La Sociedad Estadounidense de Oncología Radioterápica emite una guía clínica para la radioterapia de mama completa

El cáncer de mama es la neoplasia maligna más común que se trata con radioterapia en Estados Unidos

El Médico Interactivo | 16 - marzo - 2018 11:15 am

La Sociedad Estadounidense de Oncología Radioterápica (ASTRO) ha emitido una nueva guía clínica para el uso de radioterapia de mama completa para el cáncer de mama que amplía la población de pacientes recomendadas para recibir tratamiento acelerado conocido como terapia hipofraccionada.

En éste tipo de cáncer, la radiación de mama completa (WBI, por sus siglas en inglés) es el tipo de radiación administrada con más frecuencia para estos tumores. Con la WBI hipofraccionada, las pacientes reciben dosis más grandes de radiación en menos sesiones de tratamiento, generalmente completando el tratamiento en tres a cuatro semanas, en comparación con de cinco a siete semanas para el tratamiento convencional.

Como reflejo de la evidencia actual de ensayos clínicos y grandes estudios de cohortes, la nueva guía recomienda la WBI hipofraccionada para pacientes con cáncer de mama independientemente de su edad, estadio del tumor y si han recibido quimioterapia. Esta nueva guía reemplaza la guía ASTRO sobre WBI existente publicada en 2011.

“Anteriormente, el tratamiento acelerado se recomendaba solo para ciertas pacientes, incluidas pacientes mayores y aquellas con enfermedad menos avanzada, pero los resultados recientes a largo plazo de varios ensayos grandes respaldan firmemente la seguridad y eficacia del tratamiento acelerado para la mayoría de las pacientes con cáncer de mama –apunta el copresidente del grupo de trabajo de la guía, Benjamin Smith, profesor asociado de Oncología de Radiación en el Centro de Cáncer MD Anderson de la Universidad de Texas, en Houston, Estados Unidos–. La terapia convencional no proporciona un beneficio incremental ni en el control del tumor ni en los efectos secundarios en comparación con el WBI hipofraccionado”.

A pesar de los datos que respaldan el tratamiento acelerado, un gran número de pacientes con cáncer de mama que cumplen con los requisitos no obtienen ciclos más cortos de radioterapia. Un estudio de 2013 de ‘JAMA’ encontró una tasa de adopción de aproximadamente 30 por ciento, y un análisis de 2017 de ‘Kaiser Health News’ indicó que menos de la mitad de las pacientes mayores de 50 años con enfermedad en etapa inicial reciben el tratamiento acelerado.

“La radioterapia hipofraccionada ofrece a las pacientes una opción más conveniente y de menor costo para su tratamiento sin comprometer la probabilidad de que su cáncer regrese o aumentar el riesgo de efectos secundarios”, afirma Reshma Jagsi, copresidente del equipo de trabajo y profesor de Oncología de Radiación en la Universidad de Michigan en Ann Arbor, Estados Unidos.

“Un curso de radiación más corto equivale a más tiempo con la familia, menos tiempo fuera del trabajo y costos de tratamiento más bajos. Esperamos que esta guía aliente a los proveedores a aconsejar a sus pacientes sobre las opciones, incluida la hipofracción”, añade.

El documento proporciona una guía clínica para dosificar, planificar y administrar la WBI con o sin un “refuerzo” adicional de la radioterapia en el lecho tumoral. Las recomendaciones completas y la evidencia de apoyo se proporcionan en la guía; las recomendaciones clave son suministrar y dosificar la WBI (sin irradiación de nodos regionales).

Las decisiones de tratamiento, incluidas las decisiones entre enfoques hipofraccionados y convencionales, deben individualizarse para cada paciente y compartirse entre la paciente y su médico. Para las mujeres con cáncer de mama invasivo que reciben WBI con o sin inclusión de la axila baja, el esquema de fraccionamiento de dosis preferido es WBI hipofraccionada a una dosis de 4000 Centigray (cGy) en 15 fracciones o 4250 cGy en 16 fracciones.

La decisión de ofrecer terapia hipofraccionada debe ser independiente de los siguientes factores: grado del tumor; si el tumor está en el seno izquierdo o derecho; quimioterapia previa; tratamiento con trastuzumab o endocrino previo o concurrente; y tamaño de los senos, siempre que se pueda lograr una dosificación homogénea. Puede ser independiente de los siguientes factores: estado del receptor de hormonas; estado del receptor HER2; estado del margen después de la resección quirúrgica; y edad.

Para las pacientes con DCIS, se puede utilizar WBI hipofraccionada como alternativa al fraccionamiento convencional. Todas las decisiones relacionadas con el uso y la dosificación del refuerzo deben discutirse entre la paciente y el proveedor y considerar los factores individuales del paciente, el tumor y el tratamiento. Estas decisiones también deberían ser independientes de si la paciente recibió WBI convencional o hipofraccionada.

En casos de cáncer invasivo, se recomienda un refuerzo del lecho tumoral para pacientes con un margen positivo después de la resección quirúrgica, pacientes de 50 años o menos y pacientes de 51 a 70 años de edad si tienen un tumor de alto grado. Se recomienda omitir el refuerzo del lecho tumoral en pacientes con cáncer invasivo que son mayores de 70 años y tienen tumores de grado bajo a intermedio, tumores positivos en hormonas resecados con márgenes ampliamente negativos.

Para DCIS, se recomienda un refuerzo para pacientes de 50 años o menores, pacientes con tumores de alto grado y/o aquellas con márgenes positivos o cercanos después de la resección. Se puede omitir un refuerzo para pacientes con CDIS que son mayores de 50 años; han sido detectadas en el cribado; tienen tumores más pequeños, de grado bajo a intermedio; y con márgenes ampliamente negativos después de la cirugía.

Las recomendaciones para la dosificación de refuerzo, la secuenciación y las técnicas de administración de radiación se describen en la guía. Los planes de tratamiento deben individualizarse después de considerar muchos factores, incluidas las características del tumor, la anatomía de la paciente y las comorbilidades.

La guía se basó en una revisión sistemática de la literatura de los estudios publicados desde enero de 2009 hasta enero de 2016. Se recuperaron un total de 528 resúmenes de PubMed, y los 100 artículos que cumplieron los criterios de inclusión fueron evaluados por un equipo de 15 expertos. La directriz fue aprobada por la Junta Directiva de ASTRO tras un periodo de comentarios públicos.

La guía ha sido respaldada por el Colegio de Radiólogos de Australia y Nueva Zelanda (RANZCR, por sus siglas en inglés) y la Sociedad de Oncología Quirúrgica (SSO, por sus siglas en inglés). Las directrices clínicas de ASTRO están concebidas como una herramienta para promover la toma de decisiones compartidas e individualizadas entre médicos y pacientes. No debe interpretarse como estricto o reemplazar los juicios adecuadamente informados y considerados de los médicos y pacientes individuales.