): 4-14, 2009. [PUBMED Abstract]
  16. Al-Kourainy K, Kish J, Ensley J, et al.: Achievement of superior survival for histologically negative versus histologically positive clinically complete responders to cisplatin combination in patients with locally advanced head and neck cancer. Cancer 59 (2): 233-8, 1987. [PUBMED Abstract]
  17. Stupp R, Weichselbaum RR, Vokes EE: Combined modality therapy of head and neck cancer. Semin Oncol 21 (3): 349-58, 1994. [PUBMED Abstract]
  18. Ensley J, Crissman J, Kish J, et al.: The impact of conventional morphologic analysis on response rates and survival in patients with advanced head and neck cancers treated initially with cisplatin-containing combination chemotherapy. Cancer 57 (4): 711-7, 1986. [PUBMED Abstract]
  19. Pfister DG, Harrison LB, Strong EW, et al.: Organ-function preservation in advanced oropharynx cancer: results with induction chemotherapy and radiation. J Clin Oncol 13 (3): 671-80, 1995. [PUBMED Abstract]
  20. Dimery IW, Hong WK: Overview of combined modality therapies for head and neck cancer. J Natl Cancer Inst 85 (2): 95-111, 1993. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de orofaringe recidivante y metastásico

Opciones de tratamiento para el cáncer de orofaringe recidivante y metastásico

El tratamiento de los carcinomas de orofaringe recidivantes y metastásicos es complejo y exige un aporte multidisciplinario para establecer el abordaje óptimo. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de orofaringe).
Las opciones de tratamiento del cáncer de orofaringe recidivante y metastásico son las siguientes:
  1. Resección quirúrgica, si es técnicamente posible y el tumor no responde a la radioterapia.[1]
  2. Radioterapia, si el tumor no se puede extirpar por completo mediante cirugía y no se administraron antes dosis curativas de radiación.[2]
  3. Cirugía de revisión, si es técnicamente posible y el tumor no se extirpó al inicio.[1]
  4. Quimioterapia para la enfermedad locorregional recidivante irresecable.
  5. Radioterapia adicional con radioterapia fraccionada convencional o radioterapia hiperfraccionada (HFX) con quimioterapia simultánea.[3]
  6. Radioterapia estereotáctica corporal con cetuximab simultáneo.[4]
  7. Se puede emplear inmunoterapia (inhibidor de la vía del ligando 1 de muerte programada 1 [PD-L1] ) después del fracaso de la quimioterapia a base de derivados del platino en el entorno de una recidiva local o metástasis.[5,6]

Quimioterapia

La quimioterapia a base de derivados del platino se suele usar como tratamiento de primera línea para pacientes con carcinoma de células escamosas (CCE) de cabeza y cuello recidivante o metastásico.
Datos probatorios (quimioterapia):
  1. En un ensayo aleatorizado de fase III, participaron 442 pacientes con CCE de cabeza y cuello recidivante o metastásico no tratado, en quienes se encontró que la adición de cetuximab al tratamiento con un derivado del platino y fluorouracilo en comparación con un derivado del platino y fluorouracilo solos, mejoró la supervivencia general (SG), con una mediana de supervivencia de 10,1 meses versus 7,4 meses (cociente de riesgos instantáneos [CRIde muerte], 0,80; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,64–0,99; P = 0,04).[7]
    • No se afectó de forma adversa la calidad de vida (CV) al añadir cetuximab al régimen a base de derivados del platino.[8]
    El número de copias del gen EGFR en el tumor no fue un biomarcador predictivo de la eficacia del cetuximab, un derivado del platino y el fluorouracilo como terapia de primera línea para pacientes con CCE de cabeza y cuello recidivante o metastásico.[9][Grado de comprobación: 1iiA]
  2. En un ensayo aleatorizado sin anonimato de fase III, se demostraron mejoras en la supervivencia sin progresión (SSP) para los pacientes que recibieron afatinib en comparación con los pacientes que recibieron metotrexato.[10]
    1. Al cabo de una mediana de seguimiento de 6,7 meses, la mediana de SSP fue de 2,6 meses (IC 95 %, 2,0–2,7) en el grupo de afatinib y de 1,7 meses (IC 95 %, 1,5–2,4) en el grupo de metotrexato (CRI, 0,80; IC 95 %, 0,65–0,98; P = 0,030).
    2. Los efectos adversos de grado 3 o grado 4 más frecuentes relacionados con los fármacos en los pacientes tratados con afatinib o metotrexato fueron los siguientes:
      • Exantema o acné (10 % para afatinib vs. 0 % para metotrexato).
      • Diarrea (9 % para afatinib vs. 2 % para metotrexato).
      • Estomatitis (6 % para afatinib vs. 8 % para metotrexato).
      • Fatiga (6 % para afatinib vs. 3 % para metotrexato).
      • Neutropenia (<1 % para afatinib vs. 7 % para metotrexato).
    3. Se presentaron efectos adversos generales graves en 14 % de los pacientes tratados con afanitib y en 11 % de los pacientes tratados con metotrexato.

Inmunoterapia

Pembrolizumab
Pembrolizumab es un anticuerpo monoclonal y un inhibidor de la vía de muerte programada (PD-1).
Datos probatorios (pembrolizumab):
  1. En un ensayo aleatorizado de fase III, se incluyó a los pacientes con CCE de cabeza y cuello recidivante o metastásico que habían recibido tratamiento con derivados del platino dentro de los 3 a 6 meses previos.[5] Los pacientes se asignaron al azar a un grupo de tratamiento con pembrolizumab (200 mg cada 3 semanas [247 pacientes]) o un grupo de tratamiento estándar según la elección del investigador (metotrexato, docetaxel o cetuximab [248 pacientes]). Se administró tratamiento a los pacientes hasta que presentaron progresión o toxicidad. La duración máxima del pembrolizumab fue de 24 meses. El criterio principal de valoración fue la SG en la población por intención de tratar.
    • La mediana de SG fue de 8,4 meses en el grupo de pembrolizumab versus 6,9 meses en el grupo de tratamiento estándar (CRI, 0,80 [0,65–0,98]; P nominal = 0,0161).[5][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Pembrolizumab se asoció con menos efectos adversos de grado 3 o mayores (pembrolizumab, 13 % vs. tratamiento estándar, 36 %). Los efectos adversos más comunes relacionados con el tratamiento fueron hipotiroidismo (13 %) en el grupo de pembrolizumab y fatiga (18 %) en el grupo de tratamiento estándar.
    • En los pacientes que recibieron pembrolizumab, 4 muertes se relacionaron con el tratamiento por las siguientes causas: perforación del intestino grueso, síndrome de Stevens-Johnson y progresión maligna no especificada; 2 muertes del grupo de tratamiento estándar fueron a causa de progresión y neumonía.
    • La puntuación positiva combinada de PD-L1 fue de 1 o más alta en 79 % de los pacientes en el grupo tratado con pembrolizumab y en 77 % de los pacientes en el grupo de tratamiento estándar.
    • Los pacientes con expresión de PD-1 en el tumor o en el microambiente tumoral (conforme con la puntuación positiva combinada de PD-L1 de 1 o más [CRI, 0,74; IC 95 %, 0,58–0,93; P nominal = 0,0049], o una puntuación de la proporción tumoral de PD-L1 de 50 % o mayor [CRI, 0,53; IC 95 %, 0,35–0,81; P nominal = 0,0014]) tratados con pembrolizumab tuvieron una disminución en el CRIde muerte en comparación con los pacientes que recibieron el tratamiento estándar.
Nivolumab
Nivolumab es un anticuerpo monoclonal totalmente humano de un tipo de inmunoglobulina G4 (IgG4) anti-PD-1.
Datos probatorios (nivolumab):
  1. En un ensayo aleatorizado sin anonimato de fase III, 361 pacientes con CCE de cabeza y cuello recidivante y con progresión de la enfermedad dentro de los 6 meses posteriores a la quimioterapia a base de un derivado del platino se asignaron al azar en una proporción 2:1 a la administración de nivolumab (una dosis de 3 mg/kg de peso corporal) cada 2 semanas o un tratamiento sistémico estándar con un solo fármaco (metotrexato, docetaxel o cetuximab); el criterio principal de valoración fue la SG.[6]
    • La mediana de SG fue de 7,5 meses (IC 95 %, 5,5–9,1) para el grupo de nivolumab versus 5,1 meses (IC 95 % 4,0–6,0) para el grupo de tratamiento estándar. La SG fue significativamente más prolongada con nivolumab que con el tratamiento estándar (CRIde muerte, 0,70; IC 97,73 %, 0,51–0,96; P = 0,01), y se calcula que la tasa de supervivencia a 1 año fue de cerca de 19 % más alta con nivolumab (36,0 %) que con el tratamiento estándar (16,6 %).[6][Grado de comprobación: 1iiA]
    • No hubo diferencia en la mediana de SSP entre los grupos. La tasa de SSP a 6 meses fue de 19,7 % con nivolumab versus 9,9 % con el tratamiento estándar.
    • La tasa de respuesta fue de 13,3 % en el grupo de nivolumab versus 5,8 % en el grupo de tratamiento estándar.
    • En 13,1 % de los pacientes se presentaron efectos adversos relacionados con el tratamiento de grado 3 o 4 en el grupo de nivolumab en comparación con 35,1 % en el grupo de tratamiento estándar.
    • La CV, según los dominios del Core Module (QLQ-C30) y del Head and Neck Module (QLQ-H&N35) del European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire (QLQ), que incluyen problemas físicos, de función, de funcionamiento social, dolor, problemas sensoriales y de contactos sociales, fue estable en el grupo de nivolumab, pero la CV fue peor en el grupo de tratamiento estándar.
    • En el subgrupo de pacientes con un grado de expresión de PD-L1 de 1 % o mayor, el CRIde muerte entre los pacientes tratados con nivolumab versus los que recibieron tratamiento estándar fue de 0,55 (IC 95 %, 0,36–0,83) en comparación con el subgrupo de pacientes con un grado de expresión del PD-L1 menor a 1 % para quienes el CRI fue de 0,89 (IC 95 %, 0,54–1,45; P de la interacción = 0,17).

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el cáncer de orofaringe recidivante y metastásico

Las opciones de tratamiento en evaluación clínica para el cáncer de orofaringe recidivante y metastásico son las siguientes:
  1. Ensayos clínicos en los que se evalúe la radioterapia con HFX y quimioterapia simultánea, la terapia dirigida, la radioterapia corporal estereotáctica o la inmunoterapia.[11]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
  1. Wong LY, Wei WI, Lam LK, et al.: Salvage of recurrent head and neck squamous cell carcinoma after primary curative surgery. Head Neck 25 (11): 953-9, 2003. [PUBMED Abstract]
  2. Vikram B, Strong EW, Shah JP, et al.: Intraoperative radiotherapy in patients with recurrent head and neck cancer. Am J Surg 150 (4): 485-7, 1985. [PUBMED Abstract]
  3. Spencer SA, Harris J, Wheeler RH, et al.: RTOG 96-10: reirradiation with concurrent hydroxyurea and 5-fluorouracil in patients with squamous cell cancer of the head and neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys 51 (5): 1299-304, 2001. [PUBMED Abstract]
  4. Vargo JA, Ferris RL, Ohr J, et al.: A prospective phase 2 trial of reirradiation with stereotactic body radiation therapy plus cetuximab in patients with previously irradiated recurrent squamous cell carcinoma of the head and neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys 91 (3): 480-8, 2015. [PUBMED Abstract]
  5. Cohen EEW, Soulières D, Le Tourneau C, et al.: Pembrolizumab versus methotrexate, docetaxel, or cetuximab for recurrent or metastatic head-and-neck squamous cell carcinoma (KEYNOTE-040): a randomised, open-label, phase 3 study. Lancet 393 (10167): 156-167, 2019. [PUBMED Abstract]
  6. Ferris RL, Blumenschein G, Fayette J, et al.: Nivolumab for Recurrent Squamous-Cell Carcinoma of the Head and Neck. N Engl J Med 375 (19): 1856-1867, 2016. [PUBMED Abstract]
  7. Vermorken JB, Mesia R, Rivera F, et al.: Platinum-based chemotherapy plus cetuximab in head and neck cancer. N Engl J Med 359 (11): 1116-27, 2008. [PUBMED Abstract]
  8. Mesía R, Rivera F, Kawecki A, et al.: Quality of life of patients receiving platinum-based chemotherapy plus cetuximab first line for recurrent and/or metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck. Ann Oncol 21 (10): 1967-73, 2010. [PUBMED Abstract]
  9. Licitra L, Mesia R, Rivera F, et al.: Evaluation of EGFR gene copy number as a predictive biomarker for the efficacy of cetuximab in combination with chemotherapy in the first-line treatment of recurrent and/or metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck: EXTREME study. Ann Oncol 22 (5): 1078-87, 2011. [PUBMED Abstract]
  10. Machiels JP, Haddad RI, Fayette J, et al.: Afatinib versus methotrexate as second-line treatment in patients with recurrent or metastatic squamous-cell carcinoma of the head and neck progressing on or after platinum-based therapy (LUX-Head & Neck 1): an open-label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 16 (5): 583-94, 2015. [PUBMED Abstract]
  11. Tortochaux J, Tao Y, Tournay E, et al.: Randomized phase III trial (GORTEC 98-03) comparing re-irradiation plus chemotherapy versus methotrexate in patients with recurrent or a second primary head and neck squamous cell carcinoma, treated with a palliative intent. Radiother Oncol 100 (1): 70-5, 2011. [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (12/18/2019)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.
Información sobre los estadios del cáncer de la orofaringe
Se actualizó la información sobre estadificación para 2017 (se citó a American Joint Committee on Cancer como referencias 2 y 4).
Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre el tratamiento del cáncer de orofaringe en adultos. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).
Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:
  • tratar en una reunión,
  • citar textualmente, o
  • sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.
Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.
Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento del cáncer de orofaringe en adultos son:
  • Ann W. Gramza, MD (Georgetown Lombardi Comprehensive Cancer Center)
  • Minh Tam Truong, MD (Boston University Medical Center)
Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

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PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podrá identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el sumario del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, en breve, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del sumario]”.
Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:
PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del cáncer de orofaringe en adultos. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/cabeza-cuello/pro/adulto/tratamiento-orofaringe-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
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Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Según la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se clasifican como “estándar” o “en evaluación clínica”. Estas clasificaciones no deben fundamentar ninguna decisión sobre reintegros de seguros. Para obtener más información sobre cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov/espanol.

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