lunes, 6 de enero de 2020

Tratamiento del cáncer de testículo (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

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Instituto Nacional Del Cáncer

Tratamiento del cáncer de testículo (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Cáncer de testículo en estadio 0





De los hombres con diagnóstico de tumor de células germinativas de testículo invasivo (estadios 1–3), de 0,5 a 1,0 % tendrán desde el inicio tumores en ambos testículos, y 1 a 2 % presentará después un tumor de células germinativas invasivo en el testículo contralateral.[1-3] La muerte por tumores de células germinativas metacrónicos contralaterales es poco frecuente. En un estudio de 29515 hombres estadounidenses con tumores de células germinativas de testículo diagnosticados de 1973 a 2001, se informó que 287 hombres presentaron cáncer de testículo metacrónico contralateral y uno murió.[3] Como resultado, no se justifica la toma de biopsias para buscar una neoplasia intraepitelial de testículo (NIT) en hombres con diagnóstico de cáncer de testículo invasivo.
Si se toman biopsias del testículo contralateral de hombres con cáncer de testículo, se encontrará que 4 a 8 % tiene NIT en el testículo contralateral. Cuando se diagnostica, el tratamiento por lo general es radioterapia (18–20 Gy), vigilancia u orquiectomía. Los hombres tratados con radioterapia u orquiectomía serán estériles. Los hombres sometidos a orquiectomía también presentarán hipogonadismo, al igual que muchos de los hombres que reciben radioterapia.[4]
Opciones de tratamiento:
  1. La administración de radioterapia para una NIT se relaciona con un riesgo bajo de recaída. En un estudio con 122 pacientes de NIT tratados con 18 a 20 Gy de radioterapia de haz externo, se notificaron 3 recaídas (2,5 %).[4]
  2. La vigilancia con ecografías transescrotales anuales y autoexámenes mensuales también es una opción para hombres con NIT. Alrededor de la mitad de casos de NIT progresarán a tumores de células germinativas invasivos, con una mediana del tiempo hasta la progresión de cerca de 3 años.[4]
  3. La quimioterapia no es muy eficaz para prevenir los tumores de células germinativas de testículo invasivos. En una serie, se notificó la progresión a cánceres invasivos en 10 pacientes de un grupo de 30 tratados con 2 ciclos de bleomicina, etopósido y cisplatino (BEP); se encontró el mismo grado de progresión en 7 de 51 pacientes tratados con 3 o más ciclos de BEP; además, 2 de 15 pacientes tratados con carboplatino presentaron progresión a un cáncer invasivo.[4,5]


Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.


Bibliografía
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  2. Tabernero J, Paz-Ares L, Salazar R, et al.: Incidence of contralateral germ cell testicular tumors in South Europe: report of the experience at 2 Spanish university hospitals and review of the literature. J Urol 171 (1): 164-7, 2004. [PUBMED Abstract]
  3. Fosså SD, Chen J, Schonfeld SJ, et al.: Risk of contralateral testicular cancer: a population-based study of 29,515 U.S. men. J Natl Cancer Inst 97 (14): 1056-66, 2005. [PUBMED Abstract]
  4. Dieckmann KP, Wilken S, Loy V, et al.: Treatment of testicular intraepithelial neoplasia (intratubular germ cell neoplasia unspecified) with local radiotherapy or with platinum-based chemotherapy: a survey of the German Testicular Cancer Study Group. Ann Oncol 24 (5): 1332-7, 2013. [PUBMED Abstract]
  5. Kleinschmidt K, Dieckmann KP, Georgiew A, et al.: Chemotherapy is of limited efficacy in the control of contralateral testicular intraepithelial neoplasia in patients with testicular germ cell cancer. Oncology 77 (1): 33-9, 2009. [PUBMED Abstract]

Cáncer de testículo en estadio I



Seminoma en estadio I

La tasa de curación del seminoma en estadio I es de casi 100 %, con independencia de la administración de tratamiento adyuvante después de la orquiectomía.
Opciones de tratamiento estándar:
  • Orquiectomía inguinal radical sin radioterapia ganglionar retroperitoneal, seguida por vigilancia con radiografías del tórax y tomografías computarizadas (TC) del abdomen y la pelvis. Estos estudios por lo general se hacen cada 4 meses durante los primeros 3 años, luego cada 6 meses durante 3 años y, después, cada año durante 4 años más.[1]
    Se notificaron los resultados de varias series clínicas que abarcan más de 1200 pacientes de seminoma en estadio I sometidos a vigilancia después de la orquiectomía.[2-9] La tasa de recidiva a 10 años es de 15 a 20 %, y casi todos los pacientes con cáncer recidivante se curaron con la radioterapia o quimioterapia. Por lo tanto, la tasa general de curación es idéntica a la que se obtiene con radioterapia adyuvante o quimioterapia con carboplatino. Las recaídas después de 5 años son poco frecuentes, pero se producen hasta en 4 % de los pacientes.[6] Los factores independientes de riesgo de recaída son un tamaño tumoral superior a 4 cm e invasión de la red testicular.[2] El riesgo de recaída a 5 años es de alrededor de 10 % si no hay factores de riesgo, de 16 % con un factor de riesgo y 32 % con ambos factores de riesgo.
Opciones de tratamiento cuando no se elige vigilancia:
La opción de tratamiento de orquiectomía seguida de vigilancia se relaciona con una tasa de curación de casi 100 %. Las recaídas que exigen tratamiento adicional se presentan en cerca de 15 % de los pacientes sometidos a vigilancia. La estrategia de vigilancia evita el uso de radiación o quimioterapia en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, algunos pacientes se sienten incómodos con la vigilancia sola y desean reducir al mínimo el riesgo de recaída. Para estos pacientes, se puede utilizar una de las opciones de tratamiento que se mencionan a continuación; sin embargo, no hay acuerdo sobre la estrategia preferida.[10]
  1. Extirpación del testículo vía orquiectomía inguinal radical seguida de radioterapia. Este abordaje se relaciona con una tasa de supervivencia sin recaída (SSR) a 5 años de 95 a 96 % y una tasa de supervivencia específica para la enfermedad de más de 99 % en múltiples series grandes y en ensayos controlados aleatorizados.[11-17]
    Por lo general, se usa uno de los siguientes dos campos de tratamiento: una franja paraaórtica que cubre los ganglios retroperitoneales o un campo en pata de perro que incluye los ganglios linfáticos ilíacos ipsilaterales y el retroperitoneo. Las dosis oscilan entre 20 y 26 Gy. Las tasas de recaída y de efectos tóxicos se estudiaron en una comparación aleatorizada (MRC-TE10) de radioterapia paraaórtica sola versus radioterapia paraaórtica con un campo adicional en los ganglios linfáticos inguinales ipsilaterales.[13,18] Las tasas de SSR a 5 años fueron prácticamente idénticas (96,1 % para los pacientes tratados en la franja paraaórtica y 96,2 % para los pacientes tratados en el campo en pata de perro), también lo fueron las tasas de supervivencia general (SG). Un paciente murió por seminoma en el grupo de radioterapia paraaórtica. Las tasas de SSR pélvica fueron de 98,2 versus 100 %; el intervalo de confianza (IC) 95 % para la diferencia de las tasas de SSR pélvica fue de 0 a 3,7 %. Se observó un aumento estadísticamente significativo de leucopenia y diarrea relacionadas con la radioterapia ilíaca ipsilateral.
    En un ensayo aleatorizado (MRC-TE18, el uso de una dosis de radiación de 20 Gy en 10 fracciones diarias fue clínicamente equivalente en la SSR y SG al uso de 30 Gy en 15 fracciones después de una mediana de seguimiento de 7 años. Los pacientes notificaron que el letargo y la capacidad de llevar a cabo actividades normales mejoraron con el régimen de dosis más bajas.[14,18][Grado de comprobación: 1iiA]
    Ya no se recomienda el uso de radioterapia para el seminoma de testículo en estadio clínico I debido a datos probatorios sobre aumento del riesgo de neoplasias malignas secundarias y de muerte por la misma causa. En un análisis de los datos del registro Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) desde 1973 hasta 2001 se indicó que, de 7179 hombres que recibieron radioterapia por un seminoma en estadio I, en 246 aumentó el riesgo de muerte por segundos cánceres en comparación con la población general (razón estandarizada de mortalidad, 1,89; IC 95 %, 1,67–2,14).[19] En un estudio internacional con más de 40 000 sobrevivientes de cáncer de testículo se notificó que, en 7885 sobrevivientes vigilados durante 20 a 29 años el uso de radioterapia se vinculó con una duplicación del riesgo de segundos cánceres (riesgo relativo, 2,0; IC 95 %, 1,8–2,3).[20]
  2. Orquiectomía inguinal radical seguida de 1 o 2 dosis de terapia adyuvante con carboplatino.
    En un gran ensayo controlado aleatorizado de ausencia de inferioridad (MRC-TE19 [NCT00003014]) 1477 hombres de seminoma en estadio I fueron asignados al azar a recibir radioterapia paraaórtica (o campo en pata de perro, en caso de indicación clínica) o una dosis única de carboplatino (concentración versus tiempo o área bajo la curva [ABC] x 7) después de una orquiectomía inguinal radical, y luego se hizo un seguimiento de 6,5 años.[18,21] La tasa de SSR a 5 años fue de 94,7 % en el grupo de carboplatino y de 96,0 % en el grupo de radioterapia (diferencia de 1,3 %; IC 90 %, 0,7–3,5 %; cociente de riesgos instantáneos [CRI], 1,25 [tendencia no significativa a favor de la radioterapia]; IC 90 %, 0,83–1,89). Se notificó una defunción por seminoma en el grupo de radioterapia. Se presentaron pocos casos de tumor de células germinativas de testículo en el grupo de carboplatino: 2 versus 15 (CRI, 0,22; IC 95 %, 0,05–0,95; P = 0,03).[21][Grado de comprobación: 1iiA] En este ensayo, la dosificación de ABC se basó en la tasa de filtración glomerular medida con radioisótopos; las dosificación basada en el cálculo de la depuración de creatinina no es equivalente, no se validó en este entorno y no se recomienda.
    En estudios de fase II (incluso varios con una mediana de seguimiento de más de 4 años), se notificaron de manera sistemática tasas de recaída más bajas (0–3,3 %) cuando se administraron 2 dosis de carboplatino de 400 mg/m2 o de ABC de 7, cada 3 o 4 semanas.[3,4,22-26] En ensayos controlados, la administración de 2 dosis de carboplatino no se ha comparado con la administración de dosis única ni el uso de radioterapia.

Tumor no seminomatoso en estadio I

El tumor no seminomatoso en estadio I casi siempre es curable (>99 %). La orquiectomía sola cura a cerca de 70 % de los pacientes, pero el 30 % restante recae y necesita tratamiento adicional. Las recaídas casi siempre son curables y la vigilancia posterior a la orquiectomía es una opción de tratamiento estándar; sin embargo, algunos médicos y pacientes prefieren reducir el riesgo de recaída con una disección de ganglio linfático retroperitoneal (DGLRP) o con 1 o 2 ciclos de quimioterapia. Cada uno de estos tres abordajes tiene ventajas y desventajas específicas, pero ninguno demostró que sirve para prolongar la supervivencia o mejorar la calidad de vida.
Opciones de tratamiento estándar:
  1. Orquiectomía inguinal radical seguida de un programa de vigilancia habitual y frecuente.
    Por lo usual, se cita a los pacientes cada mes durante el primer año, cada 2 meses durante el segundo año, cada 3 meses durante el tercer año, cada 4 meses durante el cuarto año, cada 6 meses durante el quinto año y luego cada año durante los 5 años siguientes.[27-29] En cada cita se revisan los antecedentes, se hace un examen físico, se miden los marcadores séricos y se obtiene una radiografía del tórax (a veces, en citas alternas). Un aspecto adicional clave de la vigilancia son las TC abdominales o abdominopélvicas, pero la frecuencia ideal de estas tomografías es motivo de controversia.
    En un ensayo controlado aleatorizado (MRC-TE08 [NCT00003420]) se comparó un plan en el que se usaron solo 2 tomografías a los 3 y 12 meses con un plan de 5 tomografías en los meses 3, 6, 9, 12 y 24 meses.[30] Al cabo de un seguimiento de 40 meses de más de 400 pacientes aleatorizados se encontró que todos los pacientes en recaída tenían una enfermedad de riesgo bajo o intermedio, y no tenían diferencias en el estadio o el grado de la enfermedad en el momento de la recaída. No se notificaron defunciones. No obstante, algunas organizaciones recomiendan hacer TC cada 3 o 4 meses durante los primeros 3 años de seguimiento y luego continuar con TC menos frecuentes. Si bien en este estudio se indica que las tomografías a los 3 y 12 meses son adecuadas durante el primer año, se necesitará un seguimiento más prolongado para evaluar si no hay riesgo de interrumpir las tomografías después de 12 meses.[30][Grado de comprobación: 1iiA] Con respecto a las imágenes del tórax, la recidiva de la enfermedad casi nunca se detecta mediante una radiografía del tórax sola, de modo que esta prueba cumple una función mínima o nula para la vigilancia de rutina; sin embargo, se incluye en los programas de vigilancia más utilizados.[27]
    No se ha investigado de manera adecuada la necesidad de seguimiento a largo plazo. En las series de vigilancia con seguimiento a largo plazo, se notificó que menos de 1 % de los pacientes en estadio clínico I recaen después de 5 años.[31,32] Cuando se presentan recaídas tardías a menudo surgen en el retroperitoneo. Por lo tanto, en algunos programas se interrumpen las TC después de 12 meses, mientras que en otros se recomienda por lo menos una tomografía anual durante 10 años.
    Solo se deberá considerar la opción de una orquiectomía inguinal radical seguida por un programa de vigilancia regular frecuente, si se presentan las siguientes situaciones:
    • No hay indicios de enfermedad en la TC y los marcadores séricos.
    • El paciente entiende la necesidad de las visitas de vigilancia frecuentes y se compromete a asistir a estas citas. En los niños se hace una vigilancia adecuada con marcadores séricos como alfafetoproteína, radiografías de tórax y exámenes clínicos.[33]
    • El médico acepta la responsabilidad de supervisar el cumplimiento del programa de seguimiento previsto.
  2. Extirpación testicular vía inguinal (en adultos) seguida de DGLRP.
    Se describió el uso de una DGLRP con preservación nerviosa para conservar la eyaculación en prácticamente todos los pacientes en estadio clínico I; esta opción parece ser tan eficaz como la DGLRP estándar.[34-36] Después de la cirugía se deben medir los marcadores séricos y hacer radiografías del tórax cada mes durante el primer año y cada 2 meses durante el segundo año.[27]
    Los hombres que se someten a DGLRP y cuya enfermedad está en estadio patológico I tienen alrededor de 10 % de riesgo de recaída posterior, mientras que los hombres con enfermedad en estadio patológico II (es decir, metástasis ganglionares identificadas en la DGLRP) tienen un riesgo de recaída de hasta 50 % si no se someten a tratamiento adicional.[37] El riesgo de recaída en hombres con enfermedad en estadio patológico II se reduce a cerca de 1 % cuando después de la DGLRP se usan 2 ciclos de quimioterapia con bleomicina, etopósido y cisplatino (BEP) o etopósido y cisplatino (EP).[38,39] La mayoría de los pacientes analizados en estudios de DGLRP se sometieron a la cirugía en un centro de referencia con un cirujano urólogo que había efectuado cientos de operaciones de este tipo. No se sabe si los urólogos con menos experiencia logran resultados similares.
    En pacientes con enfermedad en estadio patológico I después de la DGLRP, la presencia de invasión linfática o venosa, o un predomino de carcinoma embrionario en el tumor primario predicen recaída.[40-42] En un estudio numeroso, el Testicular Cancer Intergroup Study, la tasa de recaída en hombres con enfermedad en estadio patológico I fue de 19 % en aquellos con invasión vascular versus 6 % en aquellos sin invasión vascular. En un estudio se notificó que la tasa de recaída para hombres con enfermedad en estadio patológico I fue de 21,2 % (18 de 85 hombres recayeron) si tenían tumores con predominio de carcinoma embrionario, 29 % si tenían predominio de carcinoma embrionario acompañado de invasión linfovascular, y 3 % (5 de 141 hombres recayeron) si no tenían predominio de carcinoma embrionario.[40,41]
    Entre los pacientes en estadio patológico II, la tasa de recaída fue de 32 % en hombres que tenían tumores con predominio de carcinoma embrionario en comparación con 15,6 % en el resto de los pacientes en estadio II. El riesgo de enfermedad metastásica (es decir, enfermedad en estadio patológico II o enfermedad recidivante en estadio patológico I) en hombres con tumores que exhiben un predominio de carcinoma embrionario e invasión linfovascular fue de 62 % en comparación con 16 % en hombres sin estos factores de riesgo.
    Estos datos indican que los pacientes de riesgo alto sometidos a DGLRP corren un riesgo considerable de necesitar quimioterapia posteriormente. En datos de una institución se demostró que cerca de la mitad de los hombres con carcinoma embrionario puro en estadio I sometidos a DGLRP recibirán después quimioterapia a base de cisplatino.[43]
    La disección de ganglios linfáticos retroperitoneales no es útil para el tratamiento de niños y la información disponible no justifica su uso por la posibilidad de complicaciones a causa de la cirugía.[33] En los hombres sometidos a DGLRP, se usa quimioterapia de inmediato ante el primer indicio de recidiva.
  3. Terapia adyuvante de uno o dos cursos de quimioterapia BEP para pacientes con enfermedad en estadio clínico I.
    En un ensayo controlado aleatorizado se comparó un ciclo único de quimioterapia BEP y la DGLRP en 382 pacientes. Las tasas de supervivencia sin recidiva fueron de 99,5 % con quimioterapia versus 91,9 % con DGLRP (diferencia absoluta = 7,6 %; IC 95 %, 3,1–12,1 %). No hubo muertes relacionadas con el tratamiento o a causa específica del cáncer en ningún grupo del estudio.[44]
    En un estudio de Suecia y Noruega, se notificaron los resultados de un protocolo terapéutico adaptado al riesgo: los pacientes con tumores no seminomatosos que tenían invasión linfovascular se sometieron a orquiectomía seguida de 1 o 2 ciclos de quimioterapia con BEP y los pacientes sin invasión linfovascular se sometieron a vigilancia o recibieron un ciclo único de BEP.[45] En el estudio participaron 745 pacientes, la mediana de seguimiento fue de 4,7 años y se alcanzó un seguimiento de 2 años en 89 % de los pacientes. Ningún paciente murió debido a cáncer de testículo, aunque un paciente murió a causa de un accidente cerebrovascular inmediatamente después de terminar la quimioterapia para una recaída. La SG fue de 98,9 %y la supervivencia por causa específica fue de 99,9 %. Ambos estudios se realizaron en hospitales comunitarios y permitieron demostrar que la quimioterapia después de la orquiectomía se puede administrar a nivel regional o nacional sin depender de centros de referencia.
    En varios estudios de fase II y series de casos en las que se notificaron resultados después de 2 ciclos de BEP en pacientes con riesgo intermedio o alto, se notificaron tasas de recaída que oscilaron entre 0 y 4 % (promedio = 2,4 %).[46] Menos de 1 % de los pacientes en estas series murieron a causa del cáncer de testículo Si bien la quimioterapia produce una tasa de recaída más baja y una tasa de supervivencia específica para la enfermedad comparable a la DGLRP o la vigilancia, no se sabe si un curso corto de quimioterapia produce efectos tardíos tóxicos o aumenta el riesgo de recaída tardía. Se espera un seguimiento más prolongado.
No hay acuerdo con respecto al tratamiento óptimo de los hombres que tienen tumores no seminomatosos en estadio I, pero cada una de las tres estrategias mencionadas atrás produce una tasa de supervivencia por enfermedad específica de alrededor de 99 %. Algunos médicos son partidarios de usar un abordaje adaptado al riesgo, por ejemplo, los pacientes de riesgo bajo se someten a vigilancia mientras que otros pacientes se someten a DGLRP o quimioterapia. La meta de este abordaje es reducir al mínimo los efectos secundarios del tratamiento, pero este tipo de abordaje no ha demostrado mejores desenlaces. Algunos expertos prefieren usar una estrategia de vigilancia en general para reducir al mínimo el tratamiento innecesario. Otros prefieren una DGLRP para obtener una estadificación más exacta, reducir el riesgo de la necesidad de quimioterapia (y, en consecuencia, los efectos secundarios y la toxicidad derivada) y, en teoría, reducir el riesgo de una recaída tardía. Al mismo tiempo, muchos expertos prefiere la quimioterapia y rechazan la DGLRP porque es un procedimiento con insuficiente eficacia para reducir las tasas de recaída. La vigilancia y la quimioterapia se evaluaron a nivel regional y nacional con resultados excelentes; sin embargo, los pocos datos de la DGLRP en el entorno regional indican tasas más altas que las esperadas de recaída en el campo de tratamiento, pero no tasas más altas de mortalidad.[44,45]
Con respecto a la estratificación del riesgo, hay datos que indican que las tasas de recaída son más altas en los pacientes con hallazgos histológicos de invasión linfática o venosa, o que tienen predominio de carcinoma embrionario.[12,31,40,41,47] Los teratomas maduros parecen tener una tasa de recaída más baja.[48]

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Cáncer de testículo en estadio II



Seminoma en estadio II

El seminoma en estadio II se divide en enfermedad con masa tumoral voluminosa y enfermedad con masa tumoral no voluminosa con el fin de facilitar la planificación del tratamiento y la expresión del pronóstico. La enfermedad con masa tumoral voluminosa por lo general se define como tumores que miden más de 5 cm en una tomografía computarizada (TC); es decir, enfermedad en estadio IIC. La enfermedad con masa tumoral no voluminosa se puede subdividir en estadio IIA (masa ganglionar que mide más de 2 cm) y estadio IIB (masa ganglionar que mide de 2 a 5 cm).
La enfermedad en estadio II con masa tumoral no voluminosa tiene una tasa de curación de alrededor de 90 a 95 % cuando se usa radiación sola en dosis de 30 a 36 Gy,[1-4] la mayoría de los pacientes en recaída se pueden curar con quimioterapia. Las tasas de curación son un poco más altas en los pacientes con enfermedad en estadio IIA que en estadio IIB, pero las cifras se ubican dentro del intervalo indicado antes. Los factores de riesgo de recaída incluyen múltiples adenopatías.
Los resultados para los pacientes con enfermedad en estadio IIC fueron menos favorables. Por ejemplo, en una institución se notificó que 9 de 16 (56 %) pacientes en estado IIC recayeron después de la radioterapia, mientras que se presentó recaída en solo 1 de 23 (4 %) pacientes en estadio IIC tratados con quimioterapia.[3] En un análisis conjunto de estudios anteriores se notificó una supervivencia sin recaída (SSR) de 65 % para los hombres que recibieron radioterapia como tratamiento de un seminoma en estadio II con masa tumoral voluminosa.[5] Desafortunadamente, solo se cuenta con pocos datos recientes sobre el uso de radioterapia para tratar seminomas en estadio II con masa tumoral voluminosa y no hay ensayos aleatorizados para comparar la radioterapia con la quimioterapia en esta población. La quimioterapia combinada con cisplatino es una terapia eficaz para pacientes con seminomas en estadio II con masa tumoral no voluminosa y se ha vuelto la opción de tratamiento más aceptada.[6,7]
Las anomalía radiológicas residuales son comunes al finalizar la quimioterapia. Muchas anomalías desaparecen de manera gradual en el transcurso de varios meses. Algunos médicos son partidarios de hacer un intento empírico de extirpar masas que midan 3 cm o más, mientras que otros prefieren una vigilancia cuidadosa y una intervención solo si se determina aumento de tamaño de la masa residual. Ya no se recomienda usar quimioterapia después de radioterapia, en parte debido a un estudio retrospectivo de una serie consecutiva de 174 pacientes de seminoma que tenían enfermedad residual después de la quimioterapia y que fueron tratados en 10 centros asistenciales, en este estudio se encontró que la radiación empírica no produjo mejora significativa de la supervivencia sin progresión después de terminar la quimioterapia combinada a base de derivados del platino.[4][Grado de comprobación: 3iiDiii]
En algunas series, la resección quirúrgica de masas específicas produjo un número elevado de pacientes con seminoma residual que necesitaron tratamiento adicional.[5]Sin embargo, en otros informes se indica que el tamaño de la masa residual no se correlaciona bien con una enfermedad residual activa, la mayoría de las masas residuales no crecen y la evaluación frecuente con marcadores y TC es una opción viable, incluso cuando la masa residual mide 3 cm o más.[6]
Un abordaje más reciente es combinar una tomografía por emisión de positrones (TEP) con flúor F 18-fludesoxiglucosa (18F-FDG) y una tomografía computarizada (TC) después de la quimioterapia. En un estudio de 56 pacientes se notificó que mediante el uso de la TEP se identificó de manera correcta a 8 de cada 10 pacientes con seminoma residual sin resultados positivos falsos en los 46 pacientes que tenían masas benignas.[8] En este estudio, las TEP tuvieron una exactitud de 100 % en los pacientes con masas residuales que medían más de 3 cm en su mayor diámetro, mientras que solo se detectaron masas malignas residuales de menos de 3 cm en 1 de cada 3 hombres. Este estudio fundamenta el uso de la observación de hombres con masas residuales que miden más de 3 cm y no se detectan mediante la TEP con 18F-FDG y la realización de una biopsia o resección de cualquier masa detectada mediante la TEP con 18F-FDG.
Opciones de tratamiento estándar de pacientes con tumores no voluminosos:
  1. Orquiectomía inguinal radical seguida de radiación dirigida a los ganglios linfáticos retroperitoneales y pélvicos ipsilaterales. La radioterapia profiláctica dirigida al mediastino se contraindica por los efectos tóxicos cardiovasculares, y la radiación profiláctica dirigida a la fosa supraclavicular no es estándar. La radioterapia dirigida a los ganglios inguinales no es estándar, a menos que se encuentre una lesión escrotal que indique riesgo de compromiso ganglionar inguinal.
  2. Quimioterapia sistémica con 3 ciclos de BEP o 4 ciclos de etopósido y cisplatino. En general, este abordaje se reserva para los pacientes en estadios IIA y IIB que tienen múltiples áreas de adenopatías en el retroperitoneo o una contraindicación para el uso de radioterapia, como riñón en herradura, riñón pélvico o enfermedad intestinal inflamatoria.[7,9-11]
  3. La DGLRP sirve para aquellos pocos casos en quienes se contraindica el uso de radioterapia y quimioterapia.
Opciones de tratamiento estándar de pacientes con tumores voluminosos:
  1. Orquiectomía inguinal radical seguida de quimioterapia combinada (con un régimen a base de cisplatino) de 3 ciclos de BEP o 4 ciclos de etopósido y cisplatino.[7,9-11]
  2. Orquiectomía inguinal radical seguida de radioterapia dirigida a los ganglios linfáticos abdominales y pélvicos. La tasa de recidiva es más alta después de la radioterapia en hombres con tumores voluminosos en estadio II que para hombres con tumores no voluminosos; esto llevó a algunos autores a recomendar quimioterapia primaria para los pacientes con enfermedad voluminosa (≥5–10 cm).[3,12]

Tumor no seminomatoso en estadio II

El tumor no seminomatoso en estadio II casi siempre es curable (>95 %). Los hombres con enfermedad en estadio II y marcadores tumorales séricos permanentemente elevados por lo general se tratan como si tuvieran una enfermedad en estadio III y reciben quimioterapia. Para los hombres con marcadores normales después de una orquiectomía, los tumores no seminomatosos se dividen en los estadios IIA, IIB y IIC para fines de tratamiento. En general, los pacientes en estadio IIA se someten a una DGLRP para confirmar la estadificación. Casi 40 % de los pacientes en estadio clínico IIA tendrán características benignas en la DGLRP y su estadio se reclasificará como enfermedad en estadio patológico I.[13] La DGLRP sirve para evitar la administración innecesaria de quimioterapia a un número importante de pacientes en estadio clínico IIA.
En contraste, los pacientes en estadios IIB y IIC a menudo reciben quimioterapia sistémica para la enfermedad diseminada porque tienen una tasa alta más alta de recaída después de la DGLRP. En un estudio se indicó que cuando se limita la DGLRP a los pacientes con enfermedad en estadio II temprano que tienen marcadores tumorales séricos normales, se aumenta la SSR a 5 años de 78 a 100 % después de la disección, mientras que no cambia la SSR en los pacientes en estadio II que reciben quimioterapia (100 vs. 98 %).[14] Sin embargo, no se ha analizado en un ensayo aleatorizado el tratamiento con DGLRP comparado con quimioterapia para los pacientes con tumores de células germinativas no seminomatosos en estadio II.
Opciones de tratamiento estándar:
  1. Para pacientes con enfermedad en estadio clínico II y marcadores tumorales séricos normales después de la orquiectomía, el tratamiento es orquiectomía inguinal radical seguida de resección de ganglios linfáticos retroperitoneales, con una disección que conserve la capacidad reproductiva o sin esta, y luego control mensual con examen físico, radiografía del tórax y pruebas de marcadores séricos (por ejemplo, alfafetoproteína, gonadotropina coriónica humana y lactato-deshidrogenasa).
    Esta opción quirúrgica con seguimiento cuidadoso en donde se reserva la quimioterapia para la recaída, es muy atractiva para los pacientes que tienen enfermedad en estadios patológicos I o II (compromiso de menos de 6 ganglios durante la DGLRP y ninguno de los ganglios mide más de 2 cm de diámetro). Parece que la tasa de recaída de estos pacientes es cerca de 10 % si el seguimiento se hace sin quimioterapia, y cuando hay recaída la mayoría se curan con quimioterapia estándar.[13,15] El hallazgo de invasión linfática o vascular y la proporción de tumor primario compuesto por carcinoma embrionario también ayuda a predecir los pacientes con posibilidad de recaída.[16-18] En un estudio, la tasa de recaída en hombres con enfermedad en estadio patológico I fue de 3 % para quienes tenían tumores de predominio no embrionario, de 21 % para quienes tenían tumores con predominio de carcinoma embrionario, y de 31 % para quienes tenían tumores con predominio de carcinoma embrionario e invasión linfovascular.[17,18] En niños, por lo general no se hace una resección quirúrgica de los ganglios retroperitoneales. Los pacientes con enfermedad en estadio clínico II reciben quimioterapia.[19]
  2. Para pacientes con enfermedad en estadio clínico II y marcadores tumorales séricos normales después de la orquiectomía, el tratamiento es orquiectomía inguinal radical seguida de resección de ganglios linfáticos retroperitoneales, dos ciclos de quimioterapia (es decir, etopósido y cisplatino con bleomicina o sin esta) y luego control mensual.
    Esta opción de DGLRP con quimioterapia adyuvante sirve para los pacientes con confirmación patológica de metástasis ganglionares después de la disección, y es más atractiva para los pacientes con enfermedad patológica en estadios IIB o IIC. Se publicaron los resultados de un gran estudio de comparación entre la primera y segunda opción de tratamiento.[20] Dos cursos de quimioterapia a base de cisplatino (cisplatino, vinblastina y bleomicina [PVB] o vinblastina, dactinomicina, bleomicina, ciclofosfamida y cisplatino [VAB VI]) previenen la recaída en más de 95 % de los pacientes. Se observó una tasa de recaída de 49 % en los pacientes asignados a observación; sin embargo, la mayoría de estos pacientes se trataron de manera eficaz y no se encontraron diferencias significativas en la supervivencia general. El estudio permitió concluir que la terapia adyuvante casi siempre prevendrá la recaída de los pacientes tratados con cirugía, seguimiento y quimioterapia óptimos; no obstante, la observación acompañada de quimioterapia solo cuando se presenta una recaída conducirá a una tasa de curación similar.
  3. Orquiectomía inguinal radical seguida de quimioterapia y cirugía posterior para extirpar masas residuales, y luego control mensual.[13]
    Esta opción es más atractiva para los pacientes con marcadores tumorales séricos elevados o enfermedad en estadio clínico IIB o IIC. En estos pacientes, la combinación de quimioterapia y extirpación de masas residuales cura a más de 95 % de los pacientes.[14,21]
    Los regímenes quimioterapéuticos incluyen los siguientes:
    • BEP: bleomicina, etopósido y cisplatino durante 3 cursos.[22,23] En niños se usa un régimen modificado.[19]
    • EP: etopósido y cisplatino durante 4 cursos para pacientes con pronóstico favorable.[24]
    En un estudio aleatorizado se observó que la bleomicina es un componente esencial del régimen BEP cuando solo se administran 3 cursos.[25]
    Otros regímenes que parecen producir resultados de supervivencia similares, pero que ya no se consideran estándar, son los siguientes:
    • PVB: cisplatino, vinblastina y bleomicina.
    • VAB VI: vinblastina, dactinomicina, bleomicina, ciclofosfamida y cisplatino.[26]
    • VPV: vinblastina, cisplatino y etopósido.[27]
En una comparación aleatorizada de PVB y BEP, se observó actividad anticancerosa equivalente, pero con menos efectos tóxicos con el uso de BEP.[20,28]
Si estos pacientes no logran una respuesta completa con quimioterapia, se deberán extirpar las masas residuales. El momento oportuno para la cirugía exige análisis clínico, lo más frecuente es que se haga después de 3 o 4 ciclos de quimioterapia combinada y de la normalización o estabilización de los marcadores séricos. La elevación persistente de los marcadores no es una contraindicación para la resección de masas residuales, pero los pacientes con marcadores tumorales que se elevan al finalizar la quimioterapia generalmente se tratan con quimioterapia de rescate. Pese a numerosos estudios, no se han validado factores que permitan predecir de manera exacta el tipo histológico de las masas residuales. En consecuencia, el estándar de atención es extirpar todas las masas residuales que se vean en las imágenes de pacientes con marcadores normales o estables después de responder a la quimioterapia. El hallazgo persistente de elementos malignos de células germinativas no seminomatosas en el tejido extirpado, es un signo de pronóstico desfavorable y, a menudo desencadena el uso de quimioterapia adicional. Sin embargo, los hombres con cáncer residual microscópico tienen un pronóstico mucho más favorable que los hombres con enfermedad residual macroscópica.[29,30] No es posible identificar a los pacientes que se beneficiarán del uso de quimioterapia adicional a partir de los datos disponibles.
En algunos casos, la quimioterapia se inicia antes de la orquiectomía por una enfermedad metastásica potencialmente mortal. En estos casos, es aconsejable realizar una orquiectomía para extirpar el tumor primario después de iniciar o completar la quimioterapia. Hay una incidencia más alta (alrededor de 50 %) de cáncer residual en el testículo que en otras masas retroperitoneales detectadas por radiografía después de la administración de quimioterapia a base de derivados del platino.[31]

Ensayos clínicos en curso

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Cáncer de testículo en estadio III



Los seminomas y los tumores no seminomatosos en estadio III casi siempre se curan, pero hay diferencias en los criterios para determinar el pronóstico.
Los pacientes con seminomas diseminados se dividen en grupos de riesgo bajo y riesgo intermedio a partir de la presencia de metástasis viscerales no pulmonares. Los pacientes de riesgo bajo (es decir, que solo tienen metástasis ganglionares o pulmonares) tienen una supervivencia sin progresión (SSP) a 5 años de 82 % y una supervivencia general (SG) de 86 %. Los pacientes con seminomas de riesgo intermedio tienen una tasa de SSP a 5 años de 67 % y una SG de 72 %.[1]
Los pacientes con tumores no seminomatosos diseminados se dividen en grupos de riesgo bajo, intermedio y alto a partir de la presencia de metástasis viscerales no pulmonares, el sitio del tumor primario (es decir, mediastínico vs. gonadal o retroperitoneal) y la concentración de marcadores tumorales séricos.[1]
  • Riesgo alto: hombres con tumores primarios mediastínicos, metástasis viscerales no pulmonares o concentraciones muy elevadas de marcadores tumorales séricos. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Información sobre los estadios del cáncer de testículo).
  • Riesgo intermedio: hombres con concentraciones intermedias de marcadores tumorales.
  • Riesgo bajo: hombres con tumor primario ubicado en el testículo o el retroperitoneo, solo metástasis ganglionares o pulmonares, y concentraciones de marcadores tumorales en el intervalo de riesgo bajo.
En el análisis de 1997 que permitió establecer estos grupos de riesgo, la SG a 5 años fue de 92 % para el grupo de riesgo bajo, de 80 % para el grupo de riesgo intermedio y de 48 % para el grupo de riesgo alto; la SSP fue de 89, 75 y 41 %, respectivamente. No obstante, en un análisis conjunto de ensayos de quimioterapia realizado en 2006, se notificaron mejores resultados en comparación con los del artículo de 1997: la supervivencia fue de 94 % para el grupo de riesgo bajo, de 83 % para el grupo de riesgo intermedio y de 71 % para el grupo de riesgo alto.[2]

Ensayos clínicos de quimioterapia para tumores extragonadales de células germinativas y tumores de testículo diseminados

En un ensayo aleatorizado se determinó el uso de 4 ciclos de quimioterapia con bleomicina, etopósido y cisplatino (BEP) como opción de tratamiento estándar para los pacientes con tumores de células germinativas de testículo metastásicos; en este ensayo se encontraron menos efectos tóxicos de BEP y resultados similares en comparación con cisplatino, vinblastina y bleomicina (PVB).[3] En dos ensayos aleatorizados en los que se compararon 4 cursos de BEP y 4 cursos de etopósido, ifosfamida y cisplatino (VIP), se observaron resultados similares de la SG y el tiempo hasta el fracaso del tratamiento para ambos regímenes en pacientes de riesgo intermedio y riesgo alto con tumores de células germinativas diseminados en estadio avanzado que no habían recibido quimioterapia.[4-6][Grado de comprobación: 1iiALos efectos tóxicos hematológicos fueron más graves con el régimen VIP. En 2 ensayos aleatorizados se compararon 3 versus 4 ciclos de BEP para pacientes de riesgo bajo; se notificó que no hubo beneficio significativo del tratamiento más prolongado para esta población.[7-9]
Se realizaron numerosos intentos fallidos para formular un régimen superior al BEP para tratar los tumores de células germinativas de pronóstico desfavorable. Más recientemente, se compararon 4 ciclos de BEP y 3 ciclos de BEP seguidos de dosis altas de ciclofosfamida, etopósido y carboplatino, pero no hubo diferencias de supervivencia entre los 2 grupos.[10] En ensayos previos los resultados también fueron desalentadores para el uso de una dosis más alta de cisplatino o quimioterapia de mantenimiento a largo plazo.
Para los pacientes de riesgo bajo, la meta de los ensayos clínicos es reducir al mínimo los efectos tóxicos del tratamiento sin sacrificar la eficacia terapéutica. Como se indicó antes, no se observó una diferencia en el resultado cuando se compararon 3 versus 4 ciclos de quimioterapia con BEP. No obstante, los intentos de eliminar la bleomicina produjeron resultados más ambiguos y, a menudo, desalentadores. En un ensayo controlado aleatorizado en el que se compararon 3 ciclos de BEP y 3 ciclos de etopósido y cisplatino (EP), se notificó una SG más baja (95 vs. 86 %, P = 0,01) en el grupo de EP.[11] Asimismo, cuando en un ensayo aleatorizado con más de 260 pacientes se comparó el uso de 3 ciclos de BEP y 4 ciclos de EP, se notificaron 6 recaídas y 5 muertes en el grupo de bleomicina en comparación con 14 recaídas y 12 muertes en el grupo de EP; sin embargo, las diferencias no fueron estadísticamente significativas.[12] En muchos otros estudios se compararon regímenes con bleomicina y regímenes con etopósido y cisplatino. En todos los estudios la tendencia favoreció la supervivencia de los pacientes del grupo de bleomicina, pero a menudo las diferencias no fueron estadísticamente significativas.[13-15] Estos resultados produjeron controversias sobre la supuesta superioridad de 3 ciclos de BEP en lugar de 4 ciclos de EP.

Consideraciones especiales durante la quimioterapia

En la mayoría de los pacientes, la orquiectomía se hace antes de comenzar la quimioterapia. Si el diagnóstico se estableció mediante una biopsia de un sitio metastásico (o por aumento muy alto de marcadores tumorales séricos e imágenes radiológicas indicadoras de tumor de células germinativas en estadio avanzado) y se empezó la quimioterapia, por lo general, la orquiectomía se hace después porque la quimioterapia a menudo no logra eliminar el tumor primario. Los casos notificados permiten concluir que se encuentran tumores viables durante una orquiectomía posterior al tratamiento con quimioterapia, incluso cuando se obtiene respuesta completa de las lesiones metastásicas.[16]
En algunos datos retrospectivos se indica que la experiencia profesional en la institución donde se trata el paciente afecta el desenlace para los pacientes con tumores no seminomatosos en estadio III. Se analizaron datos de 380 pacientes tratados con el mismo protocolo de estudio entre 1990 y 1994 en 49 instituciones de la European Organization for Research and Treatment of Cancer y el Medical Research Council.[17] En general, la tasa de supervivencia a 2 años para los 55 pacientes tratados en instituciones que inscribieron a menos de 5 pacientes en el protocolo fue de 62 % (intervalo de confianza [IC] 95 %, 48–75 %) en comparación con 77 % (IC 95 %, 72–81 %) en las instituciones que inscribieron a 5 o más pacientes en el protocolo.
De la misma manera, en un estudio poblacional sobre cáncer de testículo realizado en el Japón en la década de 1990, se notificó una relación significativa entre la supervivencia y el número de pacientes de cáncer de testículo tratados. La tasa de supervivencia relativa a 5 años fue de 98,8 % en hospitales de volumen alto de pacientes, y de 79,7 % en hospitales de volumen bajo de pacientes. Después de ajustar por estadio y edad, el cociente de riesgos instantáneos de muerte en un hospital con volumen alto de pacientes fue de 0,11 (IC 95 %, 0,025–0,495).[18] En muchos otros estudios se notificaron resultados similares.[19-21] De la misma manera que para cualquier diseño de estudio no aleatorizado, los factores de selección de los pacientes y los factores que afectan la elección de la institución de tratamiento hacen que la interpretación de estos resultados sea muy difícil.
Muchos de los pacientes con tumores de células germinativas de testículo no seminomatosos de riesgo alto que tienen una concentración sérica de gonadotropina coriónica humana β (GCH-β) de más de 50 000 UI/ml al comienzo del tratamiento con cisplatino (BEP o PVB), presentarán una rápida reducción de la concentración al inicio, seguida de estabilización con elevación persistente de la concentración de GCH-β después de completar el tratamiento.[22]En ausencia de otros signos de progresión de la enfermedad, quizás sea adecuado establecer controles mensuales para iniciar terapia de rescate cuando se identifique una progresión serológica. Sin embargo, muchos pacientes no recaen aunque no reciban más tratamiento.[22][Grado de comprobación: 3iiDiv]

Masas residuales después de la quimioterapia en hombres con seminomas

Las anomalía radiológicas residuales son comunes al finalizar la quimioterapia. Estas masas no se tratan a menos que crezcan o que contengan cáncer viable en un examen histopatológico. Ya no se recomienda usar quimioterapia después de radioterapia, en parte debido a un estudio retrospectivo de una serie consecutiva de 174 pacientes de seminoma que tenían enfermedad residual después de la quimioterapia y que fueron tratados en 10 centros asistenciales, en este estudio se encontró que la radiación empírica no produjo mejora significativa de la supervivencia sin progresión después de terminar la quimioterapia combinada a base de derivados del platino.[23][Grado de comprobación: 3iiDiii] En algunas series, la extirpación quirúrgica de masas específicas produjo un número elevado de pacientes con seminoma residual que necesitaron tratamiento adicional.[24] Es más probable que haya cáncer en las masas grandes, pero no hay criterios de tamaño que sean sensibles o específicos para identificar un cáncer. Se demostró que las tomografías por emisión de positrones con flúor F 18-fludesoxiglucosa (TEP con 18F-FDG) son útiles para identificar a los pacientes que tienen cánceres viables pero, en algunas series, la tasa de resultados positivos falsos fue alta.[25-27] El valor de la tomografía por emisión de positrones (TEP) para detectar masas de seminoma residual estriba en que tienen una sensibilidad muy alta y una tasa baja de resultados negativos falsos. Por lo tanto, un resultado negativo en una TEP indica que la cirugía es innecesaria para hombres con masas residuales en quienes se planea resección de las masas.
Aunque es más probable que las masas residuales más grandes contengan seminoma viable, el tamaño de la masa residual tiene un valor pronóstico limitado.[24-26] La mayoría de las masas residuales no crece; la evaluación regular con marcadores y tomografías computarizadas (TC) es una opción de tratamiento aceptable para masas grandes o pequeñas.[28]Un abordaje alternativo es resecar las masas grandes cuando sea posible y hacer biopsias de las masas irresecables. Las masas que se detectan después de la quimioterapia a menudo son difíciles de resecar o son irresecables debido a una reacción desmoplásica densa. Tradicionalmente, este tipo de cirugía se caracterizó por una tasa alta de complicaciones o la necesidad de procedimientos adicionales como nefrectomía o injerto arterial o venoso.[29]

Masas residuales después de la quimioterapia en hombres con tumores no seminomatosos

Las masas residuales después de la quimioterapia en hombres con tumores de células germinativas no seminomatosos a menudo contienen cáncer o teratoma viables; el estándar de atención es extirpar todas las masas siempre que sea posible. Sin embargo, no hay ensayos controlados aleatorizados sobre este tema. En su lugar, la práctica usual se basa en que en estos pacientes a menudo se encuentra una neoplasia viable durante la cirugía y se presume que estos tumores progresarán si no se extirpan. Si hay elevación de los marcadores tumorales séricos, por lo general se administra quimioterapia de rescate; no obstante, la estabilización de los marcadores tumorales o su reducción lenta no contraindica la resección de masas residuales.
En series de casos de hombres sometidos a resecciones después de la quimioterapia, se notificó que alrededor de 10 % tendrán un cáncer de células germinativas viable, 45 % tendrán un teratoma y 45 % no tendrán un tumor viable.[30] Se realizaron numerosos intentos para identificar a los pacientes que necesitan cirugía y a los pacientes que se pueden observar sin peligro. Las variables que predicen hallazgos de necrosis o fibrosis en el momento de la cirugía son las siguientes:[31]
  • Ausencia de teratoma en el tumor primario.
  • Concentraciones séricas normales de alfafetoproteína, gonadotropina coriónica humana-β y lactato-deshidrogenasa.
  • Masa residual única pequeña.
  • Gran reducción del tamaño de la masa durante la quimioterapia.
Sin embargo, solo una baja proporción de hombres tienen suficientes características favorables que se traducen en una probabilidad de menos de 10 % de tener una neoplasia viable en las masas residuales y, por lo tanto, se cuestiona la utilidad de los modelos actuales.[24,32]
Cuando hay múltiples sitios de enfermedad residual, por lo general se extirpan todas las masas residuales. Si se considera que la resección no es viable desde el punto de vista quirúrgico por lo general no se hacen una nueva resección. Algunos pacientes exhiben mezclas de hallazgos patológicos (por ejemplo, fibrosis, necrosis, teratoma o carcinoma) en las masas residuales abdominales en comparación con las masas torácicas. En algunos centros médicos se realizan operaciones retroperitoneales y torácicas simultáneas para extirpar masas residuales,[28,33] pero en la mayoría no se hacen estas cirugías. Solo hay un grado de concordancia moderado (estadístico κ = 0,42) para el tipo histológico de las masas residuales supradiafragmáticas e infradiafragmáticas identificadas después de la quimioterapia; algunos datos probatorios indican que si se hace primero una resección retroperitoneal los resultados de esta cirugía orientan las decisión de realizar una toracotomía.[34]
En una serie de casos multiinstitucional con 159 pacientes sometidos a extirpación de masas residuales después de la quimioterapia, se determinó que en la toracotomía solo se encontró necrosis en 90 % de los pacientes que tenían necrosis en las masas retroperitoneales. La cifra se acercó a 95 % cuando el tumor primario de testículo tenía elementos no teratomatosos. Por el contrario, el tipo histológico de las masas residuales en el momento de la toracotomía no predijo tan bien el tipo histológico de las masas retroperitoneales.[34] No obstante, en algunos centros se continúa apoyando la resección de todas las masas residuales, incluso si se encuentra necrosis en el retroperitoneo.[35]
Algunos médicos consideran que la persistencia de los elementos malignos en el tejido de la resección es una indicación para usar quimioterapia adicional.[36] Sin embargo, no hay ensayos prospectivos en los que se investigue el beneficio de este tratamiento. En algunos casos, se comienza la quimioterapia antes de la orquiectomía porque hay enfermedad metastásica potencialmente mortal. En estos casos, es aconsejable realizar una orquiectomía para extirpar el tumor primario después de iniciar o completar la quimioterapia. Se produce una barrera fisiológica entre la sangre y el testículo y en estos casos hay una incidencia más alta (alrededor de 50 %) de cáncer residual en el testículo que en otras masas retroperitoneales detectables por radiografía, después de la administración de quimioterapia a base de derivados del platino.[16] Algunos investigadores recomiendan que, en los niños se administre radioterapia dirigida a las masas residuales en lugar de cirugía después de la quimioterapia puesto que 90 % de los niños tienen tumores de saco vitelino.[37]
Opciones de tratamiento estándar para el tratamiento inicial de pacientes con tumores no seminomatosos y enfermedad de riesgo bajo:
  • Orquiectomía inguinal radical seguida de quimioterapia multifarmacológica.[38]
    Las combinaciones de quimioterapia incluyen las siguientes:
    • BEP: bleomicina, etopósido y cisplatino durante 3 ciclos de 21 días.[7-9,11]
    • EP: etopósido y cisplatino durante 4 cursos de 21 días.[13,39,40] Se debe analizar el uso de 4 ciclos de EP para hombres con seminoma metastásico de riesgo bajo que tienen contraindicación para recibir bleomicina.
Opciones de tratamiento estándar para el tratamiento inicial de pacientes con tumores no seminomatosos y enfermedad de riesgo intermedio y alto:
  • Orquiectomía inguinal radical seguida de quimioterapia multifarmacológica.[38]
    Las combinaciones de quimioterapia incluyen las siguientes:
    • BEP: bleomicina, etopósido y cisplatino.[3,4,41,42]
    • VIP: etopósido, ifosfamida y cisplatino.[5,41] Se debe analizar el uso de 4 ciclos de VIP para hombres con seminoma metastásico de riesgo intermedio que tienen contraindicación para recibir bleomicina.
Tratamiento de masas residuales después de la quimioterapia para pacientes de seminoma
  • En los pacientes con seminoma, las masas residuales después de la quimioterapia por lo general son fibróticas, pero a veces contienen un seminoma residual que exige terapia adicional.[43,44] Hay tres estrategias de tratamiento estándar:
    • Observación sin tratamiento adicional ni biopsias a menos que aumente el tamaño de cualquier masa residual.
    • Observación de las masas residuales que miden menos de 3 cm y resección quirúrgica de las masas que miden más de 3 cm.
    • TEP con 18F-FDG 2 meses después de finalizar la quimioterapia con observación de las masas no identificables en la TEP y resección de las masas identificables en la TEP.


Tratamiento de masas residuales después de la quimioterapia para pacientes de tumores no seminomatosos
  • En los pacientes que tienen masas residuales después de la quimioterapia, se deberán resecar todas las masas si es técnicamente posible. Por lo general, no se hace cirugía si solo algunas masas residuales se pueden extirpar, pero no todas. La justificación para la cirugía en este contexto es que cerca de la mitad de las masas contienen un tumor viable, ya sea teratoma o cáncer.


Ensayos clínicos en curso

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Cáncer de testículo recidivante





La decisión de usar tratamiento adicional depende de muchos factores, como el tipo específico de cáncer, el tratamiento previo, el sitio de recidiva y las consideraciones individuales de cada paciente. Los regímenes de rescate que contienen ifosfamida, cisplatino y etopósido o vinblastina a veces inducen respuestas completas a largo plazo en cerca de 25 % de los pacientes con enfermedad que persistió o recidivó después de otros regímenes a base de cisplatino. Los pacientes que tuvieron una respuesta inicial completa a la quimioterapia de primera línea y los pacientes sin enfermedad extensa tienen el desenlace más favorable.[1,2] En la actualidad este régimen es estándar para el rescate inicial.[2,3] Sin embargo, muy pocos pacientes con tumores de células germinativas no seminomatosos recidivantes de origen extragonadal logran una supervivencia sin enfermedad (SSE) a largo plazo cuando reciben vinblastina, ifosfamida y cisplatino, si la enfermedad recidivó después de recibir un régimen inicial con etopósido y cisplatino.[2][Grado de comprobación: 3iiDii]
En series de casos no controladas de pacientes con enfermedad recidivante también se usó quimioterapia de dosis altas y trasplante autógeno de médula ósea.[4-11] No obstante, en un ensayo controlado aleatorizado de comparación de dosis convencionales de quimioterapia de rescate y quimioterapia de dosis alta con rescate autógeno de médula ósea se notificaron más efectos tóxicos y muertes relacionadas con el tratamiento en el grupo de dosis altas, sin mejoría en las tasas de respuesta o supervivencia general.[12][Grado de comprobación: 1iiA] En algunos pacientes muy seleccionados con enfermedad resistente a la quimioterapia confinada en un solo sitio, la resección quirúrgica puede lograr la SSE a largo plazo.[13,14] En una serie de casos se indica que el régimen de mantenimiento de etopósido oral diario (tomado durante 21 de 28 días) quizás beneficie a los pacientes que logran una remisión completa después de la terapia de rescate.[15]
Un caso especial de recaída tardía son los pacientes que recaen al cabo de más de 2 años de lograr una remisión completa; esta población representa menos de 5 % de los pacientes que están en remisión completa después de 2 años. Los resultados con quimioterapia son desfavorables en este subconjunto de pacientes y el tratamiento quirúrgico es superior cuando es técnicamente posible.[16] El teratoma a veces se opera en el momento de la recaída, ya que este tipo de tumor tiene mejor pronóstico que el carcinoma después de una recaída tardía. El teratoma es un subtipo histológico relativamente resistente, y la quimioterapia quizás no sea adecuada.
La participación en ensayos clínicos es apropiada y se debe considerar siempre que sea posible, incluso en estudios de fase I y fase II para los pacientes que no logran una remisión completa con terapia de inducción o que no logran una remisión completa después del tratamiento con etopósido y cisplatino por su recaída inicial, o para pacientes que tienen una segunda recaída.[17]


Ensayos clínicos en curso

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  1. Loehrer PJ, Lauer R, Roth BJ, et al.: Salvage therapy in recurrent germ cell cancer: ifosfamide and cisplatin plus either vinblastine or etoposide. Ann Intern Med 109 (7): 540-6, 1988. [PUBMED Abstract]
  2. Loehrer PJ, Gonin R, Nichols CR, et al.: Vinblastine plus ifosfamide plus cisplatin as initial salvage therapy in recurrent germ cell tumor. J Clin Oncol 16 (7): 2500-4, 1998. [PUBMED Abstract]
  3. Motzer RJ, Cooper K, Geller NL, et al.: The role of ifosfamide plus cisplatin-based chemotherapy as salvage therapy for patients with refractory germ cell tumors. Cancer 66 (12): 2476-81, 1990. [PUBMED Abstract]
  4. Broun ER, Nichols CR, Kneebone P, et al.: Long-term outcome of patients with relapsed and refractory germ cell tumors treated with high-dose chemotherapy and autologous bone marrow rescue. Ann Intern Med 117 (2): 124-8, 1992. [PUBMED Abstract]
  5. Droz JP, Pico JL, Ghosn M, et al.: Long-term survivors after salvage high dose chemotherapy with bone marrow rescue in refractory germ cell cancer. Eur J Cancer 27 (7): 831-5, 1991. [PUBMED Abstract]
  6. Cullen MH: Dose-response relationships in testicular cancer. Eur J Cancer 27 (7): 817-8, 1991. [PUBMED Abstract]
  7. Motzer RJ, Mazumdar M, Bosl GJ, et al.: High-dose carboplatin, etoposide, and cyclophosphamide for patients with refractory germ cell tumors: treatment results and prognostic factors for survival and toxicity. J Clin Oncol 14 (4): 1098-105, 1996. [PUBMED Abstract]
  8. Motzer RJ, Bosl GJ: High-dose chemotherapy for resistant germ cell tumors: recent advances and future directions. J Natl Cancer Inst 84 (22): 1703-9, 1992. [PUBMED Abstract]
  9. Bhatia S, Abonour R, Porcu P, et al.: High-dose chemotherapy as initial salvage chemotherapy in patients with relapsed testicular cancer. J Clin Oncol 18 (19): 3346-51, 2000. [PUBMED Abstract]
  10. Beyer J, Kramar A, Mandanas R, et al.: High-dose chemotherapy as salvage treatment in germ cell tumors: a multivariate analysis of prognostic variables. J Clin Oncol 14 (10): 2638-45, 1996. [PUBMED Abstract]
  11. Einhorn LH, Williams SD, Chamness A, et al.: High-dose chemotherapy and stem-cell rescue for metastatic germ-cell tumors. N Engl J Med 357 (4): 340-8, 2007. [PUBMED Abstract]
  12. Pico JL, Rosti G, Kramar A, et al.: A randomised trial of high-dose chemotherapy in the salvage treatment of patients failing first-line platinum chemotherapy for advanced germ cell tumours. Ann Oncol 16 (7): 1152-9, 2005. [PUBMED Abstract]
  13. Murphy BR, Breeden ES, Donohue JP, et al.: Surgical salvage of chemorefractory germ cell tumors. J Clin Oncol 11 (2): 324-9, 1993. [PUBMED Abstract]
  14. Fox EP, Weathers TD, Williams SD, et al.: Outcome analysis for patients with persistent nonteratomatous germ cell tumor in postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissections. J Clin Oncol 11 (7): 1294-9, 1993. [PUBMED Abstract]
  15. Cooper MA, Einhorn LH: Maintenance chemotherapy with daily oral etoposide following salvage therapy in patients with germ cell tumors. J Clin Oncol 13 (5): 1167-9, 1995. [PUBMED Abstract]
  16. Baniel J, Foster RS, Gonin R, et al.: Late relapse of testicular cancer. J Clin Oncol 13 (5): 1170-6, 1995. [PUBMED Abstract]
  17. Motzer RJ, Geller NL, Tan CC, et al.: Salvage chemotherapy for patients with germ cell tumors. The Memorial Sloan-Kettering Cancer Center experience (1979-1989). Cancer 67 (5): 1305-10, 1991. [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (12/20/2019)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.
Información sobre los estadios del cáncer de testículo
Se citó al American Joint Committee on Cancer como referencia 17.
Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ



Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre el tratamiento del cáncer de testículo. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).
Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:
  • tratar en una reunión,
  • citar textualmente, o
  • sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.
Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.
El revisor principal del sumario sobre Tratamiento del cáncer de testículo es:
  • Timothy Gilligan, MD (Cleveland Clinic Taussig Cancer Institute)
Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Grados de comprobación científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el grado de comprobación científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de los datos probatorios que sustentan el uso de ciertas intervenciones o enfoques. El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podrá identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el sumario del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, en breve, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del sumario]”.
Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:
PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del cáncer de testículo. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/testiculo/pro/tratamiento-testiculo-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
Las imágenes en este sumario se reproducen con el permiso del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los sumarios del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este sumario o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Según la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se clasifican como “estándar” o “en evaluación clínica”. Estas clasificaciones no deben fundamentar ninguna decisión sobre reintegros de seguros. Para obtener más información sobre cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov/espanol.

Para obtener más información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en ¿En qué podemos ayudarle?. También se puede enviar un mensaje de correo electrónico mediante este formulario.


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