lunes, 4 de febrero de 2013

La nueva cara de los trastornos mentales - DiarioMedico.com

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Nuevas patologías

La nueva cara de los trastornos mentales

DSM-5, la referencia en diagnóstico psiquiátrico, se publica en mayo. Los profesionales reclaman una mayor convergencia con la CIE-11.
María Sánchez-Mongue | Maria.Sanchez@diariomedico.com   |  04/02/2013 00:00


José Luis Ayuso y Jerónimo Saiz
José Luis Ayuso, del comité asesor de CIE-11, y Jerónimo Saiz, del Hospital Ramón y Cajal. ()

Es el gran acontecimiento psiquiátrico de la temporada. Después de una década de trabajo, la Asociación Americana de Psiquiatría (APA, según sus siglas en inglés) acaba de aprobar la redacción final de la quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5). Quienes esperaban una revolución de la especialidad verán defraudadas sus expectativas. Esto no significa que la nueva clasificación no incluya novedades; las hay, y algunas son significativas. Sin embargo, el texto que se publicará el próximo mes de mayo también conserva un cierto espíritu continuista respecto a las ediciones anteriores.

Los más impacientes pueden ir haciendo sus pedidos. El pasado 23 de enero, la APA comunicó que ya pueden reservar ejemplares del que constituye el libro de referencia para el diagnóstico y la clasificación de los trastornos mentales. Ahora bien, tendrán que esperar hasta la primavera para tenerlo en sus manos.
Para abrir boca, la APA ha ido confirmando en las últimas semanas los principales cambios que recogerá DSM-5. Algunos de ellos responden a un clamor popular entre los psiquiatras, mientras que otros han sido objeto de duras críticas. Hay algo en lo que todos los profesionales del sector coinciden: la renovación es indispensable, ya que la edición revisada del DSM-IV se remonta al año 2000.

Lo primero que llama la atención es el cambio de estructura. DSM-III y IV presentaban una clasificación multiaxial, que ha quedado desterrada. El nuevo texto se divide tres secciones: una introducción con información sobre cómo usar el manual; otra centrada en describir las categorías diagnósticas; y una última que incluye aquellas condiciones que requieren mayor estudio antes de ser consideradas trastornos.
Otro cambio formal es el orden en el que se consignan las enfermedades, siguiendo el ciclo de la vida. Así, se incluyen primero las patologías propias de la infancia y la adolescencia y, en último lugar, los trastornos orgánicos y degenerativos relacionados con el envejecimiento.
  • Aún no contamos con ningún marcador objetivo que permita descartar o afirmar un diagnóstico"
Frustración
Son muchos los psiquiatras que valoran positivamente la inminente aparición del DSM-5 y sus principales aportaciones, aunque también subrayan sus limitaciones. Uno de ellos es Jerónimo Saiz, jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario Ramón y Cajal, de Madrid, quien reconoce la existencia generalizada de un sentimiento de "frustración porque se esperaba que para el siglo XXI los hallazgos en materia biológica, tanto de neuroimagen como de genética, nos pudieran dar marcadores fiables de diagnóstico que dieran más validez o consistencia a los diagnósticos que utilizamos, que realmente sólo se basan en criterios de observación clínica y de consenso". Todavía no hay, según el experto, "ningún marcador objetivo que permita descartar o afirmar un diagnóstico, a pesar de los grandes progresos que se han registrado en el conocimiento del fucionamiento del cerebro, de la neurotransmisión, de la neuroimagen, etc.".


Equilibrio
  • Los autores del 'DSM-5' y del 'CIE-11' se han esforzado en la convergencia entre clasificaciones"
Esta falta de marcadores objetivos puede ser, al menos en parte, la fuerza que ha impulsado las encarnizadas discusiones de los últimos años sobre qué condiciones deben considerarse trastornos mentales y cuáles no lo son en absoluto. La inclusión de un número excesivo de patologías puede fomentar la tan temida medicalización de la sociedad; pecar por defecto dejaría fuera de cobertura (legal y sanitaria) a muchas personas. La virtud está en el equilibrio. ¿DSM-5 ha alcanzado el justo término medio? La discusión está abierta.

Entre las nuevas incorporaciones se encuentran algunos viejos conocidos, como el trastorno por atracones, que se suma a los trastornos de la conducta alimentaria. También surgen otras entidades mucho más desconocidas, como el síndrome olfatorio de referencia, que padecen las personas que tienen la sensación de que huelen mal.

Junto con el reconocimiento de la existencia del espectro del trastorno autista, otro de los cambios más esperados es el que se refiere al capítulo de los trastornos de la personalidad. No obstante, Saiz apunta que ésta es una de las grandes incógnitas que aún rodean a la publicación del DSM-5: "Aún no se sabe bien qué es lo que va a pasar, pero seguramente los cambios van a tener algún aspecto de lo que se denomina dimensional, es decir, que no sólo haya categorías independientes de diagnóstico, sino que también se tengan en cuenta dimensiones graduales de aceptación o no de determinadas características".

El psiquiatra cree que "el capítulo de trastornos de personalidad era el que tenía menos consistencia en DSM-IV. Había numerosas discordancias entre examinadores y mucho diagnóstico conjunto, es decir, personas que cumplían criterios para diversos trastornos de personalidad".

Ese es, precisamente, uno de los apartados que más cambios van a sufrir en la undécima edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11), auspiciada por la Organización Mundial de la Salud. En palabras de José Luis Ayuso Mateos, catedrático de Psiquiatría de la Universidad Autónoma de Madrid y miembro del comité asesor de la OMS para el desarrollo del capítulo sobre trastornos mentales y del comportamiento de la CIE-11, que se aprobará en 2015, "se va a tener en cuenta como elemento importante la severidad del trastorno de personalidad y, posteriormente, se tratará de identificar subtipos".


Convergencia
Ayuso reconoce que ha habido "un esfuerzo por parte de los autores del DSM-5 y de la CIE-11 para que haya una convergencia entre ambas clasificaciones". Pero reivindica el carácter global del sistema CIE, que es oficial en los países que, como España, pertenecen a la OMS y en el capítulo de salud mental cuenta no sólo con la participación de psiquiatras, sino también de psicólogos y profesionales de atención primaria, entre otros.

En muchos países, la mayoría de los pacientes no llegan a atención especializada. Y ahí está la fuente de algunas divergencias con el DSM-5. Por ejemplo, la clasificación americana ha descartado el trastorno mixto de depresión-ansiedad, pero los autores de CIE-11 se resisten a abandonar un diagnóstico "con una frecuencia muy alta, sobre todo en primaria".



Un servicio a la práctica clínica y un negocio editorial

El 22 de mayo será, previsiblemente, el gran día en el que la quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales verá la luz. Aunque aún quedan algunos meses, la APA ha abierto la posibilidad de adquirir con antelación el nuevo manual.
El libro saldrá al precio de 199 dólares (unos 145 euros) para el público general, 159 (116 euros) para los miembros de la APA y 149 (109 euros) para los médicos en formación asociados a la APA.
Junto al texto principal, la APA publicará en los meses siguientes toda una colección de obras relacionadas. Entre ellas, la Guía de bolsillo para el examen diagnóstico con DSM-5, que tendrá un precio de 65 dólares (47 euros); Preguntas de autoexamen de DSM-5, que también costará 65 dólares; Guía de DSM-5, a 70 dólares (51 euros); Guía de estudio de DSM-5, por 70 dólares; Casos clínicos de DSM-5, a 129 dólares (94 euros); y un Libro de diagnóstico diferencial en DSM-5, por 87 dólares (63 euros).
También se creará una nueva página web con material adicional.

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