viernes, 17 de enero de 2020

Tratamiento del cáncer de próstata (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Tratamiento del cáncer de próstata (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Instituto Nacional Del Cáncer

Tratamiento del cáncer de próstata (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Tratamiento del cáncer de próstata en estadio III

Aspectos generales

El sistema de clasificación TNM (tumor, ganglio linfático y metástasis) del American Joint Committee on Cancer define el cáncer de próstata en estadio III de la siguiente forma:[1]
Estadio IIIA
  • T1–2, N0, M0, antígeno prostático específico (PSA) ≥20 ng/ml, Gleason ≤6–8.
Estadio IIIB
  • T3–4, N0, M0, cualquier valor del PSA, Gleason ≤6–8.
Estadio IIIC
  • Cualquier T, N0, M0, cualquier valor del PSA, Gleason 9 o 10.
La diseminación extraprostática con invasión microscópica del cuello vesical (T4) se incluye en T3a.
La terapia de haz externo (RHE), el implante intersticial de radioisótopos y la prostatectomía radical se usan para tratar el cáncer de próstata en estadio III.[2] El pronóstico cambia bastante de acuerdo con la evaluación de los ganglios linfáticos regionales y la comprobación de ausencia de compromiso ganglionar.
La RHE con acelerador lineal es el tratamiento más común para los pacientes con cáncer de próstata en estadio III y hay series grandes que respaldan su eficacia para lograr control local de la enfermedad y supervivencia sin enfermedad (SSE).[3,4] Los resultados de la prostatectomía radical en pacientes con cáncer de próstata en estadio III son muy inferiores a los resultados en pacientes con cáncer de próstata en estadio II. El implante intersticial de radioisótopos es técnicamente difícil cuando los tumores son grandes.
Se deben tener en cuenta los síntomas del paciente relacionados con el cáncer, la edad y las enfermedades concomitantes antes de decidir un plan de tratamiento. En una serie de 372 pacientes tratados con radioterapia a quienes se les dio seguimiento durante 20 años, 47 % murieron por cáncer de próstata y 44 % murieron por enfermedades intercurrentes sin indicios de cáncer de próstata.[4]

Opciones de tratamiento estándar del cáncer de próstata en estadio III

Las opciones de tratamiento estándar de los pacientes con cáncer de próstata en estadio III son las siguientes:
  1. Radioterapia de haz externo, con terapia hormonal o sin esta.
  2. Modificaciones hormonales (con radioterapia o sin esta).
  3. Prostatectomía radical, con radioterapia de haz externo o sin esta.
  4. Conducta expectante o vigilancia activa (seguimiento activo).

Radioterapia de haz externo con terapia hormonal o sin esta

Se debe considerar el uso de la radioterapia de haz externo (RHE) sola,[3-7] los agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LH-RH) o de la orquiectomía acompañados de RHE.[8-16] La radioterapia definitiva se debe postergar hasta 4 a 6 semanas después de la resección transuretral para reducir la incidencia de estenosis.[17]
Se debe considerar el uso de la terapia hormonal con radioterapia, en especial para los hombres que no tienen comorbilidades subyacentes moderadas o graves.[8,9] En varios estudios se investigó su utilidad para pacientes con enfermedad localmente avanzada.
Datos probatorios (RHE con terapia hormonal o sin esta):
  1. Las tasas de supervivencia general (SG) y de recaída del PSA no fueron significativamente diferentes, aunque en el ensayo del Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) RTOG-9413 se observó aumento de la SSP a los 4 años para los pacientes con un riesgo estimado de 15 % de compromiso ganglionar que recibieron radioterapia pélvica total en comparación con radioterapia sola dirigida a la próstata.[18]; [19][Grado de comprobación: 1iiDiii]
  2. En un ensayo aleatorizado, se asignó a 875 hombres con cáncer de próstata no metastásico localmente avanzado (tumores T1b–T2 con diferenciación moderada o pobre, o tumores T3 de cualquier grado) a recibir durante 3 meses un agonista de la hormona liberadora de hormona luteinizante y flutamida a largo plazo (250 mg VO 3 veces al día), con RHE o sin esta. Del grupo del estudio, 19 % tenía un tumor en estadio T2 y 78 % tenía un tumor en estadio T3.[20][Grado de comprobación: 1iiA]
    • A los 10 años, tanto la mortalidad general (29,6 vs. 39,4 %; intervalo de confianza [IC] 95 % para la diferencia, 0,8–8,8 %) y la mortalidad específica por cáncer de próstata (11,9 vs. 23,9 %; IC 95 % para la diferencia, 4,9–19,1 %) favorecieron la combinación de terapia hormonal y radioterapia.
    • Aunque la flutamida quizás no se considere una monoterapia hormonal estándar en el entorno de tumores T2 o T3, la radioterapia produjo una supervivencia sin enfermedad o una ventaja de supervivencia específica del tumor incluso cuando se usó esta monoterapia. Este análisis se basa en la suposición de que la flutamida no acorta la esperanza de vida ni la supervivencia específica por cáncer. La radioterapia no se administró de acuerdo con los estándares actuales de dosis y técnica.
  3. En otro ensayo se comparó la terapia de privación androgénica (TPA, un agonista de la LH-RH u orquiectomía) y la TPA con radioterapia (65–69 Gy dirigidos a la próstata con una técnica de caja de 4 campos, incluso 45 Gy dirigidos a toda la pelvis, las vesículas seminales y los ganglios ilíacos externos o internos, a menos que se confirmara un resultado negativo en un análisis histológico de los ganglios linfáticos). En este ensayo, NCIC (CTG PR.3/MRC UKPRO7 [NCT00002633]) del National Cancer Institute of Canada, se asignó al azar a 1205 pacientes de riesgo alto (PSA >40 ng/ml o PSA >20 ng/ml y puntaje de Gleason ≥8), T2 (12–13 % de los pacientes), T3 (83 % de los pacientes) y T4 (4–5 % de los pacientes) con enfermedad en estadios clínicos o patológico N0, M0.[21,22][Grado de comprobación: 1iiA]
    • En el momento de una mediana de seguimiento de 8 años (máximo = 13 años), la SG fue superior en el grupo de TPA y radioterapia (cociente de riesgos instantáneos [CRI]de muerte 0,77; IC 95 %, 0,57–0,85; P = 0,001). La SG a los 10 años fue de 55 % para el grupo de TPA y radioterapia versus 49 % para el grupo de TPA sola.
    • Aunque la radioterapia produjo los efectos secundarios intestinales y urinarios previstos, la calidad de vida (CV) fue la misma en todos los grupos de estudio a los 24 meses y en adelante.[23]
  4. El RTOG realizó un ensayo aleatorizado prospectivo (RTOG-8531) en pacientes con enfermedad T3, N0 o cualquier T, N1, M0, que recibieron radioterapia pélvica o prostática y luego se asignaron al azar para recibir goserelina adyuvante inmediata u observación con la administración de goserelina en el momento de la recaída. En los pacientes asignados a recibir goserelina adyuvante, el fármaco se empezó durante la última semana del ciclo de radioterapia y se continuó indefinidamente o hasta la presentación de signos de progresión.[24][Grado de comprobación: 1iiA]
    • La tasa actuarial de SG a 10 años para la población evaluable de 945 pacientes fue de 49 % en el grupo adyuvante y de 39 % en el grupo de observación (P = 0,002). También mejoró la tasa actuarial de fracaso terapéutico local a 10 años (23 vs. 38 %, P = < 0,001).
  5. La European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) también realizó un ensayo similar. Se asignó al azar a pacientes con enfermedad T1, T2 (grado 3 de la Organización Mundial de la Salud), N0–NX o T3, T4, N0 a recibir radioterapia pélvica o prostática, o radioterapia idéntica y goserelina adyuvante (con acetato de ciproterona durante 1 mes) que se inició al mismo tiempo que la radioterapia y se continuó durante 3 años. Se realizó el seguimiento de los 401 pacientes aptos para el análisis durante una mediana de 9,1 años.[10,25][Grados de comprobación: 1iiA y 1iiDii]
    • Los cálculos de Kaplan-Meier de la SG a 10 años fueron de 58,1 % para el grupo de goserelina adyuvante y de 39,8 % (P = 0,0004) para el grupo de radiación sola. De modo semejante, la SSE a 10 años (47,7 vs. 22,7 %, P < 0,0001) y el control local (94,0 vs. 76,5 %, P < 0,001) a 10 años favorecieron al grupo de terapia adyuvante.[10,25]
    • En dos estudios más pequeños (78 y 91 pacientes) se observaron resultados similares.[26,27]
  6. La Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR; ahora Agency for Healthcare Research and Quality) analizó la función de la terapia hormonal adyuvante en pacientes con enfermedad localmente avanzada. En un metanálisis de datos probatorios de ensayos clínicos aleatorizados se comparó la radioterapia sola y la radioterapia con privación androgénica prolongada (terapia con un agonista de la LH-RH u orquiectomía). La mayoría de los pacientes presentaban enfermedad más avanzada, pero se incluyeron en el estudio los pacientes con tumores voluminosos T2b.[11][Grado de comprobación: 1iiA]
    • En el metanálisis se encontró una diferencia en la SG a 5 años a favor de la radioterapia con privación androgénica continua en comparación con la radioterapia sola (CRI, 0,631; IC 95 %, 0,479–0,831).[11]
  7. Además, el RTOG condujo un estudio (RTOG-8610) de pacientes con tumores voluminosos localizados (T2b, T2c, T3 o T4) y compromiso ganglionar por debajo de la cadena ilíaca común o sin este. Se asignó al azar a 456 hombres a recibir radioterapia sola o radioterapia con ablación androgénica, que se inició 8 semanas antes de la radioterapia y continuó por 16 semanas. En el ensayo se evaluó solo la terapia hormonal a corto plazo, no la terapia a largo plazo como se hizo en los estudios de la AHCPR.[12,28]
    • A los 10 años, no hubo diferencias estadísticamente significativas es la SG; sin embargo, la mortalidad específica por la enfermedad (23 vs. 36 %) y la SSE (11 vs. 3 %) favorecieron el grupo de tratamiento combinado.[12][Grado de comprobación: 1iiA]
  8. En un análisis de subconjunto de los ensayos RTOG-8610 y RTOG-8531, en el que participaron 575 pacientes con enfermedad T3, N0, M0, se indicó que el tratamiento hormonal a largo plazo mejora la tasa de SSE bioquímica y la supervivencia por causa específica en comparación con el tratamiento hormonal a corto plazo.[29]
  9. Este resultado se confirmó en el RTOG-9202 (NCT00767286), en el que se notificó que la radioterapia con 28 meses de privación androgénica produjo una supervivencia específica por la enfermedad a 10 años más prolongada (23 vs. 13 %; P < 0,0001) pero no mejoró la SG (53,9 vs. 51,6 %; P = 36).[13]
    • En un análisis no programado de un subgrupo del estudio, se encontró mejora de la SG cuando se usó privación androgénica más prolongada (28 vs. 4 meses) (45 vs. 32 %; P = 0,0061) en hombres con cánceres de grado alto y puntajes de Gleason de 8 a 10.
  10. En un ensayo aleatorizado prospectivo, el tratamiento de privación androgénica con un agonista LH-RH durante 18 meses y 36 meses produjo resultados similares de SG y supervivencia específica de la enfermedad.[30] [Grado de comprobación: 1iiA, 1iiB] En el ensayo, 630 hombres con cáncer en estadios II a IVA (estadio clínico T3–T4, PSA >20 ng/ml o puntaje de Gleason >7) recibieron 70 Gy de radiación en 35 fracciones además de 18 o 36 meses acetato de goserelina.
    • Al cabo de una mediana de seguimiento de 9,4 años, la SG fue casi idéntica en ambos grupos del estudio (62 % a los 10 años; CRIde muerte = 1,02; IC 95 %, 0,81–1,29; P = 0,8), al igual que la supervivencia específica del cáncer de próstata (CRIde muerte por cáncer de próstata = 0,95; IC 95 %, 0,58–0,55; P = 0,8).
    • La calidad de vida general fue casi idéntica en ambos grupos del estudio, pero la actividad sexual y el interés sexual fue un poco mejor en el grupo de 18 meses.[30][Grado de comprobación: 1iiC]
  11. Del mismo modo, en un metanálisis de 7 ensayos controlados aleatorizados de comparación de la terapia hormonal temprana (adyuvante o neoadyuvante) y la terapia hormonal diferida (agonista de la LH-RH o antiandrógenos) en pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado tratados con prostatectomía, radioterapia, conducta expectante o vigilancia activa (seguimiento activo), se observó una mejora de la mortalidad general para los pacientes que recibieron tratamiento temprano (riesgo relativo, 0,86; IC 95 %; 0,82–0,91).[31][Grado de comprobación: 1iiA]
  12. En un ensayo aleatorizado (TROG 96.01 [ACTRN12607000237482]), se evaluó la duración de la terapia hormonal neoadyuvante en 818 hombres con cáncer no metastásico localmente avanzado (T2b, T2c, T3 y T4) tratados con radioterapia (es decir, 66 Gy en fracciones diarias de 2 Gy dirigidos a la próstata y las vesículas seminales, pero sin incluir los ganglios linfáticos regionales). En el marco de un diseño sin anonimato, los pacientes se asignaron al azar a radioterapia sola, 3 meses de terapia de privación androgénica neoadyuvante (TPAN) (goserelina, 3,6 mg subcutánea mensual y flutamida, 250 mg VO 3 veces al día) comenzando 2 meses antes de la radioterapia, o 6 meses de TPAN comenzando 5 meses antes de la radioterapia.[14][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Después de una mediana de seguimiento de 10,6 años, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de radiación sola y el grupo de radiación con tres meses de TPAN.
    • Sin embargo, el grupo de 6 meses de TPAN mostró mejores resultados para la mortalidad específica por cáncer de próstata y la mortalidad por cualquier causa en comparación con el grupo de radiación sola; la mortalidad por cualquier causa a 10 años fue de 29,2 vs. 42,5 % (CRI, 0,63; IC 95 %, 0,48–0,83; P = 0,0008).
  13. En otro ensayo (RTOG-9910 [NCT00005044]) se puso a prueba la duración de la terapia hormonal neoadyuvante. En este ensayo participaron 1489 hombres aptos con cáncer de próstata de riesgo intermedio (T1b–4, puntaje de Gleason 2–6 y PSA >10, pero ≤100 ng/ml; T1b–4, puntaje de Gleason 7 y PSA <20; o T1b–1c, puntaje de Gleason 8–10 y PSA <20) y sin indicios de metástasis. Los hombres se asignaron al azar a recibir un ciclo corto de privación androgénica neoadyuvante (un agonista de la LH-RH con bicalutamida o flutamida durante 8 semanas antes de la radioterapia y 8 semanas durante esta) o un ciclo prolongado de privación androgénica neoadyuvante (28 semanas antes de la radioterapia y 8 semanas durante esta). Ambos grupos recibieron 70,2 Gy de radiación dirigida a la próstata en 39 fracciones diarias y 46,8 Gy dirigidos a los ganglios linfáticos ilíacos.[32][Grados de comprobación: 1iiA y 1iiB]
    • Después de una mediana de 9,4 años, la mortalidad específica por cáncer de próstata a 10 años, que fue el criterio principal de valoración, fue baja en ambos grupos del estudio: 5 versus 4 % (CRI, 0,81; IC 95 %, 0,48–1,39).[32][Grado de comprobación: 1iiB]
    • No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad general o en la progresión locorregional de la enfermedad.[32][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Tampoco hubo un efecto diferencial evidente de la duración de la privación androgénica en ninguno de los subconjuntos de grupos de riesgo.

Modificaciones hormonales con radioterapia o sin esta

Las modificaciones hormonales (orquiectomía o agonistas de la LH-RH) se pueden usar para el tratamiento del cáncer de próstata en estadio III.[33][Grado de comprobación: 1iiA]
En algunos datos se indica que es posible mejorar la eficacia de la orquiectomía o los agonistas de LH-LH mediante la adición de acetato de abiraterona para los hombres con tumores localmente avanzados. En el ensayo aleatorizado sin anonimato STAMPEDE (NCT00268476), 1917 hombres (alrededor de 95 % con diagnóstico reciente; 50 % con enfermedad metastásica y 50 % con enfermedad localmente avanzada o enfermedad con compromiso ganglionar) se trataron con TPA sola o TPA con acetato de abiraterona (1000 mg VO al día) y prednisolona (5 mg por VO al día).[34] La radioterapia local se consideró obligatoria después de 6 a 9 meses para los hombres sin metástasis ni compromiso ganglionar, y opcional para los pacientes sin metástasis pero con compromiso ganglionar. La terapia hormonal se limitó a los 2 años o hasta el momento de progresión de la enfermedad. Se planeó la administración de radioterapia a cerca de 40 % de los participantes del estudio.
  • Después de una mediana de seguimiento de 40 meses, la SG a 3 años fue de 83 % en el grupo de abiraterona en comparación con 76 % en el grupo que solo recibió TPA (CRIde muerte 0,63; IC 95 %, 0,52–0,76; P = 0,001).[34][Grado de comprobación: 1iiA] Aunque no se identificaron datos probatorios claros de heterogeneidad en las diferencias relativas del tratamiento de la enfermedad metastásica versus la enfermedad no metastásica, las diferencias absolutas fueron mucho más bajas para los hombres con enfermedad no metastásica y no fueron estadísticamente significativas, quizás por un seguimiento corto (CRIde muerte 0,75; IC 95 %, 0,49-1,18).
  • Las otras diferencias importantes de la toxicidad relacionada con la abiraterona en comparación con la TPA sola fueron la hipertensión (5 vs. 1 %), el aumento leve de las concentraciones sanguíneas de aminotransferasas (6 vs. <1 %) y los trastornos respiratorios (5 vs. 2 %).
La monoterapia antiandrogénica también se evaluó en hombres con cáncer de próstata localmente avanzado como una alternativa a la castración.
Datos probatorios (monoterapia antiandrogénica no esteroidea vs. castración quirúrgica o clínica):
  1. En una revisión sistemática de 11 ensayos aleatorizados, se comparó la monoterapia antiandrogénica no esteroidea y la castración quirúrgica o farmacológica en 3060 hombres con enfermedad localmente avanzada, metastásica o recidivante después de tratamiento local.[35] El uso de monoterapia con un antiandrógeno no esteroideo disminuyó la SG y aumentó la tasa de progresión tumoral clínica y fracaso del tratamiento.[35][Grado de comprobación: 1iiA]
Datos probatorios (orquiectomía vs. agonistas de la LH-RH):
  1. En un estudio aleatorizado de equivalencia de 480 hombres con enfermedad localmente avanzada (T3 y T4), aquellos tratados con castración tuvieron una mediana de SG de 70 meses, mientras que los tratados con bicalutamida (150 mg al día) tuvieron una mediana de SG de 63,5 meses (CRI, 1,05, IC 95 %, 0,81–1,36), los resultados no cumplieron con los criterios predefinidos de equivalencia.[[36][Grado de comprobación: 1iiA]
Terapia hormonal inmediata versus diferida
En los pacientes que no son aptos para someterse a una prostatectomía radical o radioterapia, o que no quiere recibir estos tratamientos, se comparó la terapia hormonal inmediata con la terapia diferida (es decir, conducta expectante o vigilancia activa [seguimiento activo] con terapia hormonal en el momento de la progresión).
Datos probatorios (terapia hormonal inmediata versus diferida):
  1. En un ensayo aleatorizado se analizó el tratamiento hormonal inmediato (orquiectomía o un análogo de la LH-RH) versus el tratamiento diferido en hombres con cáncer de próstata localmente avanzado o metastásico asintomático.[33][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Los resultados iniciales mostraron mejores SG y supervivencia específica para el cáncer de próstata con el tratamiento inmediato. Posteriormente, se perdió la significación estadística cuando se registró en forma resumida.[37]
    • La incidencia de fracturas patológicas, compresión de la médula espinal y obstrucción uretral también fueron menores en el grupo de tratamiento inmediato.
  2. En otro ensayo, 197 hombres con cáncer de próstata en estadio III o estadio IV se asignaron al azar para someterse a una orquiectomía bilateral en el momento del diagnóstico o en el momento de progresión sintomática (o nuevas metástasis con probabilidad de causar síntomas).[38][Grado de comprobación: 1iiA]
    • No se observó una diferencia estadísticamente significativa en la SG durante el período de seguimiento de 12 años.
  3. En el ensayo EORTC-30891Notificación de salida (NCT01819285), se asignó al azar a 985 pacientes con diagnóstico reciente de cáncer de próstata en estadio T0–4, N0–2, M0 y una mediana de edad de 73 años a someterse a privación androgénica, ya fuera inmediata o en el momento de la progresión sintomática de la enfermedad. El estudio se diseñó para demostrar la ausencia de inferioridad del tratamiento diferido en comparación con el tratamiento inmediato en relación con la SG.[39][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Después de una mediana de seguimiento de 7,8 años, alrededor de 50 % de los pacientes del grupo de tratamiento diferido comenzaron la terapia de privación androgénica.
    • La mediana de SG en el grupo de tratamiento inmediato fue de 7,4 años y en el grupo de tratamiento diferido fue de 6,5 años, lo que correspondió a un CRI de mortalidad de 1,25 (IC 95 %, 1,05–1,48) que no cumplió con los criterios de ausencia de inferioridad.
Terapia hormonal continua versus intermitente
Cuando se usa como tratamiento primario para pacientes con cáncer de próstata en estadio III o estadio IV, la privación androgénica con terapia hormonal, por lo general, se administra de forma continua hasta la progresión de la enfermedad. Algunos investigadores propusieron la privación intermitente de andrógenos como una estrategia para lograr la máxima citorreducción tumoral, seguida de un período sin tratamiento para permitir la repoblación tumoral con células sensibles a las hormonas. En teoría, esta estrategia produciría mayor sensibilidad hormonal en el tumor durante un período más largo. En un modelo animal se observó que la privación intermitente de andrógenos (PIA) a veces prolonga la duración de la dependencia androgénica de los tumores sensibles a las hormonas.[40]
Datos probatorios (terapia hormonal continua versus intermitente):
  1. En una revisión sistemática de 15 ensayos aleatorizados de comparación de la privación continua de andrógenos versus la PIA en pacientes con cáncer de próstata avanzado o recidivante, no se encontraron diferencias significativas en la SG notificada en 8 ensayos (CRI, 1,02; IC 95 %, 0,93–1,11); la supervivencia específica del cáncer de próstata notificada en 5 ensayos (CRI, 1,02; IC 95 %, 0,87–1,19); o la supervivencia sin progresión notificada en 4 ensayos (CRI, 0,94; IC 95 %, 0,84–1,05). El metanálisis cumplió con los criterios predefinidos de ausencia de inferioridad de la SG (límite superior de 1,15 para el CRIde muerte 1,15).[41][Grado de comprobación: 1iiA] Sin embargo, los 15 estudios, menos uno, tenían un riesgo alto o impreciso de sesgos de acuerdo con los criterios predefinidos.
    • Se informó de una diferencia mínima en la CV notificada por los pacientes, pero en la mayoría de los ensayos se encontró mejor funcionamiento sexual y físico en los pacientes de los grupos de PIA.

Prostatectomía radical, con radioterapia de haz externo o sin esta

La prostatectomía radical se puede administrar con RHE o sin esta (en pacientes muy seleccionados).[42] Debido a que en entre 40 y 50 % de los hombres con enfermedad limitada al órgano en el examen clínico tienen diseminación más allá de la cápsula prostática o los márgenes quirúrgicos en el análisis patológico, se estudia la función de la radioterapia adyuvante después la prostatectomía.
Datos probatorios (prostatectomía radical con RHE o sin esta):
  1. En un ensayo aleatorizado de 425 hombres con enfermedad patológica T3, N0, M0, se comparó la RHE posquirúrgica (60–64 Gy dirigidos a la fosa prostática en 30–32 fracciones) y la observación.[43,44]
    • Después de una mediana de seguimiento de alrededor de 12,5 años, la SG fue mejor en el grupo de radioterapia; CRIde muerte 0,72; IC 95 %, 0,55–0,96; P = 0,23). Las tasas de supervivencia estimadas a 10 años fueron de 74 % en el grupo de radioterapia y de 66 % en el grupo de control.
    • Las tasas de supervivencia sin metástasis estimadas a 10 años fueron de 73 y 65 % (P = 0,16).[44][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Las tasas de complicaciones fueron mucho más altas en el grupo de radioterapia en comparación con el grupo de observación: complicaciones generales (23,8 vs. 11,9 %), complicaciones rectales (3,3 vs. 0 %) y tasas de estenosis uretral (17,8 vs. 9,5 %).
    • No se ha establecido la función de la terapia hormonal preoperatoria (neoadyuvante).[45,46] Además, los cambios morfológicos inducidos por la ablación androgénica neoadyuvante a veces complican la evaluación de los márgenes quirúrgicos y el compromiso capsular.[47]

Conducta expectante o vigilancia activa (seguimiento activo)

La observación rigurosa sin tratamiento inmediato se puede utilizar para el tratamiento del cáncer de próstata en estadio III.[48,49]
Para los pacientes de edad avanzada asintomáticos o que tienen una enfermedad simultánea, se puede considerar un abordaje de observación rigurosa sin administrar un tratamiento activo inmediato.[50-52] La espera cautelosa, la observación, la conducta expectante, la actitud expectante, la vigilancia activa y el seguimiento activo son términos que indican una estrategia en la que no se utiliza un tratamiento inmediato con intención curativa. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de próstata).

Tratamiento de los síntomas

Debido a que muchos pacientes en estadio III presentan síntomas urinarios, el control sintomático es importante para determinar el tratamiento. Las siguientes modalidades de tratamiento se usan para mejorar el control local de la enfermedad y los síntomas derivados:
  • Radioterapia.
  • Modificación hormonal.
  • Cirugía paliativa (resección transuretral de la próstata).
  • Implante intersticial combinado con radioterapia de haz externo.
  • Formas alternativas de radioterapia (en evaluación clínica).
  • Criocirugía percutánea guiada por ecografía (en evaluación clínica).
  1. Radioterapia.[3-6] La radioterapia de haz externo (RHE) diseñada para disminuir la exposición de los tejidos normales mediante métodos como la planificación conformada tridimensional con tomografía computarizada (TC) está en evaluación clínica.
  2. Las modificaciones hormonales utilizadas eficazmente como tratamiento inicial del cáncer de próstata son las siguientes:
    • Orquiectomía.
    • Leuprolida u otros agonistas de la LH-RH (es decir, goserelina) en preparaciones de administración diaria o de liberación prolongada. Estos medicamentos a veces producen exacerbación sintomática por crecimiento tumoral transitorio.
    • Estrógenos (el dietilestilbestrol [DES] ya no está disponible en los Estados Unidos).
    • Antiandrógenos no esteroideos (por ejemplo, flutamida, nilutamida y bicalutamida) o antiandrógenos esteroideos (por ejemplo, acetato de ciproterona).
    En un metanálisis de ensayos aleatorizados en los que se compararon varias monoterapias hormonales en hombres con cáncer de próstata en estadio III o estadio IV (con predominio del estadio IV), se llegó a las siguientes conclusiones:[53][Grado de comprobación: 1iiA]
    • La SG a los 2 años con cualquiera de los agonistas de la LH-RH es similar al tratamiento con orquiectomía o 3 mg diarios de DES (CRI, 1,26; IC 95 %, 0,92–1,39).
    • Las tasas de supervivencia a los 2 años son similares o peores en el grupo de antiandrógenos no esteroideos que en el grupo de orquiectomía (CRI 1,22, IC 95 %, 0,99–1,50).
    • La tasa de abandono del tratamiento, cuando se usa como criterio sustituto de efectos adversos fue más baja en el grupo de agonistas de la LH-RH (0–4 %) que en el grupo de antiandrógenos no esteroideos (4–10 %).
  3. Cirugía paliativa (resección transuretral de la próstata [RTUP]).
  4. La implantación intersticial combinada con RHE se usa en pacientes T3 seleccionados, pero hay poca información disponible.[54]
  5. Se emplean formas alternativas de radioterapia en los ensayos clínicos. En un ensayo aleatorizado del RTOG, se notificó mejor control local y supervivencia con radioterapia de haz mixto (neutrones y fotones) comparada con la radioterapia de fotones estándar.[55] En un estudio aleatorizado posterior del mismo grupo, se comparó la radioterapia de neutrones rápidos con la radioterapia de fotones estándar. El control locorregional mejoró con el tratamiento de neutrones, pero no se observó diferencia en la SG, aunque el seguimiento fue más corto en este ensayo. Se observaron menos complicaciones con el uso de un colimador multiláminas.[56] La radioterapia con haz de protones también está en investigación.[57]
  6. La criocirugía percutánea guiada por ecografía está en evaluación clínica. La criocirugía es una técnica quirúrgica en desarrollo que permite destruir las células cancerosas en el tejido prostático mediante el uso de criosondas que producen congelación y descongelación intermitentes.[58][Grado de comprobación: 3iiiC]; [59]; [60][Grado de comprobación: 3iiiDiv] El uso de criocirugía está menos arraigado que la prostatectomía estándar y sus resultados a largo plazo no se han establecido tan bien como los de la prostatectomía o la radioterapia. Los efectos tóxicos incluyen daño a la vejiga, incontinencia urinaria, impotencia sexual y lesión rectal. La técnica de criocirugía está en desarrollo. La impotencia es común. La frecuencia de otros efectos secundarios y la probabilidad de control del cáncer a los 5 años de seguimiento varían en los centros notificadores; las series son pequeñas en comparación con las series de cirugía y radioterapia.[59,60]

Ensayos clínicos en curso

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