sábado, 10 de agosto de 2019

Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas (PDQ®) 6/10 –Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Instituto Nacional Del Cáncer

Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas (PDQ®)–Versión para profesionales de salud


Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadios IIA y IIB

Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadios IIA y IIB

Las opciones de tratamiento estándar para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IIA y el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IIB son las siguientes:
  1. Cirugía.
  2. Radioterapia (para pacientes no aptos para cirugía).
La radioterapia adyuvante no mostró mejorar los resultados en los pacientes de CPCNP en estadio II.

Cirugía

La cirugía es el tratamiento preferido para pacientes de CPCNP en estadio II. Según el caso, es posible llevar a cabo una lobectomía, una neumonectomía, una resección segmentaria, una resección en cuña o una resección en manguito, cuando se considere apropiado. La evaluación preoperatoria minuciosa del estado general de salud del paciente, en especial de la capacidad pulmonar de reserva, es muy importante ya que permite analizar los beneficios de la cirugía. Además de la tasa de mortalidad postoperatoria inmediata y de la mortalidad relacionada con la edad, se prevé una tasa de mortalidad de 5 a 8 % con la neumonectomía y una tasa de mortalidad de 3 a 5 % con la lobectomía.
Datos probatorios (cirugía):
  1. En la Colaboración Cochrane se revisaron 11 ensayos aleatorizados con 1910 pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas para el cáncer de pulmón en estadio temprano (I–IIIA).[1] En el análisis conjunto se notificaron los siguientes resultados:
    • La supervivencia a 4 años fue superior en pacientes de CPCNP resecable en estadios I, II o IIIA sometidos a resección con disección completa de ganglios linfáticos mediastínicos (DCGLM) a nivel ipsilateral, en comparación con los sometidos a resección con muestreo de ganglios linfáticos; el cociente de riesgos instantáneos (CRI) se calculó en 0,78 (intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,65–0,93, P = 0,005).[1][Grado de comprobación: 1iiA]
    • En el grupo de DCGLM, hubo una reducción significativa de la recidiva de cáncer local o a distancia (riesgo relativo [RR] = 0,79; IC 95 %, 0,66–0,95; P = 0,01), debida sobre todo a una reducción del número de recidivas a distancia (RR = 0,78; IC 95 %, 0,61–1,00; P = 0,05).
    • No hubo diferencia en la mortalidad operatoria.
    • La fuga de aire durante más de 5 días fue significativamente más frecuente en los pacientes asignados a DCGLM (RR = 2,94; IC 95 %, 1,01–8,54; P = 0,05).
  2. En un gran ensayo aleatorizado de fase III (ACOSOG-Z0030 [NCT00003831]), se evaluó la DCGLM versus el muestreo ganglionar.[2]
    • En los análisis preliminares de morbilidad y mortalidad operatoria se observaron tasas comparables para los procedimientos.[2]
    • No hubo diferencias en la supervivencia general (SG), la supervivencia sin enfermedad (SSE), la recidiva local y la recidiva regional.[3][Grado de comprobación: 1iiA]
Los datos probatorios actuales indican que para el cáncer de pulmón la resección combinada con DCGLM no se relaciona con una mejoría de la supervivencia, en comparación con la resección combinada con muestreo ganglionar mediastínico sistemático en pacientes de CPCNP en estadios I, II o IIIA.[3][Grado de comprobación: 1iiA]
Limitaciones de los datos probatorios (cirugía):
Las conclusiones acerca de la eficacia de la cirugía para los pacientes de CPCNP local y locorregional son limitadas debido al número pequeño de participantes estudiados hasta la fecha y las posibles debilidades metodológicas de los ensayos.
Quimioterapia adyuvante
La mayoría de los datos probatorios indican que la quimioterapia posoperatoria con cisplatino proporciona una ventaja significativa para la supervivencia de los pacientes de CPCNP en estadio II sometidos a resección tumoral. La quimioterapia preoperatoria también puede proporcionar un beneficio para la supervivencia. Aún no se ha determinado la secuencia óptima de la cirugía y la quimioterapia, ni los beneficios y riesgos de la radioterapia posoperatoria para los pacientes con CPCNP resecable.
Después de la cirugía, muchos pacientes presentan metástasis regionales o a distancia.[4] En varios ensayos controlados aleatorizados y metanálisis, se evaluó el uso de la quimioterapia adyuvante administrada a pacientes de CPCNP en estadios I, II y IIIA.[5-11]
Datos probatorios (quimioterapia adyuvante):
  1. En un metanálisis de los 5 ensayos más grandes (4584 pacientes) llevados a cabo después de 1995, se recopilaron y combinaron datos individualizados de los desenlaces de pacientes con CPCNP sometidos a resección tumoral completa que recibieron quimioterapia con derivados del platino.[7]
    • Al cabo de una mediana de seguimiento de 5,2 años, el CRI generalde muerte fue de 0,89 (IC 95 %, 0,82–0,96; P = 0,005), lo que equivale a un beneficio absoluto a 5 años de 5,4 % para la quimioterapia.
    • El beneficio varió según el estadio (prueba de tendencia, P = 0,04; CRI para el estadio IA = 1,40; IC 95 %, 0,95–2,06; CRI para el estadio IB = 0,93; IC 95 %, 0,78–1,10; CRI para el estadio II = 0,83; IC 95 %, 0,73–0,95, y CRI para el estadio III = 0,83; IC 95 %, 0,72–0,94).
    • El efecto de la quimioterapia no varió significativamente (prueba de interacción, P = 0,11) según los medicamentos relacionados, como vinorelbina (CRI, 0,80; IC 95 %, 0,70–0,91), etopósido o alcaloides de vinca (CRI, 0,92; 95 % IC, 0,80–1,07), u otros fármacos (CRI, 0,97; IC 95 %, 0,84–1,13).
    • El mayor beneficio observado con la biquimioterapia con cisplatino y vinorelbina, comparado con otros regímenes, se debe interpretar con cautela ya que los pacientes tratados con vinorelbina recibieron una dosis de cisplatino significativamente más alta.
  2. En el metanálisis [7] y en los estudios individuales [5,12] se apoya la administración de quimioterapia a base de cisplatino en combinación con vinorelbina.
    1. En el análisis conjunto del ensayo Lung Adjuvant Cisplatin Evaluation (LACE), se notificó una SG superior para la población del ensayo y los pacientes con enfermedad en estadio II (CRI conjunto = 0,83, IC 95 %, 0,73–0,95), en comparación con el ensayo de Adjuvant Navelbine International Trialist Association (ANITA) (CRI, 0,71, IC 95 %, 0,49–1,03) y en el ensayo del National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group JBR.10 (CRI, 0,59, IC 95 %, 0,42–0,85).
    2. El efecto de la quimioterapia fue más alto en los pacientes con mejor estado funcional (EF).
    3. No hubo interacción entre el efecto de la quimioterapia ni ninguno de los siguientes factores:
      • Sexo.
      • Edad.
      • Características histológicas.
      • Tipo de cirugía.
      • Radioterapia planificada.
      • Dosis total de cisplatino planificada.
  3. En una análisis retrospectivo de un ensayo en fase III de cisplatino y vinorelbina posoperatorios, se encontró beneficio para los pacientes mayores de 65 años.[13]
    • La quimioterapia prolongó significativamente la SG de los pacientes de edad avanzada (CRI, 0,61; IC 95 %, 0,38–0,98; P = 0,04).
    • No hubo diferencias significativas por grupo de edad con respecto a los efectos tóxicos, las hospitalizaciones o las muertes relacionadas con el tratamiento, aunque los pacientes de edad más avanzada recibieron menos tratamiento.[13]
  4. En varios ensayos controlados aleatorizados y en metanálisis se evaluó el uso de la quimioterapia posoperatoria para pacientes de CPCNP en estadios I, II y IIIA.[5-11]
De acuerdo con estos datos, es posible que los pacientes de cáncer de pulmón en estadio II sometidos a resección tumoral completa se beneficien de la quimioterapia posoperatoria a base de cisplatino.[13][Grado de comprobación: 1iiA]
Quimioterapia neoadyuvante
La función de la quimioterapia antes de la cirugía se probó en ensayos clínicos. Los beneficios propuestos para la quimioterapia preoperatoria son los siguientes:
  • Reducción del tamaño del tumor que a veces facilita la resección quirúrgica.
  • Erradicación temprana de las micrometástasis.
  • Tolerabilidad mejorada.
Sin embargo, en ocasiones la quimioterapia preoperatoria retrasa una cirugía potencialmente curativa.
Datos probatorios (quimioterapia neoadyuvante):
  1. La Colaboración Cochrane notificó una revisión sistemática y un metanálisis de 7 ensayos controlados aleatorizados con 988 pacientes en los que se analizó la combinación de quimioterapia preoperatoria y cirugía versus cirugía sola. En estos ensayos, se evaluó a pacientes de CPCNP en estadios I, II y IIIA.[14]
    • La quimioterapia preoperatoria proporcionó un beneficio absoluto de 6 % para la supervivencia en todos los estadios de la enfermedad, que osciló entre 14 y 20 % a los 5 años (CRI, 0,82; IC 95 %, 0,69–0,97; P = 0,022).[14][Grado de comprobación: 1iiA]
    • En este análisis no se lograron abordar preguntas como el tipo específico de pacientes que se beneficiarían más o menos de la quimioterapia preoperatoria.
  2. En el ensayo más numeroso notificado hasta la fecha, se asignó al azar a 519 pacientes para someterse a cirugía sola o a 3 ciclos de quimioterapia con derivados del platino seguida de cirugía. La mayoría de los pacientes (61 %) tenía una enfermedad en estadio clínico I, 31 % tenía una enfermedad en estadio II y 7 % tenía una enfermedad en estadio III.[15]
    • No se observó ventaja para la supervivencia.[15]
    • Las complicaciones posoperatorias fueron similares entre los grupos y no se observó deterioro de la calidad de vida.
    • No hubo indicios de beneficio en términos de la SG (CRI, 1,02; IC 95 %, 0,80–1,31; P = 0,86).
    • Cuando se actualizó la revisión sistemática con la adición del resultado mencionado, se encontró un beneficio relativo para la supervivencia de 12 % en el uso de quimioterapia adyuvante preoperatoria (1507 pacientes, CRI, 0,88; IC 95 %, 0,76–1,01; P = 0,07), que equivale a una mejoría absoluta de la supervivencia a 5 años de 5 %.
Radioterapia adyuvante
Se analizó el valor de la radioterapia posoperatoria (RTPO) o adyuvante.[16]
Datos probatorios (radioterapia adyuvante):
  1. En un metanálisis de los resultados de 10 ensayos controlados aleatorizados con 2232 personas, se notificaron los siguientes resultados:[16]
    • Un aumento relativo de 18 % del riesgo de muerte para los pacientes que recibieron RTPO en comparación con cirugía sola (CRI, 1,18; P = 0,002). Esto equivale a una disminución absoluta de 6 % a los 2 años (IC 95 %, 2–9 %) y una reducción de 58 a 52 % para la SG. En los análisis exploratorios de subgrupos se indicó que este efecto perjudicial fue mayor para los pacientes con enfermedad en estadio I/II, N0–N1, mientras que para los pacientes con enfermedad en estadio III N2 no se hubo signos evidentes de un efecto adverso.
    • En los resultados de supervivencia sin recidiva local (CRI, 1,13; P = 0,02), supervivencia sin recidiva a distancia (CRI, 1,14; P = 0,02) y supervivencia sin recidiva general (CRI, 1,10; P = 0,06) también se observaron los efectos perjudiciales de la RTPO.[16][Grado de comprobación: 1iiA]
Se necesitan más análisis para determinar si es posible modificar esos desenlaces mediante perfeccionamientos técnicos, mejores definiciones de los volúmenes diana y limitaciones del volumen cardíaco en los campos de radiación.

Radioterapia

Los pacientes con tumores potencialmente resecables que tienen contraindicaciones médicas para someterse a cirugía o aquellos con enfermedad inoperable en estadio II y suficiente capacidad pulmonar de reserva quizás sean aptos para recibir radioterapia con intención curativa.[17] La radioterapia primaria a menudo se hace con una dosis de alrededor de 60 Gy dirigidos al plano medio del volumen tumoral identificado, usando un aparato de megavoltaje y fraccionamiento convencional. A menudo, se usa una dosis de refuerzo dirigida al campo focalizado por colimador del tumor primario para mejorar el control local. Para obtener resultados óptimos, se necesita una planificación cuidadosa del tratamiento con una definición precisa del volumen proyectado para evitar, dentro de lo posible, las estructuras normales vitales. Esta planificación exige el uso de un simulador.
Pronóstico:
En los pacientes con excelente EF, se anticipa una tasa de supervivencia a 3 años de 20 % cuando se logra administrar un ciclo completo de radioterapia con intención curativa.
Datos probatorios (radioterapia):
  1. En la mayor serie retrospectiva de la que se tiene informe hasta hoy, 152 pacientes de CPCNP inoperable por contraindicaciones médicas se trataron con radioterapia definitiva. En el estudio se notificaron los siguientes resultados:[18]
    • Una tasa de SG a 5 años de 10 %.
    • Una tasa actuarial de SSE de 60 % en 44 pacientes con tumores T1.
    • En este estudio retrospectivo también se indicó que la mejoría de la SSE se obtiene con dosis de radioterapia mayores de 60 Gy.[18]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

La opción de tratamiento en evaluación clínica es la siguiente:
  1. Participación en ensayos clínicos de radioterapia luego de una cirugía curativa.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
  1. Manser R, Wright G, Hart D, et al.: Surgery for early stage non-small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev (1): CD004699, 2005. [PUBMED Abstract]
  2. Allen MS, Darling GE, Pechet TT, et al.: Morbidity and mortality of major pulmonary resections in patients with early-stage lung cancer: initial results of the randomized, prospective ACOSOG Z0030 trial. Ann Thorac Surg 81 (3): 1013-9; discussion 1019-20, 2006. [PUBMED Abstract]
  3. Darling GE, Allen MS, Decker PA, et al.: Randomized trial of mediastinal lymph node sampling versus complete lymphadenectomy during pulmonary resection in the patient with N0 or N1 (less than hilar) non-small cell carcinoma: results of the American College of Surgery Oncology Group Z0030 Trial. J Thorac Cardiovasc Surg 141 (3): 662-70, 2011. [PUBMED Abstract]
  4. Martini N, Bains MS, Burt ME, et al.: Incidence of local recurrence and second primary tumors in resected stage I lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 109 (1): 120-9, 1995. [PUBMED Abstract]
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  6. Arriagada R, Bergman B, Dunant A, et al.: Cisplatin-based adjuvant chemotherapy in patients with completely resected non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 350 (4): 351-60, 2004. [PUBMED Abstract]
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