¿Inmadurez o enfermedad? | 02 DIC 18
Trastorno de déficit de atención hiperactividad y mes de inicio escolar
Al comenzar la escuela, los niños más pequeños tienen más probabilidades de ser diagnosticados con TDAH
Autor: Timothy J. Layton, Ph.D., Michael L. Barnett, M.D., Tanner R. Hicks, B.S., and Anupam B. Jena, M.D., Ph.D. Fuente: N Engl J Med 2018; 379:2122-2130 DOI: 10.1056/NEJMoa1806828 Attention Deficit–Hyperactivity Disorder and Month of School Enrollment
Los niños más pequeños en una cohorte de grado escolar pueden ser más propensos a recibir un diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) que sus compañeros mayores debido a la variación en el comportamiento basada en la edad que puede atribuirse al TDAH en lugar de a la edad más temprana niños.
La mayoría de los estados de los EE. UU. tienen límites de edad arbitrarios para ingresar a la escuela pública. Por lo tanto, dentro del mismo grado, los niños con cumpleaños cercanos a la fecha límite pueden diferir en edad en casi 1 año.
Métodos
Utilizamos los datos de 2007 a 2015 de una gran base de datos de seguros para comparar la tasa de diagnóstico de TDAH entre los niños nacidos en agosto con la de los niños nacidos en septiembre en los estados con y sin el requisito de que los niños cumplan 5 años para el 1 de septiembre en la guardería.
El diagnóstico de TDAH se determinó sobre la base de los códigos de diagnóstico de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9ª Revisión. También utilizamos registros de prescripción para comparar el tratamiento del TDAH entre los niños nacidos en agosto y los niños nacidos en septiembre en estados con y sin fecha de corte del 1 de septiembre.
Resultados
La población del estudio incluyó 407.846 niños en todos los estados de los EE. UU. que nacieron en el período de 2007 a 2009 y fueron seguidos hasta diciembre de 2015.
La tasa de diagnóstico de TDAH basado en reclamaciones entre los niños en estados con un corte el 1 de septiembre fue de 85,1 por cada 10.000 niños ( 309 casos entre 36,319 niños; intervalo de confianza [IC] del 95%, 75.6 a 94.2) entre los nacidos en agosto y 63.6 por 10,000 niños (225 casos entre 35.353 niños; IC del 95%, 55.4 a 71.9) entre los nacidos en septiembre, un diferencia absoluta de 21.5 por 10,000 niños (IC del 95%, 8.8 a 34.0); la diferencia correspondiente en los estados sin el límite del 1 de septiembre fue de 8.9 por 10,000 niños (IC del 95%, −14.9 a 20.8).
La tasa de tratamiento de TDAH fue de 52.9 por 10.000 niños (192 de 36,319 niños; IC del 95%, 45.4 a 60.3) entre los nacidos en agosto y 40.4 por 10,000 niños (143 de 35,353 niños; IC del 95%, 33.8 a 47.1) entre los nacido en septiembre, una diferencia absoluta de 12.5 por 10,000 niños (IC del 95%, 2.43 a 22.4).
Estas diferencias no se observaron en otras comparaciones de mes a mes, ni se observaron en estados con fechas de corte que no son de septiembre para el inicio de kindergarten.
Además, en los estados con un límite el 1 de septiembre, no se observaron diferencias significativas entre los niños nacidos en agosto y los nacidos en septiembre en las tasas de asma, diabetes u obesidad.
Diferencias en las tasas de diagnóstico de TDAH según el sexo y mes de nacimiento. La línea discontinua indica que no hay diferencia. Las barras indican intervalos de confianza del 95%. El diagnóstico de TDAH se definió sobre la base de un código de diagnóstico ICD-9 para el TDAH en las reclamaciones de facturación o una receta surtida para un medicamento para el TDAH.
| Conclusiones Las tasas de diagnóstico y tratamiento del TDAH son más altas entre los niños nacidos en agosto que entre los nacidos en septiembre en los estados con un corte el 1 de septiembre para el ingreso al jardín de infantes. (Financiado por los Institutos Nacionales de la Salud.) |
Comentario en The Harvard Gazette
¿El cumpleaños de un niño podría ponerlo en riesgo de un diagnóstico erróneo de TDAH?
La respuesta parece ser que sí, al menos entre los niños nacidos en agosto que comienzan la escuela en los estados donde la inscripción se suspende el 1 de septiembre, según un nuevo estudio dirigido por investigadores de la Escuela de Medicina de Harvard.
Los hallazgos, publicados el 28 de noviembre en The New England Journal of Medicine, muestran que los niños nacidos en agosto en esos estados tienen un 30 por ciento más de probabilidades de recibir un diagnóstico de TDAH, en comparación con sus compañeros ligeramente mayores inscritos en el mismo grado.
La tasa de diagnósticos de TDAH entre los niños ha aumentado dramáticamente en los últimos 20 años. Solo en 2016, más del 5 por ciento de los niños de EE. UU. fueron tratados activamente con medicamentos para el TDAH. Los expertos creen que el aumento se debe a una combinación de factores, que incluye un mayor reconocimiento del trastorno, un verdadero aumento de la incidencia de la enfermedad y, en algunos casos, un diagnóstico inadecuado.
Los resultados del nuevo estudio subrayan la idea de que, al menos en un subgrupo de estudiantes de escuelas primarias, el diagnóstico puede ser un factor de inscripción temprana en la escuela, según el equipo de investigación.
"Nuestros hallazgos sugieren la posibilidad de que un gran número de niños reciban un diagnóstico excesivo y un tratamiento excesivo para el TDAH porque resultan ser relativamente inmaduros en comparación con sus compañeros mayores en los primeros años de la escuela primaria", dijo el autor principal del estudio, Timothy Layton, profesor asistente de salud Política de atención en el Instituto Blavatnik de la Escuela de Medicina de Harvard.
La mayoría de los estados tienen límites de fecha de nacimiento arbitrarios que determinan en qué grado se colocará a un niño y cuándo pueden comenzar la escuela. En los estados con un límite el 1 de septiembre, un niño nacido el 31 de agosto será casi un año más joven en el primer día de clases que un compañero nacido el 1 de septiembre.
A esta edad, Layton señaló que el niño más pequeño podría haber es más difícil quedarse quieto y concentrarse durante largos períodos de tiempo en clase. Esa inquietud adicional puede llevar a una referencia médica, dijo Layton, seguido de un diagnóstico y tratamiento para el TDAH.
Por ejemplo, dijeron los investigadores, lo que podría ser un comportamiento normal en una persona ruidosa de 6 años podría parecer anormal en relación con el comportamiento de los compañeros mayores en el mismo salón de clases.
Esta dinámica puede ser particularmente cierta entre los niños más pequeños, dado que una diferencia de edad de 11 o 12 meses podría conducir a diferencias significativas en el comportamiento, agregaron los investigadores.
"A medida que los niños crecen, las pequeñas diferencias en la edad se igualan y disipan con el tiempo, pero en términos de comportamiento, la diferencia entre un niño de 6 años y un niño de 7 años podría ser bastante pronunciada", dijo la autora principal del estudio, Anupam Jena. Ruth L. Newhouse Profesora Asociada de Política de Atención de la Salud en la Escuela de Medicina de Harvard y médico de medicina interna en el Hospital General de Massachusetts. "Un comportamiento normal puede parecer anómalo en relación con el grupo de pares del niño".
Usando los registros de una gran base de datos de seguros, los investigadores compararon la diferencia en el diagnóstico de TDAH por mes de nacimiento, agosto contra septiembre, entre más de 407,000 niños de escuelas primarias nacidos entre 2007 y 2009, a los que se dio seguimiento hasta el final de 2015.
Según el análisis, en los estados que utilizan el 1 de septiembre como fecha límite para la inscripción escolar, los niños nacidos en agosto tuvieron un 30% más de probabilidades de tener un diagnóstico de TDAH que los niños nacidos en septiembre. No se observaron tales diferencias entre los niños nacidos en agosto y septiembre en los estados con fechas de corte distintas al 1 de septiembre.
Por ejemplo, 85 de 10.000 estudiantes nacidos en agosto fueron diagnosticados o tratados por ADHD, en comparación con 64 estudiantes de 10.000 nacidos en septiembre.
Cuando los investigadores solo observaron el tratamiento del TDAH, la diferencia también fue grande: 53 de los 10,000 estudiantes nacidos en agosto recibieron medicamentos para el TDAH, en comparación con 40 de los 10,000 nacidos en septiembre.
Jena señaló un fenómeno similar descrito en el libro "Outliers" de Malcolm Gladwell. Es mucho más probable que los jugadores canadienses de hockey profesional hayan nacido a principios de año, según la investigación citada en el libro de Gladwell. Las ligas canadienses de hockey juvenil usan el 1 de enero como fecha límite para los grupos de edad.
En los primeros años de entrenamiento del hockey juvenil, los jugadores nacidos en los primeros meses del año eran mayores y más maduros, y por lo tanto más propensos a ser seguidos a las ligas de élite, con mejor entrenamiento, más tiempo en el hielo y una cohorte más talentosa. de compañeros de equipo. A lo largo de los años, esta ventaja acumulada dio a los jugadores relativamente mayores una ventaja sobre sus competidores más jóvenes.
De manera similar, señaló Jena, un documento de trabajo de 2017 de la Oficina Nacional de Investigación Económica sugirió que los niños nacidos justo después de la fecha límite para comenzar la escuela tendían a tener un mejor desempeño educativo a largo plazo que sus compañeros relativamente jóvenes nacidos más tarde en el año.
"En todos esos escenarios, el momento y la edad parecen ser poderosos factores de influencia del resultado", dijo Jena.La investigación ha demostrado grandes variaciones en el diagnóstico y tratamiento del TDAH en diferentes regiones en los EE. UU. El diagnóstico y las tasas de tratamiento del TDAH también han aumentado drásticamente en los últimos 20 años.
Solo en 2016, más del 5 por ciento de todos los niños en los EE. UU. Tomaban medicamentos para el TDAH, señalaron los autores. Todos estos factores han alimentado las preocupaciones sobre el diagnóstico excesivo de TDAH y el tratamiento excesivo.
Las razones del aumento en la incidencia de TDAH son complejas y multifactoriales, dijo Jena. Las fechas límite arbitrarias son probablemente una de las muchas variables que impulsan este fenómeno, agregó.
En los últimos años, muchos estados han adoptado medidas que responsabilizan a las escuelas por identificar el TDAH y ofrecen incentivos a los educadores para recomendar a cualquier niño con síntomas que sugieran el TDAH para una evaluación médica.
"El diagnóstico de esta condición no solo está relacionado con los síntomas, sino con el contexto ", dijo jena. "La edad relativa de los niños en clase, las leyes y regulaciones, y otras circunstancias, se juntan".Es importante tener en cuenta todos estos factores antes de hacer un diagnóstico y prescribir un tratamiento, dijo Jena.
"La edad de un niño en relación con sus compañeros en el mismo grado debe tomarse en consideración y las razones de la referencia deben ser examinadas cuidadosamente".
Los coautores adicionales incluyen investigadores del Departamento de Política de Atención de la Salud, la Oficina Nacional de Investigación Económica y el Departamento de Política y Gestión de la Salud, y Harvard T.H. Escuela Chan de Salud Pública.
Usando los registros de una gran base de datos de seguros, los investigadores compararon la diferencia en el diagnóstico de TDAH por mes de nacimiento, agosto contra septiembre, entre más de 407,000 niños de escuelas primarias nacidos entre 2007 y 2009, a los que se dio seguimiento hasta el final de 2015.
Según el análisis, en los estados que utilizan el 1 de septiembre como fecha límite para la inscripción escolar, los niños nacidos en agosto tuvieron un 30% más de probabilidades de tener un diagnóstico de TDAH que los niños nacidos en septiembre. No se observaron tales diferencias entre los niños nacidos en agosto y septiembre en los estados con fechas de corte distintas al 1 de septiembre.
Por ejemplo, 85 de 10,000 estudiantes nacidos en agosto fueron diagnosticados o tratados por ADHD, en comparación con 64 estudiantes de 10,000 nacidos en septiembre. Cuando los investigadores solo observaron el tratamiento del TDAH, la diferencia también fue grande: 53 de los 10,000 estudiantes nacidos en agosto recibieron medicamentos para el TDAH, en comparación con 40 de los 10,000 nacidos en septiembre.
Jena señaló un fenómeno similar descrito en el libro "Outliers" de Malcolm Gladwell. Es mucho más probable que los jugadores canadienses de hockey profesional hayan nacido a principios de año, según la investigación citada en el libro de Gladwell. Las ligas canadienses de hockey juvenil usan el 1 de enero como fecha límite para los grupos de edad. En los primeros años de entrenamiento del hockey juvenil, los jugadores nacidos en los primeros meses del año eran mayores y más maduros, y por lo tanto más propensos a ser seguidos a las ligas de élite, con mejor entrenamiento, más tiempo en el hielo y una cohorte más talentosa. de compañeros de equipo. A lo largo de los años, esta ventaja acumulada dio a los jugadores relativamente mayores una ventaja sobre sus competidores más jóvenes.
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