Diferenciación entre nódulos tiroideos benignos y malignos
Hasta el 60% de los adultos de más de 50 años de edad tienen nódulos tiroideos, pero solamente un porcentaje de ellos requiere cirugía.
Dres. Sturgeon C, Clark OH.
Department of Surgery, University of California San Francisco and UCSF Comprehensive Cancer Center at Mount Zion.
Contemporary Surgery 2004; 60(5): 210-216.
ÍNDICE
Desarrollo
Diferenciando la malignidad
Rol de la PAAF
Indicaciones para la cirugía
Manejo de poblaciones especiales
Bibliografía
Desarrollo
El descubrimiento incidental de lesiones tiroideas está aumentando debido al amplio uso del diagnóstico por imágenes: ecografía para la evaluación de las arterias carótidas y tomografía computada, resonancia magnética nuclear y tomografía de emisión de positrones (PET) para enfermedades no tiroideas [1-5]. La mayoría de las lesiones incidentales son benignas [4,5], pero cualquier hallazgo requiere una historia cuidadosa y estudio.
Incidencia y patogénesis
La incidencia de nódulos tiroideos en adultos aumenta con la edad. Cerca de un 3%-8% de los adultos europeos y americanos tienen nódulos tiroideos a la palpación del cuello [6-7]. Muchos más tienen enfermedad no palpable.
Lo estudios de autopsia han mostrado que hasta un 50% de los adultos tienen nódulos tiroideos [59]. Una serie mostró que un 50% de pacientes de mas de 50 años tenían nódulos tiroideos identificables por ultrasonido [10]. En otros estudios, la ecografía ha revelado una prevalencia mayor al 60% de la enfermedad nodular tiroidea en adultos saludables [11].
Sólo un 5 % de todos los nódulos tiroideos son malignos [9]. Algunas series quirúrgicas, sin embargo, han mostrado que el 20%-40% de los nódulos tiroideos resecados son malignos. La selección mejorada de pacientes para la cirugía, primariamente a través de una biopsia de aspiración con aguja fina (PAFF), explica esta diferencia.
Cuatro categorías
Las categorías de nódulos tiroideos benignos son:
· Nódulos coloideos, los crecimientos dominantes en el tejido tiroideo normal o un bocio multinodular
· Adenomas foliculares, los cuales se pueden desarrollar debido al crecimiento persistente, no regulado de las células foliculares.
· Quistes, los cuales pueden resultar de la degeneración dentro de un adenoma folicular. Los nódulos quísticos tienen menor probabilidad de ser malignos que los nódulos sólidos, pero los cánceres tiroideos pueden estar asociados con degeneración quística, especialmente cuando son grandes. Aproximadamente, un tercio de los nódulos tiroideos tienen un componente quístico
· Tiroiditis, en donde un crecimiento y división celular continuo, no regulado, lleva a un nódulo tiroideo, en un proceso no completamente entendido. Los estímulos más comunes son, tal vez, la deficiencia de yodo y la persistente elevación de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) [12-14] Las condiciones caracterizadas por la sobreestimulación crónica del receptor TSH (exceso de yodo, enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto, litio y bociógenos alimentarios) también han sido implicadas [15].
Artículo comentado por el Dr. Rodolfo Altrudi, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cirugía General.
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Diferenciando la malignidad
Historia y examen
Las características claves en los antecedentes y en el examen físico aumentan la sospecha de malignidad. Aunque la mayoría de los cánceres tiroideos son asintomáticos, los autores removieron todos los nódulos sintomáticos (esto es, dolorosos). Para los nódulos agrandados, los autores prefirieron la cirugía sobre la observación o la biopsia repetida. La cirugía también está indicada para nódulos más grandes de 4 cm o aquellos asociados con el desarrollo de síntomas obstructivos, parálisis de las cuerdas vocales o linfadenopatía cervical unilateral.
Un nódulo agrandado solitario y un nódulo dominante en un bocio multinodular son igualmente sospechosos de cáncer tiroideo. Los nódulos que se agrandaron rápidamente, no obstante, usualmente ocurren debido a una hemorragia. Los nódulos que se desarrollan en niños o adolescentes, o en pacientes de más de 60 años, tienen un riesgo mayor de malignidad. Los nódulos solitarios en hombres son más probables de ser cancerosos que aquellos en las mujeres.
La asociación entre la exposición a radiación, desarrollo nodular y cáncer tiroideo ha sido bien descrita [16-18]. Los antecedentes de exposición a altas dosis de radiación iónica, especialmente durante la niñez, aumentan el riesgo de cáncer tiroideo y descienden el umbral de los autores para la tiroidectomía [16-18]. Debe sospecharse fuertemente el cáncer cuando la historial familiar es positiva en cáncer tiroideo, neoplasia endócrina múltiple tipo 2 (NEM II) u otros síndromes hereditarios asociados con cáncer tiroideo (ej, cáncer tiroideo no medular familiar, enfermedad de Cowden, síndrome Gardner y ataxia-telangiectasia) [19-22].
Un nódulo fijo o duro o con una linfadenopatía cervical asociada (especialmente unilateral) en el examen físico tiene un valor predictivo de más del 50% para cáncer tiroideo papilar.
Cuando la maniobra de Pemberton provoca síntomas obstructivos significativos, se debe sospechar un gran nódulo o un bocio subesternal estrechando la entrada torácica. Estas son indicaciones para la tiroidectomía.
Pruebas de laboratorio
El estudio de laboratorio para los nódulos tiroideos carece de conformidad porque el valor de las pruebas disponibles es pobremente entendido. La medición de la tiroglobulina (TG) tiene un rol limitado en la evaluación de los nódulos tiroideos porque no discrimina entre tejido benigno o maligno. Más aún, el nivel de TG refleja el volumen de tejido tiroideo normal o maligno y el grado de estimulación del receptor de TSH.
La TG, no obstante, es útil como un marcador tumoral después de la tiroidectomía total por cáncer tiroideo, aunque los niveles de TG pueden ser inexactos en pacientes con anticuerpos anti-tiroglobulina.
Las mediciones de L-tiroxina libre o total (T4) o de triyodotironina (T3) reflejan estados de hipo o hipertiroidismo y no distinguen entre lesiones benignas o malignas; los nódulos foliculares pueden ser hiper o hipofuncionantes.
Medir la TSH puede identificar pacientes con tirotoxicosis insospechada. Raramente, los nódulos tiroideos causan hipertiroidismo al desarrollar secreción autónoma de hormona tiroidea. Estos nódulos son casi siempre benignos.
La mayoría de los pacientes con cánceres de tiroides son, de hecho, eutiroideos. Por consiguiente, la TSH es usualmente normal. Se debe medir la calcitonina en pacientes con una historia familiar de neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (NEM II) o de cáncer tiroideo medular. En el último, los niveles de antígeno carcinoembrionario están a menudo elevados.
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Rol de la PAAF
Primera prueba de elección
La mayoría de los pacientes con nódulos tiroideos deberían tener una PAAF como su primer examen. La PAAF ha sido confiable en diferenciar lesiones papilares, medulares, anaplásicas o metastásicas benignas de malignas [25-26]. La PAAF tiene pocas complicaciones, es fácil de aprender, tiene buena aceptación por los pacientes y es costo efectiva.
La PAAF está indicada para los nódulos solitarios palpables los nódulos palpables dominantes en los bocios multinodulares, incidentalomas tiroideos de 10 mm o más grandes, nódulos agrandados, quistes y nódulos linfáticos sospechosos. Se requiere la guía ecográfica para la biopsia de los nódulos no palpables.
Un citopatólogo experimentado debería interpretar los resultados de la PAAF. Este puede requerir una consulta externa, pero la revisión in situ minimizará la necesidad de un muestreo repetido debido a las aspiraciones inadecuadas o no diagnósticas. Los resultados de la biopsia por PAAF son descritos como benignos (70%), malignos (4%), sospechosos de malignidad (10%) o no diagnósticos (16%) [9-27]. Las lesiones categorizadas como benignas incluyen nódulos coloideos, quistes y tiroiditis linfocítica o granulocítica
Sensibilidad y especificidad
El PAAF fácilmente identifica los cánceres papilares y medulares como malignos. Para los cánceres papilares, se ha reportado que la PAAF tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 97.5%, con tasas positivas y falso-negativas de 1% y 2%, respectivamente [28].
La discriminación de los cánceres anaplásicos de las metástasis puede ser dificultosa, pero la PAAF puede detectar ambos como malignos Las lesiones sospechosas de malignidad en la PAAF son usualmente neoplasias foliculares, neoplasias de células de Hürthle o linfomas.
La PAAF no diferencia con precisión entre neoplasias malignas foliculares y neoplasias de células de Hürthle benignas o malignas. Los resultados de la PAAF consistentes con neoplasia folicular o de las células de Hürthle son una indicación para la tiroidectomía. Muchos reportes han mostrado que solamente cerca del 20% de esas lesiones finalmente fueron halladas como malignas [24-29]. La citología de la PAAF es menos precisa en los pacientes con nódulos tiroideos y antecedentes de exposición a la radiación así como en aquellos con una historia familiar de cáncer tiroideo papilar. El cáncer de tiroides coexiste comúnmente con nódulos tiroideos benignos en esas condiciones.
La mayoría de las series han hallado que la PAAF tiene una sensibilidad para el cáncer tiroideo del 65%-98%, una especificidad del 72%-100%, un valor predicitivo positivo del 50%-96%, una tasa de falsos-negativos del 1%-11% y una tasa de falsos-positivos del 0%-7% [30]. La certeza global para lesiones malignas y benignas es de alrededor del 95% [31].
Limitación de los estudios por imágenes
Ecografía
La ecografía es el método más sensitivo y relativamente menos costoso para el estudio por imágenes de la tiroides. No es invasiva y no expone al paciente a radiación ionizante. Mide con seguridad el tamaño (detectando lesiones tan pequeñas como 3mm) y la localización de los nódulos, y puede ayudar en la planificación operatoria. Puede discriminar fácilmente entre lesiones quísticas y sólidas.
Desafortunadamente, a pesar de su alta sensibilidad la ecografía tiene bastante poca especificidad para las lesiones tiroideas malignas. Las pequeñas calcificaciones internas halladas en la ecografía pueden ser sospechosas de cáncer, pero no son diagnósticas. En pacientes con cánceres recidivados, la PAAF guiada por ecografía ha sido útil para diagnosticar la recurrencia local del cáncer tiroideo.
Centellografía tiroidea
Tradicionalmente, la centellografía tiroidea gozó de un amplio uso. Su utilidad en el diagnóstico de malignidad, sin embargo, es bastante pobre. Los nódulos pueden ser clasificados como: "fríos", "tibios" o "calientes", basados en el grado en que captan el radioisótopo. Cerca del 80% de los nódulos son fríos, pero menos del 20% de los nódulos fríos son malignos. No obstante, un nódulo frío en un paciente con enfermedad de Graves tiene un 20% de riesgo de malignidad y es generalmente tratado quirúrgicamente.
Aproximadamente, el 10% de los nódulos son tibios en la centellografía tiroidea, pero solamente el 10% de ellos son malignos. Sólo el 5% de los nódulos son calientes y cerca del 1% de ellos son malignos.
Debido a su pobre especificidad, este estudio no se ajusta al uso rutinario para distinguir entre nódulos malignos y benignos. Puede ser de ayuda para confirmar un nódulo funcionante autónomo en pacientes con hipertiroidismo o con una neoplasia folicular, o para detectar tejido tiroideo ectópico o metástasis de cáncer de tiroides después de una tiroidectomía total o casi total.
PET
La tomografía de emisión de positrones con fluorine-18-fluorodesoxiglucosa (FDG-PET) se usa cada vez más en el estudio diagnóstico de la malignidad. Una lesión tiroidea vista en este estudio hecho por otra razón (por ejemplo, cáncer de mama) puede ser llamada como un incidentaloma tiroideo, cuya prevalencia es de cerca del 2% [1,3]. En comparación con los tumores tiroideos benignos, un alto porcentaje de lesiones malignas han mostrado ser ávidas en FDG-PET [1,3,32-38]. Los incidentalomas tiroideos ávidos en el FDG-PET mostraron en una serie tener un 47% de posibilidad de malignidad [3].
Algunos estudios han reportado que la PET tiene una sensibilidad entre el 75% y el 90% para detectar cáncer tiroideo y una especificidad del 90% [37-39]. En algunos pacientes se ha hallado que cánceres tiroideos metastásicos pobremente diferenciados se mostraron ávidos en el FDG-PET mientras que tuvieron una captación de yodo radioactivo negativa [37,40-42]. Estos pacientes tienen un peor pronóstico que aquellos con captación positiva. Debido a su costo, falta de disponibilidad y pobres detalles anatómicos, el FDG-PET no es factible en el uso rutinario para diferenciar nódulos benignos y malignos. Puede ser de ayuda en cánceres tiroideos recurrentes, pobremente diferenciados y de radiocaptación negativa [43].
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Indicaciones para la cirugía
Cuando se conoce o se sospecha la malignidad
Se indica la cirugía cuando los resultados de la PAAF son compatibles con una malignidad o sospecha de la misma. Los autores tratan los cánceres papilares y medulares con tiroidectomía total y un vaciamiento ganglionar linfático apropiado.
Para el cáncer folicular o de células de Hürthle, efectúan lobectomía total e istmectomía dejando intacto el lado contra lateral. Posteriormente, si la histología definitiva revela invasión capsular o vascular, proceden a completar la tiroidectomía total. Si se conoce preoperatoriamente que el paciente tiene un cáncer folicular o de células de Hürthle, la tiroidectomía total debería ser la primera operación.
El riesgo de complicaciones durante la cirugía para completar la tiroidectomía debería ser bajo dado que los tejidos alrededor de las glándulas paratiroides y del nervio recurrente laríngeo no han sido violados durante la primera operación. Los autores recomiendan la laringoscopía directa previa a la cirugía para completar la tiroidectomía y hacen todos los esfuerzos para preservar el tejido paratiroideo en la segunda operación.
En los raros casos de cáncer anaplásico o metástasis en la glándula tiroidea, la cirugía puede o no ser beneficiosa para el paciente. Se debe tener el cuidado de individualizar el estadio de la enfermedad y los síntomas asociados.
Otras lesiones tiroideas
.La hemitiroidectomía puede estar indicada para los quistes recidivados después de la aspiración. La mayoría de los clínicos aspirarán un quiste recurrente una o dos veces antes de derivar al paciente para la resección quirúrgica.
.La remoción quirúrgica está indicada para los nódulos tiroideos inicialmente tratados no quirúrgicamente que muestran un agrandamiento en las imágenes subsiguientes. La cirugía es también apropiada para los nódulos que ocasionan síntomas compresivos u obstructivos o cuando los nódulos autónomos causan tirotoxicosis. La hemitiroidectomía es el tratamiento usual para esas lesiones. El tratamiento con yodo radioactivo también puede ser usado en aquellos pacientes que tienen un alto riesgo quirúrgico o que rechazan la cirugía.
.La cirugía también está indicada en pacientes embarazadas o en aquellos que desean un rápida corrección del hipertiroidismo, particularmente si ellos no pueden tomar drogas antitiroideas, o en aquellos cuyos antecedentes o examen físico son sospechosos de malignidad, aún a pesar de los resultados de la PAAF.
La supresión de la TSH después de la cirugía
Para los pacientes con cáncer tiroideo la terapia con L-tiroxina de por vida con supresión de la TSH resulta en muy pocas recidivas tumorales cuando la TSH es mantenida por debajo de 0.1 y puede mejorar la sobrevida [44-46]. Los autores suprimen una TSH aún más baja (por debajo de 0.05) en los pacientes de alto riesgo con tumores más agresivos.
La terapia con L-tiroxina no tiene efectos en la recidiva de los quistes tiroideos. Aunque es frecuentemente usada para suprimir el crecimiento de los nódulos sólidos benignos, diversos estudios no han mostrado ventajas con ello [47-49]. Además, las dosis supresivas de TSH de la L-tiroxina deben ser usadas juiciosamente porque pueden conducir a disritmias y reducir la densidad ósea en algunos pacientes [50-51].
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Manejo de poblaciones especiales
Exposición a la radiación
Un paciente con antecedentes de exposición a la radiación tiene un gran riesgo de enfermedad nodular tiroidea y cáncer de tiroides [16-18]. Después de la exposición a la radiación ionizante en la infancia (2-5Gy) los nódulos tiroideos se pueden desarrollar a una tasa del 2% por año [12]. Los niños son más susceptibles a los efectos de la radiación y se ha reportado una fase de retardo de hasta 35 años previa al diagnóstico de cáncer. El hiperparatiroidismo y los tumores de las glándulas salivares son también más comunes en estos pacientes.
Alrededor del 40% de los nódulos tiroideos hallados en el escenario de una exposición previa a la radiación ionizante son malignos. El desarrollo de la malignidad habitualmente ocurre 2-3 décadas de la exposición, pero fue identificado tan temprano como 4 años después del accidente de Chernobyl.
Historia familiar
Una historia familiar de cáncer tiroideo o alteración endocrina asociada con dicho cáncer, requiere un manejo más agresivo de los nódulos tiroideos. Se debe estudiar la calcitonina en plasma y los niveles de calcio en cualquier paciente con historia familiar de cáncer medular de tiroides o NEM II y obtener una ecografía tiroidea. Virtualmente todos estos sujetos deberían también realizar pruebas oncogénicas (RET). Se debe investigar a los pacientes con feocromocitoma (NEM IIA y IIB) e hiperparatiroidismo (NEM IIA) antes de la tiroidectomía.
Pacientes ancianos
Los clínicos suelen diferir la cirugía en los pacientes ancianos debido a los riesgos de una anestesia general, edad aumentada y comomorbilidades. Sin embargo, estas actitudes están cambiando con los nuevos datos sobre resultados. La cirugía para los nódulos tiroideos y el hiperparatiroidismo primario en los pacientes ancianos es segura y efectiva [52-53]
Además se debe considerar la cirugía tiroidea en los pacientes añosos sanos con enfermedad nodular benigna para obviar las consecuencias de la estimulación por largo tiempo del receptor de la hormona tiroidea. Los pacientes más ancianos con función tiroidea autónoma y/o tirotoxicosis T3, o que han estado con supresión TSH tienen una alta incidencia de fibrilación auricular [50] y osteoporosis [51]. Los síntomas de compresión por un gran bocio subesternal son también indicación de tiroidectomía en pacientes ancianos.
Pacientes embarazadas
En estas pacientes se deben abordar los nódulos tiroideos de la misma manera que en todos los otros. Se realizará PAAF para los nódulos palpables solitarios o dominantes, incidentalomas tiroideos de 10 mm o mayores, nódulos agrandados y quistes. La cirugía está indicada cuando los resultados apuntan hacia la malignidad. La tiroidectomía total para el cáncer medular o papilar se realiza durante el segundo trimestre.
Cuando una neoplasia folicular o de células de Hürthle es identificada los autores generalmente realizan la lobectomía tiroidea total e istmectomía después del parto.
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IntraMed - Artículos - Diferenciación entre nódulos tiroideos benignos y malignos
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