Las claves de la primera guía europea de terapia para EM

La comunidad científica especializada en esclerosis múltiple (EM) acaba de publicar la primera guía europea de abordaje integral de esta patología. El español Xavier Montalbán ha sido el coordinador de la 'nueva biblia' de la EM.

Antoni Mixoy. Barcelona | redaccion@diariomedico.com | 26/03/2018 00:00

1 de 2

Xavier Montalban (Jaume Cosialls)

Hasta hace pocas semanas no existía una guía europea sobre el tratamiento farmacológico de la esclerosis múltiple (EM). Una alianza entre la Academia Europea de Neurología (EAN) y el Comité Europeo para la Investigación y el Tratamiento de la EM (Ectrims) ha remediado esta 'anomalía' con un documento en el que han participado 26 expertos europeos en la patología y coordinado por Xavier Montalbán, jefe de Neurología-Neuroinmunología del Hospital Valle de Hebrón de Barcelona y director del Centro de Esclerosis Múltiple de Cataluña (Cemcat).

Además de coordinador, Montalbán ha sido el principal impulsor de la guía desde que la propuso siendo presidente del Ectrims (entre 2014 y 2016). "Me pareció el momento adecuado para la propuesta y el cargo facilitó las cosas". Sobre el momento, Montalbán se refiere al cambio en el panorama terapéutico que ha supuesto la introducción en los últimos 15 años de nuevos fármacos modificadores de la enfermedad, hasta llegar a un total de 14 medicamentos específicos.

Desde la introducción del primer interferón, en 1993, "la evolución farmacológica ha sido tan positiva que hemos logrado modificar la historia natural de la enfermedad, algo que, en neurología, sólo había ocurrido con el ictus". Eso sí; este experto reconoce que "somos bastante eficaces en parar el fenómeno inflamatorio en casi todos los pacientes, pero frente al componente degenerativo todavía somos muy ineficaces".

Un documento necesario

La ampliación del arsenal farmacológico en los últimos años ha traído consigo una mayor complejidad a la hora de seleccionar el tratamiento más adecuado para cada uno de los 700.000 pacientes europeos con EM. La nueva guía recopila y evalúa la evidencia disponible para ofrecer recomendaciones al neurólogo en su toma de decisiones, con el objetivo de homogeneizar el tratamiento de la EM en Europa y avanzar en la individualización terapéutica.

El documento ha sido publicado simultáneamente en las revistas de la EAN, European Journal of Neurology, y del Ectrims, Multiple Sclerosis Journal, "lo que da idea del interés y la necesidad de una guía como ésta", remarca Montalbán. Las directrices abarcan los puntos clave en el tratamiento de los pacientes adultos, como el abordaje precoz del síndrome clínico aislado (CIS), de la enfermedad establecida (tanto recurrente como progresiva), la monitorización de la respuesta, la interrupción o el cambio de estrategia o el tratamiento en situaciones especiales como el embarazo. La guía no aborda la EM pediátrica ni el tratamiento combinado.

Tras la búsqueda intensiva en la literatura científica, se empleó la metodología GRADE para evaluar y categorizar la calidad de la evidencia en cuatro niveles (muy alta, alta, baja y muy baja). Según este parámetro y el balance beneficio-riesgo, el grupo de expertos formuló el grado de recomendación, fuerte o débil, tras varias rondas de consenso.

El resultado son 21 recomendaciones que tienen en cuenta todos los medicamentos modificadores del curso de la enfermedad aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos, incluido ocrelizumab, el primer fármaco que ha demostrado eficacia en la forma primaria progresiva de la EM, que afecta al 10-15 por ciento de los pacientes y cuya evolución es rápida y agresiva.

Toma de decisiones

La gran mayoría de afectados (85-90 por ciento) presentan la forma remitente-recurrente, en la que los nuevos fármacos, tanto inyectables como orales, han demostrado una elevada eficacia. Esto ha supuesto una disminución lenta pero progresiva en la utilización de fármacos inyectables convencionales como los interferones. "En todo caso, son fármacos con mecanismos de acción, vías de administración, posología y controles de seguridad bastante distintos, lo que complica la toma de decisiones", advierte Montalbán. Entre las nuevas referencias destacan los anticuerpos monoclonales de alta eficacia, como el reciente ocrelizumab (aprobado por la EMA en enero de este año) o los anteriores natalizumab (2006) y alemtuzumab (2013). Este último se distingue por su durabilidad: "Tratas al paciente dos años y el efecto positivo puede durar hasta cinco"; un rasgo diferencial que comparte con cladribina (2017), un antineoplásico oral con eficacia en esta enfermedad neurológica.

Sobre la homogeneización del tratamiento, Montalbán reconoce que hoy la variabilidad clínica en todo el mundo es elevada. Pone como ejemplos el manejo del paciente en el Cemcat, donde la valoración y la decisión terapéutica son colegiadas, y el manejo individualizado por cada neurólogo en la Universidad de Toronto, donde dirige desde 2017 la División de Neurología y pone en marcha un centro de investigación y tratamiento de la EM en el Hospital St.Michael. También la Academia Americana de Neurología ultima una guía de práctica clínica en EM que se publicará en breve.

Como aspectos polémicos, Montalbán menciona el cambio de un fármaco a otro -"no hay ensayos clínicos al respecto"- y las posibles ventajas de un tratamiento inductor (intensivo y precoz) en vez de la escalada terapéutica habitual. Dos temas trascendentes sobre los que avanzar en la futura actualización de la guía, prevista para dentro de cinco años, "aunque es seguro que la investigación en la próxima década se centrará en la fase progresiva de la enfermedad, la que realmente no tenemos controlada".