Recursos para sacar del olvido al melanoma localmente avanzado

Antoni Bennàssar, dermatólogo del hospital clínico de Barcelona, asegura que existen herramientas para hacer frente a las metástasis cutaneas como la electroquimioterapia, las terapias dirigidas, la inmunoterapia o los virus oncolíticos.

María Sánchez-Monge. Madrid |Maria.Sanchez@diariomedico.com | 15/05/2017 00:00

Pedro Jaén, José Luis López Estebaranz, García Patos

Pedro Jaén, presidente de la Academia Española de Dermatología y Venereología; José Luis López Estebaranz,presidente del congreso; García Patos, vicepresidente segundo de la AEDV (Luis Camacho)

El melanoma locorregionalmente avanzado es el gran olvidado cuando se compara con el in situ o con un índice de Breslow bajo y el que ha alcanzado el estadio IV y, por lo tanto, presenta metástasis a distancia. Los dos extremos han recibido, tradicionalmente, mucha más atención. Así lo considera Antoni Bennàssar, dermatólogo del Hospital Clínico de Barcelona y miembro de la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV), quien argumenta que ya existen herramientas para individualizar el tratamiento de los pacientes en esa etapa y mejorar, sobre todo, su calidad de vida.

Este especialista ha participado en un simposio sobre tratamiento integral del melanoma locorregionalmente avanzado organizado dentro del congreso nacional de la AEDV, que se ha celebrado en Madrid del 10 al 13 de mayo. “Hicimos un repaso del tratamiento quirúrgico y coincidimos en que sigue siendo lo único que puede curar un melanoma cuando se realiza a tiempo. Cuando se ha pasado a ese nivel crítico en el que las células han metastatizado a los ganglios o han hecho implantes cutáneos, ya es difícilmente curable”. Pero cada vez es más lo que se puede hacer. Estas son las principales estrategias antiguas y nuevas:

Perfusión aislada

Cuando el melanoma locorregionalmente avanzado se encuentra en una extremidad, especialmente en la pierna, se puede efectuar una perfusión aislada del miembro, con la que se administra factor de necrosis tumoral (TNF) con melfalán. “Se canaliza la arteria y la vena para generar un circuito cerrado que evite que esta quimioterapia pase al torrente sanguíneo general”, explica Bennàssar. “Esta terapia se está empezando a abandonar porque es muy agresiva”.

Electroquimioterapia

Hay una opción terapéutica disponible desde hace años que en España se aplica en pocos centros, entre ellos el Clínico de Barcelona: la electroquimioterapia. “En el quirófano, se administra al paciente una quimioterapia, generalmente bleomicina o cisplatino, que no sirven para nada en melanoma de forma sistémica pero, si se combinan con la aplicación de pulsos eléctricos en el lugar de las metástasis cutáneas, hacen que su acción se multiplique por cien o, incluso, por mil”, resume el dermatólogo. Esos pulsos facilitan la entrada de la quimioterapia en las células neoplásicas.

Bennàssar aclara que esta estrategia no aumenta la supervivencia, pero recuerda que estos pacientes pueden vivir muchos meses, o incluso años, hasta que finalmente se produce la metástasis a distancia. “Antes eran casos en los que el paciente acababa aislado en una habitación porque ni sus familiares podían resistir el mal olor, con lesiones que se sobreinfectaban, sangraban...”. La electroquimioterapia acaba con esa espiral de empeoramiento: “Mejora muchísimo la calidad de vida”.

Terapias dirigidas

Los tratamientos diana están dando muy buenos resultados. La incorporación de los inhibidores de BRAF y MEK “supuso un cambio de paradigma del enfoque del melanoma localmente avanzado y metastásico.

Inmunoterapia

Tal y como comenta Bennássar, “desde siempre se ha visto que el melanoma es un tumor muy inmunogénico”. De ahí que la investigación de nuevos fármacos inmunoterápicos se haya enfocado en buena medida a estas neoplasias. El anticuerpo monoclonal ipilimumab y los nuevos anti- PD1 y PD-L1, como pembrolizumab o nivolumab, tienen indicación para metástasis, ya sean cutáneas o bien pulmonares o cerebrales. Y la lista seguirá creciendo con los que aún están en ensayos.

Ahora se trata de ver si son eficaces en adyuvancia, sobre todo para casos en estadio III: “Melanomas con Breslow de más de 1 en los que el ganglio centinela ha salido positivo y hemos hecho un vaciamiento ganglionar. De esa forma, hemos dejado al paciente libre de enfermedad medible, pero sabemos que un alto porcentaje de estos casos van a desarrollar metástasis a distancia y en órganos internos”. Ya hay en marcha ensayos clínicos en los que se está administrando inmunoterapia adyuvante con el objetivo de prevenir esa expansión del cáncer.

Virus oncolíticos

El Clínico de Barcelona ha participado en los ensayos clínicos para validar el empleo de unos virus oncolíticos de la familia del herpes, los denominados T-VEC, en melanoma locorregionalmente avanzado.