IntraMed - Artículos - Lesión esplénica cerrada: ¿observación, cirugía o embolización?
http://www.americanjournalofsurgery.com/article/S0002-9610(11)00546-0/abstract
¿Cuál es la mejor estrategia?
Lesión esplénica cerrada:
Lesión esplénica cerrada:
¿observación, cirugía o embolización?
Comparación de estrategias para el manejo en centros de
Comparación de estrategias para el manejo en centros de
trauma con diferentes algoritmos para evaluar las tasas
globales de éxito y los resultados en los pacientes con l
esión esplénica cerrada.
Dres. Bruce PJP, Helmer SD, Harrison PB, Sirico T, Haan JM
Dres. Bruce PJP, Helmer SD, Harrison PB, Sirico T, Haan JM
Introducción
El manejo no quirúrgico de la lesión esplénica cerrada en pacientes hemodinámicamente estables es, en la actualidad, el estándar de atención. No obstante, el uso de la embolización esplénica sigue siendo un área de debate. Algunos centros recomiendan la embolización como el tratamiento para la lesión vascular esplénica, para mejorar el salvamento y disminuir la duración de la estadía, mientras que otros sostienen que no añade beneficio e incurre en riesgos de procedimiento y aumento de los costos [1-18].
El manejo no quirúrgico de la lesión esplénica cerrada en pacientes hemodinámicamente estables es, en la actualidad, el estándar de atención. No obstante, el uso de la embolización esplénica sigue siendo un área de debate. Algunos centros recomiendan la embolización como el tratamiento para la lesión vascular esplénica, para mejorar el salvamento y disminuir la duración de la estadía, mientras que otros sostienen que no añade beneficio e incurre en riesgos de procedimiento y aumento de los costos [1-18].
En una revisión de la literatura, los autores no pudieron identificar ningún estudio comparando la costo-efectividad del manejo quirúrgico versus el angiográfico de las lesiones esplénicas cerradas. En el actual entorno económico, la práctica de una medicina costo-efectiva es crítica. Ello requiere una evaluación balanceada del uso de recursos, costos y resultados en los pacientes; sin ello, la determinación de un método preferido de manejo de pacientes con lesiones esplénicas cerradas de alto grado, o que están estables pero con fracaso del manejo no quirúrgico simple, es potencialmente problemático.
Este estudio compara el manejo angiográfico y quirúrgico en 2 hospitales, dentro de una misma comunidad, con diferentes algoritmos de acción, para medir las tasas globales de éxito y los resultados en los pacientes con lesión esplénica cerrada.
Material y métodos
Se efectuó una revisión retrospectiva de las bases de datos de trauma de 2 centros de trauma de Nivel I, verificados por el American College of Surgeons, para identificar a todos los pacientes admitidos con lesión esplénica cerrada, entre el 1 de enero de 2005 y el 31 de diciembre de 2009. Ambos centros usaron la observación inicial de los pacientes hemodinámicamente estables con lesión esplénica cerrada, pero uno de ellos usó angiografía para los pacientes con lesión esplénica de alto grado (puntaje de la American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scale [AAST OIS] de 3-5), evidencia de lesión vascular en la tomografía computada (TC) abdominal, o evidencia de sangrado continuo en pacientes hemodinámicamente estables. El otro centro usó la cirugía para esos subgrupos, basado en la preferencia del profesional actuante. Luego, la revisión se estrechó a aquellos pacientes con un Injury Severity Score (ISS) de 20 o menos, limitando la revisión de las historias clínicas primariamente, a los pacientes con lesiones esplénicas aisladas. Debido a las limitaciones en el aumento de los pacientes, la revisión se expandió después para incluir un ISS de menos de 30, seguido de revisión de historias electrónicas o en papel. Eso se efectuó para identificar a aquellos pacientes que sufrieron una lesión esplénica aislada o a aquellos que tuvieron asociadas lesiones menores además de su lesión esplénica, que fueron consideradas como que no aumentaban la duración de la estadía hospitalaria por el investigador principal.
Se efectuó una revisión retrospectiva de las bases de datos de trauma de 2 centros de trauma de Nivel I, verificados por el American College of Surgeons, para identificar a todos los pacientes admitidos con lesión esplénica cerrada, entre el 1 de enero de 2005 y el 31 de diciembre de 2009. Ambos centros usaron la observación inicial de los pacientes hemodinámicamente estables con lesión esplénica cerrada, pero uno de ellos usó angiografía para los pacientes con lesión esplénica de alto grado (puntaje de la American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scale [AAST OIS] de 3-5), evidencia de lesión vascular en la tomografía computada (TC) abdominal, o evidencia de sangrado continuo en pacientes hemodinámicamente estables. El otro centro usó la cirugía para esos subgrupos, basado en la preferencia del profesional actuante. Luego, la revisión se estrechó a aquellos pacientes con un Injury Severity Score (ISS) de 20 o menos, limitando la revisión de las historias clínicas primariamente, a los pacientes con lesiones esplénicas aisladas. Debido a las limitaciones en el aumento de los pacientes, la revisión se expandió después para incluir un ISS de menos de 30, seguido de revisión de historias electrónicas o en papel. Eso se efectuó para identificar a aquellos pacientes que sufrieron una lesión esplénica aislada o a aquellos que tuvieron asociadas lesiones menores además de su lesión esplénica, que fueron consideradas como que no aumentaban la duración de la estadía hospitalaria por el investigador principal.
La recolección de los datos incluyó los siguientes: demografía, lesión (mecanismo, severidad y detalles), valores vitales y de laboratorio iniciales, procedimientos efectuados, necesidad de ventilación mecánica o de admisión en la unidad de cuidados intensivos (UCI), duración de la ventilación mecánica, duración de la estadía en la UCI, productos hemáticos recibidos, complicaciones, duración de la estadía hospitalaria, mortalidad, necesidad de readmisión y costos y cargos hospitalarios. Los pacientes fueron estratificados en 3 grupos: aquellos admitidos para observación, aquellos sometidos a embolización esplénica inmediata y aquellos sometidos a cirugía inmediata (esplenorrafia, esplenectomía).
Los pacientes fueron comparados inicialmente con base en la intención de tratamiento. Los análisis subsiguientes fueron realizados comparando específicamente a pacientes tratados con embolización esplénica e intervención quirúrgica. Si los pacientes habían sido tratados con embolización, pero seguidamente eran sometidos a terapia quirúrgica, quedaron en la rama de embolización para los propósitos del análisis de datos.
Los datos fueron inicialmente resumidos. Los datos cuantitativos fueron analizados con un análisis de varianza de una vía. Si se identificaba heterogeneidad de varianza, se usó la prueba de Mann-Whitney o la de Kruskal-Wallis, cuando se compararon 2 o 3 grupos de tratamiento, respectivamente. De manera similar, las comparaciones de los datos ordinales fueron analizadas con la prueba de Mann-Whitney o con la de Kruskal-Wallis. Los datos cualitativos fueron analizados con el análisis de chi-cuadrado de Pearson o con la prueba exacta de Fisher en las instancias en que el número celular de observaciones fue 5 o menos. Los resultados de las pruebas estadísticas fueron considerados significativos si el valor resultante de P era menor de 0,05.
Este estudio fue aprobado para su implementación por los comités institucionales de revisión del Via Christi Hospital y del Wesley Medical Center, así como por el Human Subjects Committee de la University of Kansas School of Medicine, en Wichita.
Los datos fueron inicialmente resumidos. Los datos cuantitativos fueron analizados con un análisis de varianza de una vía. Si se identificaba heterogeneidad de varianza, se usó la prueba de Mann-Whitney o la de Kruskal-Wallis, cuando se compararon 2 o 3 grupos de tratamiento, respectivamente. De manera similar, las comparaciones de los datos ordinales fueron analizadas con la prueba de Mann-Whitney o con la de Kruskal-Wallis. Los datos cualitativos fueron analizados con el análisis de chi-cuadrado de Pearson o con la prueba exacta de Fisher en las instancias en que el número celular de observaciones fue 5 o menos. Los resultados de las pruebas estadísticas fueron considerados significativos si el valor resultante de P era menor de 0,05.
Este estudio fue aprobado para su implementación por los comités institucionales de revisión del Via Christi Hospital y del Wesley Medical Center, así como por el Human Subjects Committee de la University of Kansas School of Medicine, en Wichita.
Resultados
Durante el período del estudio, fueron admitidos 606 pacientes con diagnóstico de lesión esplénica cerrada. De ellos, 236 pacientes fueron identificados como teniendo una lesión esplénica aislada o una lesión esplénica asociada con otras lesiones menores, que fueron consideradas como que no aumentaban la duración de la estadía hospitalaria. De esos pacientes, 195 fueron inicialmente observados con exámenes abdominales seriados y tomas programadas de sangre, 30 fueron sometidos a una angiografía inmediata y embolización esplénica (colocación principal y/o selectiva de coils) y 11 fueron sometidos a un tratamiento quirúrgico inmediato (esplenorrafia, esplenectomía) secundario a inestabilidad hemodinámica (n = 3) o gravedad de la lesión (Tabla 1).
Durante el período del estudio, fueron admitidos 606 pacientes con diagnóstico de lesión esplénica cerrada. De ellos, 236 pacientes fueron identificados como teniendo una lesión esplénica aislada o una lesión esplénica asociada con otras lesiones menores, que fueron consideradas como que no aumentaban la duración de la estadía hospitalaria. De esos pacientes, 195 fueron inicialmente observados con exámenes abdominales seriados y tomas programadas de sangre, 30 fueron sometidos a una angiografía inmediata y embolización esplénica (colocación principal y/o selectiva de coils) y 11 fueron sometidos a un tratamiento quirúrgico inmediato (esplenorrafia, esplenectomía) secundario a inestabilidad hemodinámica (n = 3) o gravedad de la lesión (Tabla 1).
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