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texto completo en idioma inglés:
http://siaip.it/upload/BSACIsummary-rhinitis.pdf
Lo que hay que saber basado en evidencias
Rinitis, ¿cómo actuar en atención primaria?
Definiciones y clasificaciones, consejos sobre el diagnóstico
y el diagnóstico diferencial y el manejo terapéutico
de situaciones especiales.
Dres. Elizabeth bAngiera, Jenny Willingtonb,
Glenis Scaddingc, Steve Holmesd, *Samantha Walkere
Las Normas del Comité de Atención de la Sociedad Británica de Alergia e Inmunología Clínica (BSACI) para el manejo de la rinitis alérgica y no alérgica fueron publicadas en 2008, después de una revisión sistemática amplia de la literatura y están dirigidas a los especialistas que trabajan en atención secundaria y terciaria. Sin embargo, su longitud y complejidad, y las hipótesis sobre el acceso al diagnóstico y otras pruebas hacen que sea menos relevante y accesible para los médicos de atención primaria.
Teniendo en cuenta que una proporción significativa de pacientes con rinitis consultan por primera vez en atención primaria, los miembros del Grupo de Atención Primaria de la BSACI decidieron desarrollar un resumen claro y sucinto de la guía original para fomentar la difusión de las normas importantes. Este documento es el resultado del trabajo de un grupo de profesionales clínicos interesados en la atención de la alergia y contiene recomendaciones útiles para la atención primaria. El documento abarca las definiciones y clasificaciones de la rinitis, ofrece consejos sobre el diagnóstico y el diagnóstico diferencial y cubre el manejo terapéutico de situaciones especiales. Por otra parte, la información está disponible en el sitio web de la BSACI (http://www.bsaci.org/) o el sitio web de ARIA (http://www.whiar.org/).
La rinitis es un problema común que se presenta en la atención primaria y se asocia con gran morbilidad que afecta la calidad de vida, el rendimiento y la asistencia tanto a la escuela como al trabajo y tiene un impacto significativo en el cuidado de la salud. Aunque la mayoría de los casos de rinitis son benignos, de corta duración y autolimitados, hay un número considerable que sufre síntomas más importantes durante un período prolongado de tiempo. También hay pruebas nuevas que sugieren que la comorbilidad rinitis afecta hasta un 75% de las personas con asma. El manejo óptimo de la inflamación de las vías respiratorias superiores puede mejorar el control del asma en aquellas personas en la que no está bien controlada.
Definición y clasificación
Se denomina rinitis a la inflamación de la mucosa nasal, pero clínicamente se define por varios síntomas nasales comunes: secreción, picazón, estornudos, obstrucción nasal o congestión. Hay 3 tipos de rinitis frecuentes en la práctica clínica: la rinitis alérgica, la rinitis no alérgica y la rinitis infecciosa. También pueden ocurrir formas mixtas. En este artículo no se trata en detalle la rinitis infecciosa.
Rinitis alérgica
La prevalencia de la rinitis alérgica se ha incrementado en forma constante en las últimas tres décadas y afecta a más del 20% de la población del Reino Unido. La rinitis alérgica es más común en los niños y en aquellos con antecedentes personales o familiares de atopia (definida por la presencia de tests cutáneos positivos o IgE específica frente a aeroalergenos comunes).
La rinitis alérgica puede ser causada por:
► Causas más comunes:
• Ácaros del polvo doméstico
• Polen (por ej., de árboles, pastos); es la causa principal de las rinitis estacionales
• Animales (por ej., gatos, perros, caballos, roedores)
► Causas menos comunes:
• Hongos o mohos (por ej., Alternaria Cladosporium, Aspergillus); pueden ser estacionales o perennes
• Laboral (por ej., harina, animales de laboratorio, polvos de madera, enzimas); es una causa importante ya que es potencialmente reversible si se detecta a tiempo después de la exposición inicialya que con la exposición prolongada se convierte en crónica.
Rinitis InfecciosaLos virus del resfrío común y muchos otros (rinovirus, coranovirus, RSV, etc) suelen causar rinitis. Hay que recordar que después de un episodio de rinosinusitis infecciones puede haber cambios en la tomografía computarizada hasta 6 semanas después. Solo un pequeño número de infecciones virales tiene componente de sobreinrfección bacteriana (0,5-2%). La mayoría de los niños normales tiene un promedio de 6-8 "resfríos" por año.
Las infecciones bacterianas (Streptococcus, Haemophilus, Moraxella) son menos comunes, pero pueden progresar a la rinosinusitis, generalmente con obstrucción nasal, dolor facial, formación de costras y secreción mucopurulenta. Aunque es poco frecuente en atención primaria, en las personas inmunosuprimidas también hay que considerar los hongos y otras infecciones oportunistas.
Rinitis no alérgicaLa rinitis no alérgica incluye algunas condiciones que son relativamente comunes en atención primaria y algunas cuyo diagnóstico precoz es importante. Los estudios de estos pacientes no detectan atopia (es decir, el test cutáneo y la IgE con negativos).
Las causas comunes son:
• Autonómica (rinitis vasomotora), provocada por agentes físicos/químicos; la rinorrea es común en la edad mediana especialmente a la mañana. Se cree que se debe a la hiperactividad parasimpática.
• Los fármacos y los medicamentos son la causa más común, en particular, los bloqueantes adrenérgicos α, los inhibidores de la enzima convertidota de angiotesnsina (IECA), la aspirina, los AINE y el uso prolongado de descongestivos nasales. La cocaína es una causa reconocida de rinitis no alérgica.
• El alcohol puede provocar rinorrea y enrojecimiento de la cara.
• Los cambios hormonales que incluyen los síntomas del embarazo, la pubertad, el tratamiento de reemplazo
hormonal, los anticonceptivos orales son comunes en atención primaria.
• Obstrucción nasal - cuerpo extraño y anomalías estructurales (desviación del tabique nasal, pólipos o tumores)
• Irritantes - aire frío, humo, formaldehído, pegamentos y solventes; pueden agravar la rinitis alérgica y no alérgica.
Las causas menos frecuentes de la rinitis son:
• Rinitis eosinofílica o no alérgica con síndrome enosinofílico; el 50% desarrolla la enfermedad de sensibilidad a la aspirina con asma y poliposis nasal
• Hipotiroidismo
• Defecto primario del moco (fibrosis quística)
Diagnóstico y diagnóstico diferencial
El médico general o la enfermera están en condiciones de hacer una historia clínica detallada, ya que suelen estar familiarizados con la ocupación del paciente y los antecedentes familiares. A menudo, es útil solicitar al paciente a la lista de sus principales síntomas, ya que puede revelar los posibles diagnósticos diferenciales.
SíntomasEstornudos, picazón nasal y del paladar
• Es probable la rinitis alérgica. Preguntar si los síntomas son intermitentes o persistentes, ya que es una guía para el tratamiento.
• Estacional: Si lo atribuye al polen o al moho estacional
• Hogar: Si hay mascotas o ácaros del polvo doméstico
• Trabajo: Si considera que los síntomas se desencadenan en el trabajo
• Vacaciones: los síntomas que aparecen en el trabajo o en relación con el medio ambiente desaparecen durante las vacaciones
Rinorrea (secreción nasal acuosa)• Puede ser anterior o en goteo retronasal
• Si la descarga es clara, la infección es poco probable
• Si el flujo es de color amarillo posiblemente es alergia pero si es verde, inclinarse por la infección
• La rinorrea unilateral es rara, pero hay que pensar en la fuga de líquido cefalorraquídeo o malignidad
• Si la secreción nasal está teñida de sangre y es unilateral considerar el hurgado de la nariz, los tumores y cuerpos extraños; si es bilateral considerar el hurgado de la nariz, la diátesis hemorrágica, la enfermedad granulomatosa
Obstrucción nasal• Unilateral - causada generalmente por la desviación del tabique, pero puede ser por un cuerpo extraño, un pólipo o un tumor
• Bilateral - desviación septal - más probabilidad que sea rinitis o pólipos
• La obstrucción nasal alternante de las fosas es una manifestación normal de la rinitis
Costras nasales• Considerar la posibilidad del hurgado de la nariz.
• Las causas inusuales incluyen la granulomatosis de Wegener, la sarcoidosis, la rinitis atrófica o el uso tópico de esteroides
Síntomas ocularesLos ojos rojos e hinchados con picazón bilateral suelen asociarse a la rinitis alérgica.
Tos, sibilancias, dificultad para respirarLa mayoría de las personas con asma tiene rinitis (~78%) y un número significativo de personas con rinitis tienen asma. En pacientes no asmáticos, es común que a veces tengan un pico estacional de sibilancias como consecuencia de la exposición al polen. El 36-96% de los pacientes con asma sensible a la aspirina tienen pólipos nasales con rinosinusitis.
Otras preguntas para confirmar el diagnóstico:
Historia Familiar
Si los antecedentes personales y/o familiares sugieren atopia (fiebre del heno, asma o eczema en la infancia, otras alergias), entonces son más propensos a la rinitis alérgica y el asma.
Historia Social
Si es pertinente, preguntar acerca de la vivienda, los animales domésticos, la ocupación y los posibles factores desencadenantes y, los ronquidos
ExamenEn atención primaria se pueden observar los siguientes síntomas:
• Reducción del flujo aéreo nasal/respiración por la boca
• Pliegue horizontal nasal en el dorso de la nariz en las rinitis graves
• Puente nasal deprimido, consumo de cocaína, después de una cirugía, Wegener
• Ensanchamiento del puente, pólipos e hipertrofia de las adenoides
• Pólipos, formación de costras, tabique perforado, congestión de la mucosa, tipo de secreción nasal (usando un espéculo/auroscopio nasal).
Estudios de rutina
A veces, los análisis sanguíneos de rutina pueden estar indicados de acuerdo con las sugerencias clínicas derivadas de la historia, la semiología o los resultados no concluyentes del test cutáneo o la medición de la IgE. Podrían ayudar a excluir otras condiciones: hemograma completo, viscosidad del plasma (inflamación/procesos infecciosos), hepatograma (rinorrea relacionada con el alcohol), pruebas de función tiroidea [rinorrea]).
Otras pruebas
Los estudios que se hacen en atención secundaria o terciaria son la rinoscopia, las medidas objetivas de la vía aérea nasal (por ej., la velocidad del flujo inspiratorio nasal, la rinommetría acústica y la rinomanometría), la endoscopia nasal, la tomografía computarizada, análisis bioquímicos de sangre para enfermedades subyacentes, análisis del fluido nasal para excluir una fuga del LCR y la medición del óxido nítrico nasal y espirado.
Pruebas de alergia
La historia clínica debe determinar si se requieren pruebas de alergia. Estas pruebas pueden ser útiles para identificar o excluir un disparador alérgico que pueda influir en el manejo. En atención primaria, para el control de los síntomas, la mayoría de los casos son tratados con antihistamínicos y/o corticosteroides nasales, sin embargo, los pacientes con mal control o persistencia de los síntomas se pueden beneficiar de las pruebas para identificar una activación específica con alergenos. A pesar de que los alergenos aerotransportados son difíciles de evitar y solo hay evidencia limitada para evitarlos exitosamente, algunos aspectos del manejo pueden ser mejorados a partir de su identificación:
• La confirmación de que el disparador es un alergeno de un animal doméstico permite optar por evitar la exposición y/o hacer un tratamiento profiláctico antes de la exposición
• La confirmación de que el polen de gramíneas o árboles es un disparador permite iniciar un tratamiento eficaz previo a la estación del año, que probablemente resulte en un mejor control de los síntomas
• En la rinitis perenne, la exposición a los ácaros del polvo en los pacientes sensibilizados puede contribuir a los síntomas. Estos pacientes podrían considerar el uso de acaricidas en el dormitorio, como parte de los programas de control ambiental, que pueden ser de beneficios para reducir los síntomas de rinitis. Los ensayos clínicos han comprobado que el uso de intervenciones individuales tiene poca probabilidad de mostrar eficacia.
• La confirmación de que la causa no es un alergeno desencadenante puede evitar cambios innecesarios en el estilo de vida y desalentar la realización de las pruebas de alergia.
En la comunidad, hay análisis de sangre disponibles para identificar las enfermedades mediadas por IgE, aunque estos análisis comúnmente no son utilizados. Existen en el comercio equipos de pruebas de alergia, aunque los pacientes deben ser advertidos de que los resultados tienen que ser interpretados a la luz de su historia clínica y por lo tanto se requiere experiencia clínica.
Si no es posible evitar el alergeno, se justifica hacer tratamiento empírico como un paso inicial para los pacientes con rinitis que tienen una historia convincente de la alergia.
Pruebas cutáneas
• La historia clínica es el factor más importante y es importante tener en cuenta que la interpretación de los test debe hacerse a la luz de los datos que figuran en ella.
• Las pruebas cutáneas tienen un alto valor predictivo negativo, es decir, que los pacientes con pruebas cutáneas negativas es muy poco probable que estén sensibilizados al alergeno
• Los resultados pueden ser suprimidos por los antihistamínicos, los antidepresivos tricíclicos y los esteroides tópicos (no por vía oral)
• Las reacciones sistémicas a las pruebas cutáneas con alergenos aerotransportados son poco frecuentes. Sin embargo, el tratamiento de rescate de emergencia debe estar inmediatamente disponible y el personal debe estar capacitado para reconocer los síntomas de una reacción sistémica.
Suero total e IgE específica
• Si no se dispone de pruebas cutáneas, se puede solicitar la IgE específica.
• Los niveles de IgE total no son diagnósticos
• Los niveles de IgE específica de alergeno en general se correlacionan bien con las pruebas cutáneas, aunque ambos necesitan la interpretación a la luz de la historia del paciente.
Tratamiento de la rinitis
Las guías recomiendan antihistamínicos no sedantes, corticosteroides nasales tópicos o antihistamínicos, antiinflamatorios (cromonas o antihistamínicos), colirios o, una combinación, dependiendo de los síntomas y la gravedad de los síntomas. Parte de la estrategia del manejo también debe organizar el seguimiento adecuado hasta que el paciente logre controlar él mismo los síntomas en forma óptima.
Situaciones especiales
Rinitis y embarazoLa rinitis inducida por el embarazo puede ocurrir en el 20% de las mujeres y a menudo es autolimitada. Como la mayoría de los medicamentos atraviesa la placenta, el médico tiene que examinar los beneficios para el paciente frente al riesgo para el feto.
Normas generales en el embarazo:
• Evitar los descongestivos
• Las duchas nasales pueden ser útiles
• La beclometasona, la fluticasona y la budesonida nasal en spray tienen buenos perfiles de seguridad y son ampliamente utilizadas en mujeres asmáticas embarazadas
• La clorfenamina, la loratadina y la cetirizina es probable que sean seguras, pero se deben evitarse los descongestivos
• Las cromonas (por ej., cromoglicato de sodio, disponible en colirio y spray nasal) no han mostrado ser teratogénicas en los animales y son los fármacos seguros más recomendados en los primeros 3 meses del embarazo a pesar de que requieren múltiples administraciones diarias
• Las mujeres que quedan embarazadas mientras reciben inmunoterapia deben continuar con el tratamiento. Las fases de iniciación y aumento de la dosis de la inmunoterapia están contraindicadas en el embarazo.
Asociaciones comórbidas
El asma y la rinitis suelen coexistir. La rinitis es un factor de riesgo para el desarrollo del asma y la exposición a alergenos puede afectar tanto a la nariz como a los pulmones. La alergia a los ácaros del polvo doméstico y la caspa de los gatos son factores de riesgo de asma y rinitis. Los estudios demuestran que la inflamación bronquial se asocia con la inflamación nasal.
Rinitis alérgica en los niños
Es importante explicar los padres todas las opciones de tratamiento a, para fomentar el cumplimiento, y demostrar cómo utilizar los aerosoles nasales.
El tratamiento de primera línea debe incluir antihistamínicos de acción prolongada una vez al día, o corticosteroides intranasales continuos o como profilaxis de los síntomas de rinorrea, estornudos, erupción cutánea u obstrucción nasal o conjuntivitis.
Esteroides nasales
• Son útiles para la congestión y la obstrucción nasal
• Usar preparaciones con biodisponibilidad sistémica baja en la dosis más baja posible
• El uso intermitente puede ser beneficioso
Tratamientos de segunda línea
• Para la congestión nasal puede ser útil el uso, solo a corto plazo (<14 día), de la combinación de corticosteroides en gotas nasales y un descongestivo tópico
• En los casos agudos de rinitis alérgica estacional, sobre todo antes de los estudios u otros eventos importantes, puede ser muy eficaz un curso corto de esteroides orales (25mg/día, durante 5-7 días; en los niños: 2mg/kg/día hasta 25 mg)
• No se recomiendan las preparaciones inyectables de esteroides de depósito, excepto en circunstancias excepcionales
• Para tratar la rinorrea refractaria se puede indicar bromuro de ipratropio al 0,03%
• En la rinitis alérgica estacional, la irrigación salina (ducha nasal) durante la temporada del polen puede mejorar los síntomas
• Los antagonistas de los receptores de leucotrienos pueden ser útiles en la rinitis concomitante con asma
• La inmunoterapia es eficaz y existen ahora preparaciones sublinguales para niños y adultos.
Derivación a especialistas
Los médicos de atención primaria deben saber dónde y cuándo derivar a los pacientes. Los pacientes que deben ser derivados para la atención especializada son:
• Los niños con asma y sospecha de alergia a los alimentos mediada por IgE que están en mayor riesgo de reacciones fatales
• Los niños en los cuales hay duda diagnóstica o que necesitan una investigación o atención especializada.
• Las personas en las que se sospecha rinitis o asma ocupacional, ya que la identificación precoz ofrece la posibilidad de una cura.
• Los pacientes con rinitis alérgica estacional que no responden o no toleran los tratamientos convencionales pueden beneficiarse con la inmunoterapia.
• Los síntomas "bandera roja" a tener en cuenta son la rinorrea sanguinolenta purulenta, el dolor y la obstrucción nasal (a menudo unilateral, pudiendo también ser signos de malignidad), dolor nasal, congestión, hemorragias nasales, formación de costras y deformidad nasal debido a un tabique perforado que puede ser uno de los primeros signos de sospecha de la granulomatosis de Wegener
Manejo de la alergia en atención primaria
Estas normas se pueden utilizar para mejorar el manejo de la enfermedad alérgica en atención primaria, donde se debe contar con un listado de especialistas para la derivación. La reducción de las derivaciones inapropiadas permite ahorrar costos sanitarios y este modelo puede ser un instrumento útil para aplicar en zonas donde no hay acceso a especialistas.
Resumen
La mayoría de los síntomas de la rinitis pueden ser tratados en la práctica general. En general, para controlar los síntomas de la mayoría de los pacientes se usan corticosteroides nasales tópicos y antihistamínicos no sedantes, junto con colirios antiinflamatorios. Los médicos deben ser conscientes que puede haber presentaciones raras y graves, por las que los pacientes deben ser derivados para obtener una opinión especializada.
♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna.
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