Psicoterapia adaptada reduce la depresión en personas con cáncer avanzado
6 de septiembre de 2018 por Equipo del NCI
Las personas con diagnóstico de cáncer avanzado se enfrentan a numerosos problemas y a varias causas de estrés, factores que las hacen susceptibles a la depresión: desde cómo orientarse dentro del sistema de atención médica, pasando por las interrupciones en las relaciones interpersonales, hasta las decisiones sobre cómo pasar el tiempo de vida que les queda. Aún así, las clínicas y los centros oncológicos no brindan apoyo psicológico en forma rutinaria a todos los pacientes con cáncer avanzado para ayudarles a hacer frente a estos problemas.
En un nuevo estudio clínico, con solo de tres a seis sesiones con un enfoque de psicoterapia adaptada denominado CALM (Managing Cancer and Living Meaningfully), se logró disminuir los síntomas de depresión en personas con diagnóstico reciente de cáncer avanzado. Los resultados del estudio mostraron también que el enfoque puede ayudar a prevenir el inicio de la depresión en quienes padecen enfermedad avanzada.
"Sabemos que la angustia es enorme [en las personas con cáncer avanzado], y previamente hemos indicado que, sin tratamiento, los síntomas de depresión empeoran", dijo el director del estudio, doctor Gary Rodin, jefe del Departamento de Cuidados de Apoyo del Centro Oncológico Princess Margaret en Toronto, Canadá.
"La idea del enfoque de CALM es intervenir de manera preventiva en lugar de solo esperar a que sobrevenga la angustia, la ansiedad, la depresión y que las personas se sientan abrumadas", dijo el doctor.
La mejora sostenida de los pacientes después de tan solo tres sesiones de CALM fue impactante, dijo la doctora Ann O’Mara, directora de investigación de cuidados paliativos de la División de Prevención del Cáncer del NCI, quien no participó en el estudio.
La terapia CALM "aborda muchos problemas que exceden lo que [actualmente] pueden ofrecer los servicios de cuidados paliativos", dijo la doctora O’Mara. "Si se incorpora al entorno de cuidados paliativos, esta intervención podría ayudar realmente a nuestros pacientes con cáncer avanzado".
Los resultados del estudio clínico aleatorizado fueron publicados el 29 de junio en la revista Journal of Clinical Oncology.
Cómo ofrecer una guía para reducir el estrés y vivir con plenitud
El doctor Rodin y sus colegas, los doctores Sarah Hales y Chris Lo, crearon el enfoque de CALM para ayudar a los pacientes en cuatro áreas clave: control de síntomas y comunicación con los proveedores de atención médica; cambios en la propia persona y en las relaciones personales cercanas; bienestar espiritual y sentido de plenitud y propósito en la vida e inquietudes sobre la muerte y el futuro.
"Tratamos de ayudar a las personas a comprender que hay muchas maneras de ver su situación y muchas maneras de vivir con plenitud", dijo el doctor Rodin.
La terapia CALM consiste en tres a seis sesiones de 45 a 60 minutos en un periodo de 3 a 6 meses. Se invita al principal cuidador informal del paciente a participar en una o más sesiones cuando es aceptable tanto para el paciente como para el terapeuta.
El enfoque brinda un marco general o "guía" que los terapeutas pueden modificar basándose en el propio estilo personal y cultura y en las necesidades e inquietudes individuales del paciente, explicó el doctor Rodin.
Luego de recibir la capacitación necesaria, diferentes proveedores de atención para el cáncer y cuidados paliativos, incluso enfermeros, médicos, psicólogos y trabajadores sociales, pueden ofrecer la terapia CALM, la capacitación consiste en un taller intensivo de 2 días y supervisión continuada en un mínimo de tres casos. Estos profesionales clínicos generalmente han tenido experiencia en conversaciones con personas con cáncer avanzado, pero quizá no hayan tenido previa capacitación formal en psicoterapia.
"El enfoque de CALM está diseñado para iniciar la terapia inmediatamente después del diagnóstico de cáncer avanzado, a fin de ayudar a las personas a que vivan lo mejor que puedan", dijo el doctor Rodin. "En ocasiones, el sistema de atención del cáncer desorienta tanto a las personas, o los pacientes se sienten sin esperanza, que abandonan sus esfuerzos de vivir cuando aún están relativamente bien físicamente. Eso es lo que estamos tratando de prevenir".
Reducción y prevención de síntomas de depresión
A fin de medir los efectos del enfoque de CALM sobre los síntomas de depresión, el equipo del doctor Rodin inscribió a 305 pacientes con diagnóstico reciente de cáncer avanzado o metastático y supervivencia esperada de 12 a 18 meses. Los participantes fueron asignados al azar para recibir la atención usual (154 pacientes) o la atención usual más terapia CALM (151 pacientes). La atención usual puede incluir servicios oncológicos psicosociales especializados, pero un estudio previo del equipo del doctor Rodin mostró que menos de 10 % de los pacientes con cáncer avanzado recibieron alguna forma de psicoterapia estructurada en el centro oncológico donde se llevó a cabo el estudio.
Los participantes del estudio CALM aún estaban siendo tratados en forma activa por su cáncer, y la mayor parte de las sesiones de terapia se realizaron en clínicas ambulatorias.
A fin de medir los síntomas de depresión, el equipo usó un cuestionario convencional de nueve preguntas, denominado PHQ-9, al inicio de la participación de los pacientes en el estudio (base de referencia), y a los 3 y 6 meses. Una puntuación de 5 a 9 puntos en el cuestionario PHQ-9, de un máximo de 27 puntos, es un indicador de depresión leve, y una puntuación de 10 a 14 puntos es un indicador de depresión moderada.
Los investigadores evaluaron también otros resultados no centrales para el estudio, como la angustia por la muerte, a través de cuestionarios convencionales que los participantes completaron al momento de iniciar su participación en el estudio, y nuevamente a los 3 y 6 meses después.
A los 3 y a los 6 meses, los participantes del estudio CALM notificaron síntomas de depresión de menor gravedad, en promedio, que los notificados por participantes en el grupo de atención usual. Los beneficios de la terapia CALM fueron más evidentes a los 6 meses que a los 3 meses, con una reducción de la media de las puntuaciones del cuestionario PHQ-9 de 1,29 y 1,09, respectivamente.
Si bien la diferencia general en los síntomas de depresión entre los dos grupos a los 3 y a los 6 meses fue pequeña, de todas maneras es notable la posibilidad de proveer mejoras cuantificables con el enfoque de CALM, dijo la doctora O’Mara, porque no todas las personas con cáncer avanzado necesariamente sufrirán depresión, como los participantes del estudio.
Para clarificar el significado clínico de sus hallazgos, el equipo del estudio realizó análisis adicionales de los datos en subgrupos específicos de pacientes. Encontraron que, en comparación con la atención usual, con el enfoque de CALM era más probable lograr una reducción de la depresión de al menos 5 puntos en el cuestionario PHQ-9 para los pacientes que al inicio del estudio tuvieron una puntuación en el PHQ-9 de al menos 8 puntos como base de referencia.
Estos análisis indican también "que el enfoque de CALM no solo reduce la depresión en algunos pacientes, sino que puede prevenir también el inicio de la depresión" en participantes que no estaban deprimidos en el momento de la evaluación de referencia, dijo el doctor Rodin.
Aún más, escribieron los autores, "los hallazgos del estudio indican que los participantes con niveles moderados de angustia relacionada con la muerte, fueron los que más se beneficiaron con la terapia CALM".
Evaluación de la aplicación universal de CALM
Se necesita investigar más cuál es el momento óptimo para realizar la terapia CALM y cuáles son las maneras más adecuadas y significativas de evaluar sus resultados, dijeron los autores del estudio.
En un estudio piloto anterior, las personas con cáncer avanzado describieron los múltiples beneficios de la terapia CALM. Por ejemplo, dijo el doctor Rodin, los pacientes notificaron que la terapia CALM les ofreció un lugar seguro para hablar sobre sus sentimientos, les permitió enfrentar sus temores, y les ayudó a enfrentar el final de la vida y a vivir con plenitud.
Además, continuó el doctor, su equipo considera que los datos cualitativos de las entrevistas con los pacientes son también muy importantes al juzgar los beneficios potenciales de un programa como CALM. Dichos datos ofrecen valiosa información sobre la experiencia de la terapia CALM y sobre los mecanismos mediante los cuales ejerce sus efectos.
Los autores señalaron que una limitación clave del nuevo estudio es que se realizó en un solo centro oncológico urbano, principalmente con participantes que hablaban inglés, eran blancos y tenían un alto nivel de educación.
El equipo del doctor Rodin ha iniciado una iniciativa global para diseminar el programa CALM en 20 países para averiguar si puede generalizarse a personas de diversos grupos étnicos y culturas.
El equipo del doctor Rodin está trabajando también con colegas en Alemania para crear una versión de CALM en internet, la cual dijo que podría ponerse a disposición de personas con un acceso más limitado a servicios oncológicos y de cuidados paliativos, tales como quienes viven en áreas rurales.
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