Dengue
Control del vector del dengue en una comunidad
El manejo integral del ambiente a cargo de la comunidad
en un programa de prevención y control del dengue, puede
reducir los valores de infestación del Aedes en un 50-75%,
en relación con un programa de rutina como única estrategia
Dres. Vanlerberghe V, Toledo ME, Rodríguez M, et alBMJ 2009;338:1477-1480
Introducción
Contra el virus del dengue no existe ni tratamiento antiviral específico ni vacuna, por lo tanto, la única estrategia eficaz es la erradicación del vector que es el mosquito Aedes aegypti. Los métodos contra las larvas del mosquito son de una eficacia controvertida ya que los índices de larvas, clásicamente utilizados para evaluar los efectos entomológicos, no necesariamente reflejan el riesgo de transmisión del dengue. Aparentemente, la evaluación de las pupas por habitante sería un método más apropiado y los autores de esta investigación determinaron la eficacia de un enfoque ambiental basado sobre una comunidad integrada en la que se efectuaron controles periódicos para reducir las pupas.
Métodos
En septiembre de 2004, se realizó, un estudio aleatorio controlado en la población de Guantánamo (243.000 habitantes), en Cuba que tiene uno de los más alto niveles de infestación de Aedes aegypti del país. El estudio abarcó una selección de 32 circunscripciones teniendo cada una 500 viviendas y 2000 habitantes. En enero 2005, esta población fue agrupada en forma aleatoria en 16 grupos de intervención.
El programa de control del vector consistió en la supervisión y la reducción de las fuentes mediante la inspección de las viviendas, el empleo de larvicidas en los contenedores y depósitos de agua, en programas de educación y en la aplicación de la legislación del control del mosquito. Se crearon grupos comunitarios de trabajo en las circunscripciones estudiadas para incentivar y hacer participar activamente a la comunidad con el propósito de que elaboraran planes de acción que eliminen los riesgos ambientales que facilitan la reproducción del mosquito.
Se realizaron reuniones de discusión con los grupos comunitarios participantes para determinar el conocimiento, actitudes y prácticas desarrolladas por estos grupos.
Miembros del programa nacional de control del vector realizaron sondeos periódicos en ciclos de 11 días en todas las viviendas y se obtuvieron datos de las casas inspeccionadas y del número de recipientes útiles o inútiles que contenían agua de lluvia o de cualquier origen. Los recipientes fueron además analizados para detectar estadios positivos de formas inmaduras del Aedes aegypti y la distribución y el número absoluto de pupas. Los investigadores analizaron las transcripciones de los grupos de discusión. Este análisis se guió según los siguientes 5 criterios propuestos para valorar el grado de participación de la comunidad: grados de identificación, liderazgo, organización, recursos de mobilidad y administración.
Para cada grupo y para cada criterio se realizó una puntuación de 1 (nada) a 5 (excelente).
El criterio de valoración principal fueron los niveles de infestación por Aedes. Se calculó el índice habitacional por circunscripción y por ciclo (número de viviendas para un mínimo de un recipiente con formas inmaduras de Aedes aegypti por 100 viviendas inspeccionadas), el índice de Breteau número de recipientes positivos para formas inmaduras de Aedes aegypti por 100 viviendas inspeccionadas) y pupas por habitante (número de pupas de Aedes aegypti por habitante).
Un análisis preliminar mostró un efecto positivo del programa lo que sumado a los índices preocupantes de infestación de Guantánamo, determinó generalizar esta estrategia a toda la ciudad de Guantánamo.
Resultados
Las circunscripciones que participaron constituyeron un total de 8422 viviendas (33.688 habitantes) y las circunscripciones controles fueron 10.748 (42.992 habitantes). Al inicio, las características fueron similares para todas las circunscripciones, excepto una mayor distribución de recipientes con agua en el grupo intervención. En todas las casas se observó al menos un factor de riesgo.
Para enero de 2006, la participación de la comunidad en las circunscripciones sometidas al programa fue considerada como buena con un promedio de puntuación de 3,34 en relación con una participación nula al inicio del programa. Las medianas de puntuación para los criterios de necesidades de identificación y de liderazgo fueron 4 y 3, respectivamente. La puntuación más alta por circunscripción fue de 4,8 (casi excelente) y la más baja fue 1,4. Diez circunscripciones fueron consideradas como buenos adaptadores de estrategia (puntuación ≥3) y 6 como estrategia de adaptación pobre (<3).
En las circunscripciones sometidas al programa los valores de infestación fueron significativamente inferiores a los valores de las circunscripciones controles.
Discusión
Al término de un año, los focos de Aedes en las circunscripciones sometidas a las estrategias basadas sobre el control comunitario del ambiente, se redujeron en casi un 50% menos en relación con las circunscripciones controles. La diferencia en el número de pupas por habitante, un índice de abundancia del vector adulto y del riesgo de transmisión del dengue, alcanzó el 73%. Los estadios larvarios inmaduros del vector fueron más frecuentes al término del programa de intervención, lo que indica una eliminación más precoz de los sitios de reproducción.
Una de las fortalezas del estudio fue el uso de circunscripciones distribuidas en forma aleatoria teniendo en cuenta factores de confusión climáticos, ecológicos y otros desconocidos que pueden influenciar la infestación del Aedes.
Los habitantes mostraron un mayor deseo de colaboración con los trabajadores encargados del control del vector en la búsqueda de mosquitos inmaduros e incluso hallaron sitios de reproducción ocultos.
El objetivo es lograr que estas acciones tengan autonomía y que se institucionalice su continuidad. Para ello se involucró a los directores provinciales en el diseño de la estrategia asignando en áreas específicas a los agentes controladores del vector, mediante retroalimentación de los grupos comunitarios de trabajo y estableciendo lazos entre los grupos comunitarios de trabajo y sectores del gobierno.
Otro factor que influenció en forma favorable fue un contexto político y sociocultural adecuado que permitió respaldar la discusión de los temas que afectaban el bienestar de los individuos y de la comunidad, la adquisición de conocimiento y la participación activa en la implementación del programa.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
Contra el virus del dengue no existe ni tratamiento antiviral específico ni vacuna, por lo tanto, la única estrategia eficaz es la erradicación del vector que es el mosquito Aedes aegypti. Los métodos contra las larvas del mosquito son de una eficacia controvertida ya que los índices de larvas, clásicamente utilizados para evaluar los efectos entomológicos, no necesariamente reflejan el riesgo de transmisión del dengue. Aparentemente, la evaluación de las pupas por habitante sería un método más apropiado y los autores de esta investigación determinaron la eficacia de un enfoque ambiental basado sobre una comunidad integrada en la que se efectuaron controles periódicos para reducir las pupas.
Métodos
En septiembre de 2004, se realizó, un estudio aleatorio controlado en la población de Guantánamo (243.000 habitantes), en Cuba que tiene uno de los más alto niveles de infestación de Aedes aegypti del país. El estudio abarcó una selección de 32 circunscripciones teniendo cada una 500 viviendas y 2000 habitantes. En enero 2005, esta población fue agrupada en forma aleatoria en 16 grupos de intervención.
El programa de control del vector consistió en la supervisión y la reducción de las fuentes mediante la inspección de las viviendas, el empleo de larvicidas en los contenedores y depósitos de agua, en programas de educación y en la aplicación de la legislación del control del mosquito. Se crearon grupos comunitarios de trabajo en las circunscripciones estudiadas para incentivar y hacer participar activamente a la comunidad con el propósito de que elaboraran planes de acción que eliminen los riesgos ambientales que facilitan la reproducción del mosquito.
Se realizaron reuniones de discusión con los grupos comunitarios participantes para determinar el conocimiento, actitudes y prácticas desarrolladas por estos grupos.
Miembros del programa nacional de control del vector realizaron sondeos periódicos en ciclos de 11 días en todas las viviendas y se obtuvieron datos de las casas inspeccionadas y del número de recipientes útiles o inútiles que contenían agua de lluvia o de cualquier origen. Los recipientes fueron además analizados para detectar estadios positivos de formas inmaduras del Aedes aegypti y la distribución y el número absoluto de pupas. Los investigadores analizaron las transcripciones de los grupos de discusión. Este análisis se guió según los siguientes 5 criterios propuestos para valorar el grado de participación de la comunidad: grados de identificación, liderazgo, organización, recursos de mobilidad y administración.
Para cada grupo y para cada criterio se realizó una puntuación de 1 (nada) a 5 (excelente).
El criterio de valoración principal fueron los niveles de infestación por Aedes. Se calculó el índice habitacional por circunscripción y por ciclo (número de viviendas para un mínimo de un recipiente con formas inmaduras de Aedes aegypti por 100 viviendas inspeccionadas), el índice de Breteau número de recipientes positivos para formas inmaduras de Aedes aegypti por 100 viviendas inspeccionadas) y pupas por habitante (número de pupas de Aedes aegypti por habitante).
Un análisis preliminar mostró un efecto positivo del programa lo que sumado a los índices preocupantes de infestación de Guantánamo, determinó generalizar esta estrategia a toda la ciudad de Guantánamo.
Resultados
Las circunscripciones que participaron constituyeron un total de 8422 viviendas (33.688 habitantes) y las circunscripciones controles fueron 10.748 (42.992 habitantes). Al inicio, las características fueron similares para todas las circunscripciones, excepto una mayor distribución de recipientes con agua en el grupo intervención. En todas las casas se observó al menos un factor de riesgo.
Para enero de 2006, la participación de la comunidad en las circunscripciones sometidas al programa fue considerada como buena con un promedio de puntuación de 3,34 en relación con una participación nula al inicio del programa. Las medianas de puntuación para los criterios de necesidades de identificación y de liderazgo fueron 4 y 3, respectivamente. La puntuación más alta por circunscripción fue de 4,8 (casi excelente) y la más baja fue 1,4. Diez circunscripciones fueron consideradas como buenos adaptadores de estrategia (puntuación ≥3) y 6 como estrategia de adaptación pobre (<3).
En las circunscripciones sometidas al programa los valores de infestación fueron significativamente inferiores a los valores de las circunscripciones controles.
Discusión
Al término de un año, los focos de Aedes en las circunscripciones sometidas a las estrategias basadas sobre el control comunitario del ambiente, se redujeron en casi un 50% menos en relación con las circunscripciones controles. La diferencia en el número de pupas por habitante, un índice de abundancia del vector adulto y del riesgo de transmisión del dengue, alcanzó el 73%. Los estadios larvarios inmaduros del vector fueron más frecuentes al término del programa de intervención, lo que indica una eliminación más precoz de los sitios de reproducción.
Una de las fortalezas del estudio fue el uso de circunscripciones distribuidas en forma aleatoria teniendo en cuenta factores de confusión climáticos, ecológicos y otros desconocidos que pueden influenciar la infestación del Aedes.
Los habitantes mostraron un mayor deseo de colaboración con los trabajadores encargados del control del vector en la búsqueda de mosquitos inmaduros e incluso hallaron sitios de reproducción ocultos.
El objetivo es lograr que estas acciones tengan autonomía y que se institucionalice su continuidad. Para ello se involucró a los directores provinciales en el diseño de la estrategia asignando en áreas específicas a los agentes controladores del vector, mediante retroalimentación de los grupos comunitarios de trabajo y estableciendo lazos entre los grupos comunitarios de trabajo y sectores del gobierno.
Otro factor que influenció en forma favorable fue un contexto político y sociocultural adecuado que permitió respaldar la discusión de los temas que afectaban el bienestar de los individuos y de la comunidad, la adquisición de conocimiento y la participación activa en la implementación del programa.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
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