El manejo de la vesícula biliar explora alternativas

La técnica Notes, aún lejos de suplir a la colecistectomía laparoscópica. Se debate ampliar indicaciones de los métodos de drenaje de cálculos.

María Sánchez Monge | Maria.Sanchez@diariomedico.com | 14/09/2015 00:00

La colecistectomía laparoscópica sigue siendo el tratamiento estándar para la colelitiasis sintomática y la colecistitis aguda de leve a moderada. Además, los estudios más recientes confirman que los resultados son mejores si se practica directamente, en vez de instaurar primero un tratamiento médico. Si nadie duda de las bondades de este abordaje, ¿merece la pena buscar alternativas? Una revisión publicada este mes en The New England Journal of Medicine describe las diferentes técnicas disponibles y muestra que este campo sigue siendo objeto de una intensa actividad investigadora. Lo que está por ver es si esos esfuerzos conducirán a algún cambio significativo de paradigma.

Las técnicas de drenaje se aplican sólo al reducido número de pacientes que no pueden someterse a cirugía. No solucionan la litiasis biliar porque la vesícula sigue alterada"

La técnica Notes (cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales), la colecistostomía percutánea y los métodos de drenaje endoscópico (transpapilar o transmural) también juegan un papel más o menos importante en el manejo de este tipo de patología. En la citada revisión, Todd Baron e Ian Grimm, de la Universidad de Carolina del Norte, junto a Lee Swanstrom, de la Clínica Oregón, repasan el presente y las perspectivas futuras de estos procedimientos. Asimismo, comentan los avances que se han producido en el manejo laparoscópico, centrados en emplear cada vez menos puertos laparoscópicos y más pequeños. No obstante, advierten de que "la cirugía laparoscópica de incisión única y la colecistectomía minilaparoscópica no han logrado adquirir una amplia aceptación porque las técnicas son más difíciles de aprender y los procedimientos prolongan el tiempo de intervención e incrementan los costes". En cuanto a la cirugía asistida por robótica, subrayan la "ausencia de pruebas de beneficios clínicos".

implantación en EspañaEn lo que se refiere a Notes, los expertos indican que sus resultados son "similares a los que se obtienen con la colecistectomía laparoscópica", pero se requiere un equipamiento especial y la dificultad técnica aumenta, lo que hace que "la adopción de estos procedimientos se haya limitado a unos pocos centros médicos seleccionados".

En los últimos años se ha producido un parón en la utilización de Notes y puerto único, pero cuando se dé el empujón necesario, el camino está abierto"

Uno de los pioneros en el empleo de Notes en España es Jesús Garijo, jefe del Servicio de Cirugía General y Digestiva del Hospital de Torrejón de Ardoz (Madrid), quien considera que este tipo de cirugía "parece el camino final" para el abordaje de distintas patologías, entre ellas las de la vesícula biliar. Sin embargo, cree que habrá que ir paso a paso: "Primero empezó la reducción de puertos, de cuatro o cinco a los tres que hoy en día ya emplean algunos grupos. El siguiente escalón es el puerto único -transumbilical- y, finalmente, los orificios naturales". En este último punto aclara que, de momento, se realiza Notes asistido mediante visión laparoscópica.

Garijo reconoce que en los últimos años se ha producido un "parón en la utilización de Notes y puerto único", ya que requieren mayor inversión. "Cuando se dé el empujón necesario, el camino está abierto". Hay unos seis grupos en España que hacen colecistectomías por puerto único y son menos los que optan por Notes.
Pero no todos los obstáculos son de carácter económico. Hay servicios de cirugía que confían menos en las bondades de dichas modalidades y también hay voces que proclaman que la única ventaja clara de Notes es la estética. Eduardo Lobo, jefe del Servicio de Cirugía General y Digestiva del Hospital Ramón y Cajal, de Madrid, comenta que "la cirugía Notes comenzó hace unos cuantos años y no ha progresado en los centros públicos". Él apuesta por el manejo tradicional, aunque añade que "se va a ir imponiendo la introducción de mejoras, como la utilización de instrumentos más finos".

Puente a la cirugía
Los autores de la revisión publicada en NEJM explican que la colecistostomía es especialmente útil para los pacientes que no pueden someterse de forma segura a una colecistectomía laparoscópica. Resuelve de forma eficaz la colecistitis aguda en aproximadamente el 90 por ciento de los pacientes, pero se registran eventos adversos en hasta un 25 por ciento de los pacientes.

Una técnica, varios accesos posibles. La técnica Notes se utilizó por primera vez para realizar una colecistectomía en 2007. El gráfico muestra tres posibles accesos a la vesícula: transgástrico, transvaginal y transrectal.

Por otro lado, resaltan que no hay ensayos clínicos controlados que comparen el manejo quirúrgico de la colecistitis con el percutáneo. Lo mismo puede decirse del drenaje endoscópico, aunque apuntan que ya se dispone de "datos limitados sobre métodos endoscópicos para el drenaje de la vesícula biliar que sugieren que estos procedimientos podrían convertirse en alternativas útiles a la colecistostomía percutánea y están asociados con menos efectos adversos".

Entre esos métodos emergentes se detienen en el drenaje transmural endoscópico, que se ha empleado con éxito como puente a la cirugía en pacientes con colecistitis aguda que no han respondido al tratamiento médico. En concreto, señalan que es factible en pacientes con enfermedad hepática avanzada y ascitis. En esta técnica, el Doppler permite al endoscopista respetar los vasos al introducir la aguja en la vesícula. A continuación, se coloca una guía en la vesícula, que posibilita el despliegue de catéteres de drenaje transnasal o de stent internos.

Jesús Garijo y Eduardo Lobo coinciden con los autores americanos en los importantes avances que se están registrando, pero recuerdan que se trata de técnicas que hacen de puente a la cirugía. "Se aplican al reducido número de pacientes que no se pueden operar", resalta Lobo. "La litiasis biliar se produce porque, por distintos motivos, la vesícula tiene una alteración", añade. Por eso, la extirpación acaba siendo la única solución.

Una patología muy prevalente

La litiasis biliar es muy frecuente y más prevalente en mujeres (2:1). El perfil típico es el siguiente: mujer, con más de 40 años, con dos hijos o más y sobrepeso. En la mayoría de los casos son cálculos de colesterol asintomáticos. El síntoma más característico es el dolor intenso, de horas de evolución, localizado en el hipocondrio derecho, y que puede irradiarse al epigastrio o la espalda, a veces acompañado de náuseas y vómitos.

Entre el 5 y el 25 por ciento de la población occidental adulta presenta cálculos biliares y entre el 2 y el 4 por ciento se vuelven sintomáticos cada año. La colecistectomía laparoscópica temprana (menos de 24 horas después del diagnóstico de cólico biliar) se perfila, según la evidencia disponible, como la mejor opción.