sábado, 10 de agosto de 2019

Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas (PDQ®) 5/10 –Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Instituto Nacional Del Cáncer

Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadios lA y IB

Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadios lA y IB

Las opciones de tratamiento estándar para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio lA y el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IB son las siguientes:
  1. Cirugía.
  2. Radioterapia (para pacientes que no son aptos para cirugía o deciden evitarla).
La quimioterapia y la radioterapia no mostraron mejorar los resultados para los pacientes de cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) en estadio I sometidos a resección tumoral completa.

Cirugía

La cirugía es el tratamiento preferido para los pacientes de CPCNP en estadio I. Según el caso es posible llevar a cabo una lobectomía, una resección segmentaria, una resección en cuña o una resección en manguito, cuando se considere apropiado. Los pacientes con alteración del funcionamiento pulmonar se consideran aptos para una resección segmentaria o una resección en cuña del tumor primario. La evaluación preoperatoria minuciosa del estado general de salud del paciente, en especial de la capacidad pulmonar de reserva, es muy importante ya que permite analizar los beneficios de la cirugía. La tasa de mortalidad posoperatoria inmediata para la lobectomía se relaciona con la edad; pero se anticipa una tasa de mortalidad de 3 a 5 %.[1]
Datos probatorios (cirugía):
  1. El Lung Cancer Study Group dirigió un estudio aleatorizado (LCSG-821) en el que se comparó la lobectomía y la resección limitada para pacientes con cáncer de pulmón en estadio I. En el estudio se observaron los siguientes resultados:[2]
    • Una reducción de la recidiva local en los pacientes tratados con lobectomía en comparación con escisión limitada.
    • No hubo una diferencia significativa para la supervivencia general (SG).
  2. Se notificaron resultados similares en una comparación no aleatorizada de segmentectomía anatómica y lobectomía.[3]
    • Se observó una ventaja de la supervivencia con la lobectomía en los pacientes con tumores que miden más de 3 cm, pero no para aquellos con tumores que miden menos de 3 cm.
    • La tasa de recidiva locorregional fue significativamente menor luego de la lobectomía, sin importar el tamaño del tumor.
  3. En un estudio de pacientes en estadio I se observaron los siguientes resultados:[4]
    • Aquellos tratados con resecciones en cuña o resecciones segmentarias tuvieron una tasa local de recidiva de 50 % (es decir, 31 recidivas en 62 pacientes) a pesar de haberse sometido a resecciones completas.[4]
  4. En la Colaboración Cochrane se revisaron 11 ensayos aleatorizados con 1910 pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas para el cáncer de pulmón en estadios tempranos (I–IIIA).[5] En el análisis conjunto se notificaron los siguientes resultados:
    • La supervivencia a 4 años fue superior en pacientes de CPCNP resecable en estadios I, II o IIIA sometidos a resección con disección completa de ganglios linfáticos mediastínicos (DCGLM) a nivel ipsilateral, en comparación con los sometidos a resección con muestreo de ganglios linfáticos; el cociente de riesgos instantáneos (CRI) se calculó en 0,78 (intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,65–0,93, P = 0,005).[5][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Hubo una reducción significativa de todos los tipos de recidiva del cáncer (local o a distancia) en el grupo de DCGLM (riesgo relativo [RR] = 0,79; IC 95 %, 0,66–0,95; P = 0,01), que se explicó en gran parte por la reducción en el número de recidivas a distancia (RR = 0,78; IC 95 %, 0,61–1,00; P = 0,05).
    • No hubo diferencia en la mortalidad operatoria.
    • La fuga de aire durante más de 5 días fue significativamente más frecuente en los pacientes asignados a DCGLM (RR = 2,94; IC 95 %, 1,01–8,54; P = 0,05).
  5. En un gran ensayo aleatorizado de fase III (ACOSOG-Z0030 [NCT00003831]), se evaluó la DCGLM versus el muestreo ganglionar.[6,7]
    • En los análisis preliminares de morbilidad y mortalidad operatoria se observaron tasas comparables para los procedimientos.[6,7]
    • No hubo diferencias en la SG, la supervivencia sin enfermedad, la recidiva local ni la recidiva regional.[7][Grado de comprobación: 1iiA]
Los datos probatorios actuales indican que para el cáncer de pulmón la resección combinada con DCGLM no se relaciona con una mejoría de la supervivencia, en comparación con la resección combinada con muestreo ganglionar mediastínico sistemático en pacientes de CPCNP en estadios I, II o IIIA.[7][Grado de comprobación: 1iiA]
Limitaciones de los datos probatorios (cirugía):
Las conclusiones acerca de la eficacia de la cirugía para los pacientes de CPCNP local y locorregional se ven limitadas por el número bajo de participantes estudiados hasta la fecha y las posibles debilidades metodológicas de los ensayos.

Terapia adyuvante

Muchos de los pacientes tratados mediante cirugía más tarde presentan metástasis regionales o a distancia.[8] Estos pacientes son aptos para participar en estudios clínicos en los que se evalúe el tratamiento posoperatorio con quimioterapia y radioterapia. En la actualidad, se considera que ni la quimioterapia ni la radioterapia mejoran el desenlace para los pacientes con CPCNP en estadio I sometidos a resección tumoral completa.
Radioterapia adyuvante
La utilidad de la radioterapia adyuvante o posoperatoria (RTPO) se evaluó y se encontró que no mejora el desenlace en pacientes con CPCNP en estadio I sometidos a resección tumoral completa.[9]
Datos probatorios (radioterapia adyuvante):
  1. En un metanálisis de los resultados de 10 ensayos controlados aleatorizados con 2232 personas, se notificaron los siguientes resultados:[9]
    • Un aumento relativo de 18 % del riesgo de muerte para los pacientes que recibieron RTPO en comparación con cirugía sola (CRI, 1,18; P = 0,002). Esto equivale a una disminución absoluta de 6 % a los 2 años (IC 95 %, 2–9 %); la SG bajó de 58 a 52 %. En los análisis exploratorios de subgrupos se indicó que este efecto perjudicial fue más pronunciado para los pacientes con enfermedad en estadio I/II, N0–N1, mientras que para los pacientes con enfermedad en estadio III y N2 no hubo signos evidentes de un efecto adverso.
    • En los resultados de supervivencia sin recidiva local (CRI, 1,13; P = 0,02), supervivencia sin recidiva a distancia (CRI, 1,14; P = 0,02) y supervivencia sin recidiva general (CRI, 1,10; P = 0,06) también se observaron los efectos perjudiciales de la RTPO.[9][Grado de comprobación: 1iiA]
Se necesitan más análisis para determinar si es posible modificar esos desenlaces mediante perfeccionamientos técnicos, mejores definiciones de los volúmenes diana y limitaciones del volumen cardíaco en los campos de radiación.
Braquiterapia adyuvante
En pacientes con CPCNP en estadio I sometidos a resecciones sublobulares, se estudió la utilidad de la braquiterapia intraoperatoria (adyuvante) aplicada en la línea de sutura para mejorar el control local y no se encontró que mejorara los desenlaces.
Datos probatorios (braquiterapia adyuvante):
  1. En un ensayo de fase III en el que se asignó al azar a 222 pacientes a resección sublobular con braquiterapia dirigida a la línea de sutura o sin esta, se notificaron los siguientes resultados:[10]
Quimioterapia adyuvante
A partir de un metanálisis, no se recomienda la quimioterapia posoperatoria fuera del entorno de un ensayo clínico para pacientes de CPCNP en estadio l sometidos a resección tumoral completa.[11,12][Grado de comprobación: 1iiA]
Datos probatorios (quimioterapia adyuvante para CPCNP en estadio I):
  1. En un metanálisis, se recopilaron y combinaron datos individualizados de los desenlaces de pacientes de los 5 ensayos más numerosos (4584 pacientes), llevados a cabo después de 1995, acerca de la quimioterapia con derivados del platino en pacientes de CPCNP sometidos a resección tumoral completa.[13]
    1. Al cabo de una mediana de seguimiento de 5,2 años, el CRI generalde muerte fue de 0,89 (IC 95 %, 0,82–0,96; P = 0,005), lo que equivale a un beneficio absoluto a 5 años de 5,4 % para la quimioterapia.
    2. El beneficio varió según el estadio (prueba de tendencia, P = 0,04; CRI para el estadio IA = 1,40; IC 95 %, 0,95–2,06; CRI para el estadio IB = 0,93; IC 95 %, 0,78–1,10; CRI para el estadio II = 0,83; IC 95 %, 0,73–0,95, y CRI para el estadio III = 0,83; IC 95 %, 0,72–0,94).
    3. El efecto de la quimioterapia no varió significativamente (prueba de interacción, P = 0,11) según los medicamentos relacionados, como vinorelbina (CRI, 0,80; IC 95 %, 0,70–0,91), etopósido o alcaloides de vinca (CRI, 0,92; 95 % IC, 0,80–1,07), u otros fármacos (CRI, 0,97; IC 95 %, 0,84–1,13).
    4. El beneficio en apariencia más alto para la vinorelbina se debe interpretar con cautela porque las combinaciones de vinorelbina y cisplatino por lo general exigen la administración de una dosis más alta de cisplatino. El efecto de la quimioterapia fue más alto en los pacientes con mejor estado funcional.
    5. No hubo interacción entre el efecto de la quimioterapia y ninguno de los siguientes factores:
      • Sexo.
      • Edad.
      • Características histológicas.
      • Tipo de cirugía.
      • Radioterapia planificada.
      • Dosis total de cisplatino planificada.
  2. En varios ensayos controlados aleatorizados y en metanálisis se evaluó el uso de la quimioterapia posoperatoria para pacientes de CPCNP en estadios I, II y IIIA.[13-19]
Aunque hay suficientes datos probatorios sobre la eficacia de la quimioterapia adyuvante en pacientes de CPCNP en estadio II o IIIA, resulta menos clara su utilidad para pacientes con enfermedad en estadio IB.
Datos probatorios (quimioterapia adyuvante para CPCNP en estadio IB):
  1. En el estudio del Cancer and Leukemia Group B (CALGB-9633 [NCT00002852]), se evaluaron los resultados en términos de SG para el carboplatino y el paclitaxel adyuvantes versus la observación en 344 pacientes de CPCNP en estadio IB sometidos a resección tumoral (es decir, CPCNP T2, N0 patológico). Al cabo de 4 a 8 semanas de la resección, los pacientes se asignaron al azar para someterse a quimioterapia posoperatoria u observación.[20]
    • La supervivencia no fue significativamente diferente (CRI, 0,83; IC 95 %, 0,64–1,08; P = 0,12) en el momento de una mediana de seguimiento de 74 meses.
    • El efecto tóxico predominante fue la neutropenia de grado 3 a 4; no hubo muertes relacionadas con el tratamiento.
    • En un análisis exploratorio posterior, se observó una diferencia significativa para la supervivencia a favor de la quimioterapia posoperatoria en pacientes con tumores de 4 cm o más de diámetro (CRI, 0,69; IC, 0,48–0,99; P = 0,043).
Debido a la magnitud de las diferencias observadas en la supervivencia, es posible que el estudio CALGB-9633 no haya tenido suficiente potencia estadística como para detectar mejoras de supervivencia pequeñas, pero significativas desde el punto de vista clínico. Además, el uso de carboplatino versus una combinación con cisplatino quizás haya afectado los resultados. En este momento, no hay datos probatorios confiables sobre una mejora en la supervivencia de la quimioterapia posoperatoria para los pacientes con CPCNP en estadio IB.[20][Grado de comprobación: 1iiA]

Radioterapia

Los pacientes con tumores potencialmente resecables que tienen contraindicaciones médicas para someterse a cirugía o aquellos con enfermedad inoperable en estadio l y suficiente capacidad pulmonar de reserva quizás sean aptos para recibir radioterapia con intención curativa.
Radioterapia convencional
Es tradicional que la dosis de radioterapia primaria convencional oscile entre 60 a 70 Gy, se administre con un aparato de megavoltaje en fracciones convencionales (1,8–2,0 Gy por día) y se dirija al plano medio del volumen conocido del tumor.
Pronóstico:
En la serie retrospectiva más numerosa de radioterapia convencional, los pacientes con enfermedad inoperable tratados con radioterapia definitiva lograron tasas de supervivencia a 5 años de 10 a 30 %.[21-23] En varias series se demostró que los pacientes con tumores T1, N0 tenían mejores desenlaces; en este subgrupo, se encontraron tasas de supervivencia a 5 años de 30 a 60 %.[21,22,24] Sin embargo, el fracaso solo local se presenta en cerca de 50 % de los pacientes tratados con radioterapia convencional en dosis que oscilan de 60 a 65 Gy.[25,26]
Datos probatorios (radioterapia convencional):
  1. En un solo informe de pacientes mayores de 70 años con lesiones resecables de menos de 4 cm, pero con enfermedad inoperable por contraindicaciones médicas o que se rehusaron a someterse a la cirugía, se notificó lo siguiente:[24]
    • La supervivencia a 5 años después de la radioterapia con intención curativa fue comparable a la de un grupo de control histórico de pacientes de edad similar sometidos a cirugía con intención curativa.
  2. En una serie de casos pequeña en la que se usaron controles emparejados, se notificaron los siguientes resultados:[4]
    • La adición de braquiterapia endobronquial mejoró el control de la enfermedad local en comparación con la radioterapia de haz externo (RHE).[4][Grado de comprobación: 3iiiDiii]
Hay un número importante de pacientes que no son aptos para la resección quirúrgica estándar debido a que tienen afecciones comórbidas que acarrean un riesgo perioperatorio alto inaceptable. Para estos pacientes se puede considerar la observación y la radioterapia.[27-29] En los estudios observacionales no aleatorizados en los que se compararon los resultados del tratamiento con resección, radioterapia y observación, se describieron tiempos de supervivencia más cortos y una mortalidad más alta para los pacientes tratados solo con observación.[27,30]
Las mejoras en las técnicas de radiación incluyen técnicas de planificación que tienen en cuenta el movimiento tumoral, técnicas de planificación más conformadas (por ejemplo, radioterapia conformada tridimensional y radioterapia de intensidad modulada), así como el uso de imágenes para guiar el tratamiento. Los abordajes modernos para la administración de RHE incluyen radioterapia hipofraccionada y radioterapia corporal estereotáctica (RCE). No obstante, no hay muchos datos confiables derivados de ensayos comparativos para determinar qué abordajes producen desenlaces superiores.[28,29]
Radioterapia hipofraccionada
La radioterapia hipofraccionada supone la administración de una dosis diaria un poco más alta de radioterapia (por ejemplo, 2,4–4,0 Gy) durante un período más breve en comparación con la radioterapia fraccionada convencional. En múltiples ensayos prospectivos de fase I/II, se demostró que la radioterapia hipofraccionada en dosis de 60 a 70 Gy administradas durante 3 a 4 semanas (2,4 a 4,0 Gy diarios) produjo una incidencia baja de efectos tóxicos moderados a graves, SG a 2 años de 50 a 60 %, y control tumoral local a 2 años de 80 a 90 %.[31-33][Grado de comprobación: 3iiiA]
Radioterapia corporal estereotáctica
La radioterapia corporal estereotáctica (RCE) supone la administración de radioterapia muy conformada y en dosis altas durante un ciclo muy hipofraccionado (por ejemplo, 1 a 5 tratamientos) durante 1 a 2 semanas. Por lo general, los regímenes utilizados incluyen 18 Gy × 3, 12 a 12,5 Gy × 4 y 10 a 12 Gy × 5; estos regímenes proporcionan una dosis biológicamente más eficaz que los regímenes tradicionales de radioterapia convencional.
En numerosos ensayos prospectivos de fase I/II, así como en series institucionales, se demostró que la RCE produce una incidencia baja de efectos tóxicos pulmonares (menos de 10 % de riesgo de neumonía sintomática por radiación), una SG a 2 años de 50 a 60 %, y un control tumoral a 2 años de 90 a 95 %.[34-40][Grado de comprobación: 3iiiA]
Datos probatorios (RCE):
  1. En ensayos tempranos de fase I/II conducidos en la Indiana University, se identificó que la dosis máxima tolerada de RCE de 3 fracciones fue de 18 Gy × 3 para tumores T1; este régimen produjo una SG a 2 años de 55 % y control tumoral local a 2 años de 95 %.
    • Se observó una incidencia alta inaceptable (8,6 %) de efectos tóxicos de grado 5 en pacientes con tumores de origen central (definidos como aquellos a 2 cm o menos del árbol traqueobronquial desde la tráquea hasta el nivel de los bronquios lobulares).[35]
  2. En un ensayo multicéntrico posterior (RTOG-0236 [NCT00087438]), se estudió el régimen de 18 Gy × 3 en 55 pacientes con tumores periféricos únicos T1 a T2 y se demostró una SG a 3 años de 56 % y control del tumor primario a 3 años de 98 %.
    • La incidencia de efectos tóxicos moderados a graves fue baja, se presentaron efectos tóxicos de grado 3 en 24 % de los pacientes, efectos tóxicos de grado 4 en 4 % de los pacientes y no se observaron efectos tóxicos de grado 5; la incidencia de neumonía por radiación de grado 3 fue de 4 %.[39]
  3. En la serie más numerosa notificada por el VU University Medical Center Amsterdam, se trató a 676 pacientes con tumores T1 a T2 con 3, 5 y 8 fracciones de RCE y un abordaje adaptado al riesgo (un régimen de fraccionamiento adaptado según la proximidad del tumor a los órganos vitales).
    • Luego de una mediana de seguimiento de 32,9 meses, la mediana de SG fue de 40,7 meses y el control tumoral local a los 2 años fue de 95 %.[40]
  4. Si bien la ubicación central es una contraindicación para la RCE de 3 fracciones de acuerdo con el estudio de fase II de Indiana, en una revisión sistemática posterior de informes publicados sobre 315 pacientes con 563 tumores de origen central, se demostró una incidencia mucho más baja de efectos tóxicos graves, entre estos, 1 a 5 % para el riesgo de efectos de grado 5 con los regímenes más prolongados de RCE (por ejemplo, 4 a 10 fracciones).[41] Está en curso un ensayo multicéntrico de fase I/II (RTOG-0813 [NCT00750269]) para identificar la dosis máxima tolerada de un régimen de RCE de 5 fracciones para tumores de origen central.
También se están haciendo ensayos aleatorizados de radioterapia convencional versus RCE (NCT01014130) y de radioterapia hipofraccionada versus RCE (LUSTRE [NCT01968941]) para determinar el régimen de radioterapia óptimo; sin embargo, ya se generalizó el uso de la radioterapia corporal estereotáctica para pacientes de CPCNP en estadio I con enfermedad inoperable por contraindicaciones médicas.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

Las opciones de tratamiento en evaluación clínica son las siguientes:
  1. Participación en ensayos clínicos de quimioprevención posoperatoria (según se comprobó en el ensayo ECOG-5597 [NCT00008385] del Eastern Cooperative Oncology Group [ECOG]).
  2. Terapias endobronquiales, incluso terapia fotodinámica para pacientes muy seleccionados con tumores T1, N0, M0.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
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