Charla con el doctor Barry Kramer acerca de la investigación de la prevención del cáncer en el NCI
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Doctor Barry KramerEl 6 de noviembre pasado, el doctor Barry Kramer fue nombrado director de la División de Prevención del Cáncer (DCP) del NCI. Entre el 2001 y el 2010 el doctor Kramer ejerció como director de la Oficina de Prevención de Enfermedades de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH). Ha sido director de la Junta Editorial sobre Detección y Prevención del banco de datos Physician Data Query del NCI desde principios de los años noventa. También es investigador en el Estudio Nacional de Exámenes de Pulmón y en el Estudio de Exámenes de Detección de Cáncer de Próstata, Pulmón, Colorrectal y Ovarios (PLCO).
La DCP respalda la investigación en las áreas de prevención y detección del cáncer. A menudo mezclamos estas dos áreas, pero en realidad son dos cosas diferentes, ¿cierto?
Sí. Cuando hablamos de prevención, nos referimos a las acciones tendientes a reducir el riesgo de contraer una enfermedad. Cuando hablamos de detección temprana y exámenes selectivos de detección (para la mayoría de pruebas y tipos de cáncer) no estamos hablando de prevenir el cáncer ni de disminuir el riesgo de contraerlo, sino de detectarlo de manera temprana, en un estadio cuando aún puede tratarse, y de cambiar el desenlace de la enfermedad.
Sin embargo, en ocasiones se mezclan las funciones, pues algunos exámenes detectan anormalidades en los tejidos antes de que éstas se conviertan en cáncer (cambios en los tejidos que pueden tratarse antes de que se conviertan en cáncer). Por supuesto, el ejemplo clásico son los exámenes de detección del cáncer del cuello uterino, en el cual consideramos prácticamente un error del sistema si detectamos un cáncer pues el objetivo real es detectar neoplasias intraepiteliales o lesiones intraepiteliales mucho antes de que se conviertan en cáncer y tratarlas con el objetivo principal de prevenir el cáncer
Otro ejemplo son los exámenes selectivos de detección del cáncer de colon a través de la endoscopia. En estos casos, estamos buscando un cáncer; no estamos previniendo uno que ya existe. Pero también estamos tratando de detectar pólipos y neoplasias que podrían convertirse en cáncer, con el fin de extirparlos y evitar que eso suceda.
¿Cuales cree usted que sean los mayores retos en la prevención y detección del cáncer?
Uno de los retos más grandes en la prevención del cáncer es lograr identificar agentes eficaces que prevengan el cáncer pero que verdaderamente no produzcan efectos nocivos. Cuando hablamos de prevención, hablamos de personas sanas; y es muy difícil hacer que una persona sana lo sea aún más. Por esa razón, de ningún modo podemos aceptar demasiada toxicidad cuando intervenimos en grupos muy grades de personas sanas. Por lo tanto, un área activa de investigación será encontrar agentes para la quimioprevención que sean eficaces, más no tóxicos.
Cuando se realizan exámenes de detección, uno de los retos más grandes es el sobrediagnóstico, es decir, detectar lesiones que no habrían provocado nunca un problema de salud de no haber sido detectadas. El clásico ejemplo son los exámenes de detección del cáncer de próstata. En este caso existe un amplio depósito de tumores asintomáticos, gran parte de los cuales no causaría nunca problema médico alguno. Cuando hacemos un examen de detección, estamos hurgando en ese depósito de tumores que no habrían causado daño alguno y de hecho podemos provocar un daño si aplicamos una terapia muy intensa, pero innecesaria.
Por lo tanto, cuando se trata de exámenes de detección, hay tres áreas importantes de investigación en la DCP. Primero, deben determinarse los beneficios y los efectos nocivos de los exámenes de detección. Segundo, si alguien decide realizarse los exámenes de detección y a través de esos exámenes se determina que tiene cáncer, debemos determinar quiénes se beneficiarían del tratamiento y quiénes no. Un área de investigación activa en la DCP, a través de la Red de Investigación para la Detección Temprana, buscará patrones moleculares que permitan identificar tumores que no van a empeorar.
Tercero, existen cánceres que aparecen en los intervalos entre un examen de detección y otro. Esos son los tumores que verdaderamente necesitamos prevenir. Se trata de tumores de alta malignidad, que crecen con mucha rapidez en los intervalos entre los exámenes de detección. Por lo tanto, en estos tumores necesitamos analizar también los patrones moleculares a fin de identificar vías que pudieran servir de blancos para los agentes de prevención.
En su opinión, en la actualidad, ¿cuáles son las áreas de investigación más interesantes en lo que respecta la prevención y detección del cáncer?
Por muchos años hemos sabido que la obesidad está asociada a un alto riesgo de varios tipos de cáncer. No sabemos con exactitud cuáles son las razones, por lo tanto tenemos que buscarlas, pero sabemos que ha sido difícil hacer que la gente adelgace o mantenga un peso corporal ideal. Y frente al aumento de la prevalencia de la obesidad, nos corresponde identificar los mecanismos que relacionan la obesidad con el cáncer.
Existen nuevos indicios de que el microbioma intestinal — microorganismos que viven en nuestros intestinos — participa en la digestión y el intercambio energético. Y existen al menos algunos indicios en modelos animales de que el microbioma intestinal ayuda a determinar el peso de un animal. Esta es pues un área de investigación interesante, en la cual se intenta ver si los microbiomas están relacionados también con el intercambio energético, la absorción de alimentos, el equilibrio nutritivo y las vías que conducen al cáncer.
Luego, por supuesto, tenemos que buscar y poner a prueba nuevos exámenes de detección. Existen algunos exámenes de detección cuyo valor aún no ha sido comprobado, por lo tanto es importante identificar cuáles de ellos podrían ser útiles y aquellos que son lo suficientemente prometedores como para incluirlos en estudios definitivos.
Finalmente, nos entusiasman los enfoques inmunológicos en la prevención del cáncer. Cualquier tipo de cáncer causado por un agente infeccioso podría en principio ser el blanco de una prevención primaria con una vacuna. Obviamente, ya contamos con algunas vacunas muy importantes, como las vacunas contra los virus del papiloma humano (VPH), que se están mejorando para cubrir un espectro más amplio de los tipos de VPH que causan cáncer. Sería un gran avance si pudiéramos prevenir todas o casi todas las infecciones por VPH que causan cáncer.
¿Existe la posibilidad de que se lleven a cabo otros estudios clínicos de prevención y detección a gran escala, como el PLCO?
Necesitamos saber qué funciona y qué no funciona; y para identificar los beneficios netos y los efectos nocivos, es necesario realizar extensos estudios aleatorios. Muchos pensaron que las vitaminas no podían provocar ningún daño, sin embargo, estamos aprendiendo, a través de extensos estudios como el Estudio del Selenio y la Vitamina E para Prevenir el Cáncer (SELECT) (SELECT) que sí pueden provocar daños. SELECT arrojó un resultado decepcionante, pero es importante saber que la vitamina E podría estar asociada a un mayor riesgo, y no a un menor riesgo, de cáncer de próstata. Es igualmente importante saber que el betacaroteno aumenta el riesgo de muerte en los fumadores empedernidos, lo cual aprendimos del Estudio sobre el Alfatocoferol y el Betacaroteno para Prevenir el Cáncer.
Desde un punto de vista positivo, se comprobó que tanto el tamoxifeno como el raloxifeno disminuyen el riesgo de cáncer de mama. Vemos entonces que estos extensos estudios han arrojado tanto resultados positivos como negativos, pero todos igualmente importantes. Y el Estudio Nacional de Exámenes de Pulmón mostró por primera vez que un examen de detección puede disminuir el riesgo de morir de cáncer de pulmón en fumadores empedernidos y ex fumadores. Así pues, se han registrado éxitos notables en el área de los estudios de prevención y detección.
Sin embargo, dado el estado de la economía, en la actualidad se hace difícil realizar estudios muy extensos, por lo tanto debemos ser selectivos e identificar el momento oportuno para realizar pruebas definitivas en áreas específicas. Es importante entender qué tipo de comprobación científica se necesitaría para justificar un estudio clínico extenso; y esa es otra área de investigación que la división lleva a cabo.
—Entrevista realizada por Sharon Reynolds
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