domingo, 18 de agosto de 2019

Tratamiento del linfoma no Hodgkin infantil (PDQ®) 7/8 –Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Tratamiento del linfoma no Hodgkin infantil (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Instituto Nacional Del Cáncer

Tratamiento del linfoma no Hodgkin infantil (PDQ®)–Versión para profesionales de salud



Enfermedad linfoproliferativa relacionada con inmunodeficiencia en niños

Incidencia

La incidencia de la enfermedad linfoproliferativa o el linfoma es 100 veces más alta en los niños con inmunodeficiencia en comparación con la población general. Las causas de dichas deficiencias inmunitarias son las siguientes:
  • Defecto genético heredado (inmunodeficiencia primaria).
  • Secundaria a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
  • Iatrogénica después de un trasplante (trasplante de órgano sólido o trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas [TCMH]). El virus de Epstein-Barr (VEB) se relaciona con la mayoría de estos tumores, pero algunos tumores no se relacionan con ningún microorganismo infeccioso.

Cuadro clínico inicial

El linfoma no Hodgkin (LNH) relacionado con la inmunodeficiencia suele ser de gran malignidad, la mayoría de los casos se presentan en sitios extralinfáticos y presenta una incidencia más alta de compromiso primario en el sistema nervioso central (SNC).[1-4]

Enfermedad linfoproliferativa relacionada con inmunodeficiencia primaria

La enfermedad linfoproliferativa que se observa en una inmunodeficiencia primaria exhibe un fenotipo de células B maduras muy malignas y características histológicas de células grandes.[2] Se han observado el linfoma de células T maduras y el linfoma anaplásico de células grandes.[2] Los niños con inmunodeficiencia primaria y LNH tienen más probabilidades de tener enfermedad en estadio avanzado y presentar síntomas relacionados con enfermedad extraganglionar, particularmente en el tubo gastrointestinal y el SNC.[2]

Opciones de tratamiento para la enfermedad linfoproliferativa relacionada con inmunodeficiencia primaria

Las opciones de tratamiento para la enfermedad linfoproliferativa relacionada con inmunodeficiencia primaria son las siguientes:
  1. Quimioterapia con rituximab o sin este.
  2. Trasplante de células madre (TCM) alogénico:
Los pacientes con inmunodeficiencia primaria lograr remisiones completas y prolongadas con los regímenes de quimioterapia estándar para LNH, aunque hay un aumento de efectos tóxicos.[2]; [5][Grado de comprobación: 3iiiA] Las recidivas en estos pacientes son comunes y es posible que no representen la misma enfermedad clonal.[6] A menudo, es necesario corregir el estado inmunitario mediante un TCM alogénico con el fin de prevenir recidivas.

Linfoma no Hodgkin relacionado con los síndromes de defectos en la reparación del ADN

La incidencia de LNH aumenta en los pacientes con síndromes de reparación del ADN, como la ataxia-telangiectasia, el síndrome de rotura de Nijmegen y la deficiencia constitucional de la reparación de errores de emparejamiento. En los pacientes de ataxia-telangiectasia y síndrome de rotura de Nijmegen la mayoría de los LNH son de células B maduras de crecimiento rápido, mientras que en los pacientes con deficiencia constitucional de la reparación de errores de emparejamiento se observa el linfoma linfoblástico de células T.[5]

Opciones de tratamiento para el linfoma no Hodgkin relacionado con los síndromes de defectos en la reparación del ADN

El tratamiento de los pacientes con defectos de la reparación del ADN es muy difícil.[7,8] La supervivencia general a 5 y 10 años es precaria, y oscila entre 40 y 60 %.[5,9]
La opción de tratamiento para el linfoma no Hodgkin relacionado con los síndromes de defectos en la reparación del ADN es la siguiente:
  1. Quimioterapia.
Los citotóxicos producen mucha más toxicidad y aumentan en gran medida el riesgo de neoplasias subsiguientes en estos pacientes. En una revisión se indicó que la reducción de la dosis de quimioterapéuticos fue eficaz y redujo los efectos tóxicos, pero no sirvió para prevenir las neoplasias subsiguientes (incidencia a 10 años, 25 %).[9]

Linfoma no Hodgkin relacionado con la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana

El LNH en niños con infección por el VIH se suele presentar con fiebre, pérdida de peso y síntomas relacionados con enfermedad extraganglionar, como dolor abdominal o síntomas en el SNC.[1] La mayoría de los niños que presentan LNH relacionado con el VIH tienen un fenotipo de células B maduras, pero con variaciones que abarcan el linfoma de efusión primaria, el linfoma primario del SNC, el tejido linfoide asociado a la mucosa (TLAM), el linfoma o leucemia de Burkitt, y el linfoma difuso de células B grandes.[10,11]
El LNH relacionado con el VIH se puede agrupar a grandes rasgos en tres subcategorías:
  1. Sistémico (ganglionar y extraganglionar). Cerca de 80 % de todos los LNH en pacientes con infección por el VIH se consideran sistémicos.[1]
  2. Linfoma primario de SNC.
  3. Linfoma en cavidades corporales, que también se conoce como linfoma de efusión primaria. El linfoma de efusión primaria, un tipo peculiar de derrame linfomatoso relacionado con la infección por el virus del herpes humano 8 (VHH8) o el virus del herpes del sarcoma de Kaposi, se observa sobre todo en adultos infectados por el VIH, pero también se ha notificado en niños infectados por el VIH.[12]
La terapia antirretrovírica de gran actividad ha disminuido la incidencia de LNH en personas con el VIH; en particular, de los casos de linfoma primario del SNC.[13,14]

Opciones de tratamiento para el linfoma no Hodgkin relacionado con el virus de la inmunodeficiencia humana

La opción de tratamiento para el linfoma no Hodgkin relacionado con el VIH es la siguiente:
  1. Quimioterapia con rituximab o sin este.
En la era de la terapia antirretrovírica de gran actividad, se trata a los niños con la infección por el VIH y el LNH con regímenes de quimioterapia estándar para el LNH, pero es necesario ejercer precaución para administrar la profilaxis contra infecciones y se justifica la detección temprana de estas.[1,13,14] Aunque el número de pacientes pediátricos con LNH relacionado con el VIH es demasiado pequeño como para que se puedan llevar a cabo ensayos clínicos útiles, en los estudios de pacientes adultos se apoya la adición de rituximab a los regímenes estándar.[15] El tratamiento de la enfermedad recidivante se basa en las características histológicas mediante el uso de abordajes estándar.

Enfermedad linfoproliferativa posterior a un trasplante

La enfermedad linfoproliferativa posterior a un trasplante (ELPT) comprende varios tipos de proliferaciones linfoides heterogéneas desde el punto de vista morfológico y clínico. En esencia, la ELPT después de un TCMH se relaciona con el VEB, pero se puede presentar una ELPT sin VEB después de un trasplante de un órgano sólido.[3] Aunque la mayoría de las ELPT tienen un fenotipo de células B, alrededor de 10 % son linfomas de células T maduras (periféricas).[4] Es posible que la estimulación que ejerce el VEB sobre las células B origine múltiples clones de células B proliferativas y, a veces, un paciente presenta características histológicas polimorfas y monomorfas, incluso dentro de una misma lesión de ELPT.[16] Por lo tanto, las características histológicas de la biopsia obtenida de un solo sitio quizás no representen el proceso completo de la enfermedad.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasificó la ELPT en los tres subtipos siguientes:[4]
  • Lesión temprana: las lesiones tempranas exhiben un centro germinativo en expansión, pero la arquitectura tisular permanece normal.
  • ELPT polimorfa: la presencia de infiltración de células T, alteración de la arquitectura ganglionar y la necrosis permiten diferenciar la ELPT polimorfa de las lesiones tempranas.
  • ELPT monomorfa: las características histológicas que se observan en este subtipo son similares a las del LNH; el tipo histológico más común es el linfoma difuso de células B grandes, seguido del linfoma o la leucemia de Burkitt; el mieloma, el plasmocitoma y la ELPT semejante a Hodgkin se presentan con poca frecuencia. La ELPT de células T se presenta en cerca de 10 % de los casos de ELPT y es posible que exhiba o no el VEB; suele ser del subtipo de células T maduras.[4]
La enfermedad linfoproliferativa posterior a un trasplante relacionada con el VEB a veces se manifiesta como hepatitis aislada, neumonitis intersticial linfoide, meningoencefalitis o un síndrome infeccioso similar a la mononucleosis. Es común que la definición de la ELPT se limite a las lesiones linfomatosas (estadio temprano o estadio avanzado), que suelen ser extraganglionares (con frecuencia en un aloinjerto).[3] Aunque es menos común, es posible que la ELPT se presente como enfermedad que progresa rápido a un estadio avanzado que, desde el punto de vista clínico, se parece a un choque séptico con un pronóstico muy precario; sin embargo, el uso de rituximab y las dosis bajas de quimioterapia a veces mejoran el desenlace.[17,18] En los registros de trasplante y cáncer de los Estados Unidos, se observa que la ELPT representa alrededor de 3 % de todos los diagnósticos de LNH infantil; además, 65 % de los casos de ELPT tienen características histológicas de linfoma difuso de células B grandes y 9 % tienen características histológicas de Burkitt.[19]

Opciones de tratamiento para la enfermedad linfoproliferativa posterior a un trasplante

Las opciones de tratamiento para la ELPT son las siguientes:
  1. Para la enfermedad localizada resecable, resección quirúrgica y, si fuera posible, reducción del tratamiento inmunodepresor.
  2. Tratamiento con rituximab solo.[20]
  3. Regímenes de quimioterapia estándar o ligeramente modificados específicos para linfoma según las características histológicas, con rituximab o sin este para la ELPT de células B.[21-23]
  4. Para la ELPT de células B que exhibe el VEB, dosis bajas quimioterapia con rituximab o sin este.[18]; [24][Grado de comprobación: 3iiDiii]
El tratamiento de primera línea para la ELPT es disminuir el tratamiento inmunodepresor todo lo posible.[24,25] Sin embargo, eso puede ser imposible debido al aumento del riesgo de rechazo del órgano o enfermedad de injerto contra huésped (EICH).
El rituximab, un anticuerpo anti-CD20, se ha utilizado en el ámbito clínico postrasplante. En un estudio de 144 niños y adultos que presentaron ELPT posterior a TCMH, se notificó que sobrevivieron cerca de 70 % de los pacientes que recibieron rituximab. La supervivencia también se relacionó con la disminución de la inmunodepresión, pero los factores de pronóstico precario fueron edad más avanzada, enfermedad extraganglionar y EICH aguda.[20][Grado de comprobación: 3iiiA] El rituximab en monoterapia para tratar la ELPT después del trasplante de un órgano demostró que es eficaz en pacientes adultos, pero los datos en pacientes pediátricos son insuficientes. (Para obtener más información, consultar la sección sobre Trastorno linfoproliferativo postrasplante en el sumario del PDQ Tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos).
La quimioterapia de intensidad baja fue eficaz en la ELPT de linaje B con CD20 y VEB.[18] Se demostró una supervivencia sin complicaciones de 67 % en un estudio de Children's Oncology Group en el que se usó rituximab, ciclofosfamida y prednisona en niños con ELPT después de un trasplante de órgano sólido en quienes se disminuyó la inmunodepresión.[18][Grado de comprobación: 2A] En otros estudios se indica que el tratamiento convencional modificado para el linfoma es eficaz para la ELPT con translocaciones de MYCy características histológicas de Burkitt.[22,23][Grado de comprobación: 3iiDiii] Los pacientes con ELPT de células T o similar a Hodgkin se suelen tratar con regímenes de quimioterapia estándar específicos para linfoma.[26-29]
El tratamiento para evitar el rechazo por lo general se disminuye o suspende cuando se administra quimioterapia con el fin de evitar un exceso de toxicidad. No hay datos que orienten la forma de reiniciar el tratamiento inmunodepresor después de la quimioterapia. Hay pocos datos probatorios sobre el beneficio de la quimioterapia después de un TCM.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para la enfermedad linfoproliferativa posterior a un trasplante

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación se presentan ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso:
  • La inmunoterapia adoptiva, ya sea con linfocitos de un donante o células T citotóxicas específicas para el VEB producidas ex vivo ha sido eficaz en el tratamiento de la ELPT después de un trasplante de sangre o médula ósea.[30,31] Aunque este enfoque mostró ser factible en pacientes con ELPT luego de un trasplante de órgano sólido, no se ha demostrado que sea eficaz o práctico.[32]
  • ANHL1522 (NCT02900976) (Rituximab and Latent Membrane Protein [LMP]–Specific T Cells in Treating Pediatric Solid Organ Recipients With EBV-Positive Cluster of Differentiation (CD) 20–Positive PTLD): este es un estudio limitado a una institución de pacientes con diagnóstico reciente (edad <30 años) con una ELPT monomorfa o polimorfa que se sometieron a trasplante de órgano sólido. Todos los pacientes recibirán tres dosis semanales de rituximab seguidas de una evaluación de la respuesta. Los pacientes que logren una respuesta completa (RC) al rituximab recibirán tres dosis adicionales de rituximab. Los pacientes que no logren una RC con tres dosis de rituximab recibirán células T específicas para la proteína latente de la membrana (PLM). Las células T específicas para la PLM serán suministradas por un banco independiente.
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