La alerta sobre los coloides en el paciente crítico abre el debate

La EMA recomienda que no se use HES en crítico, séptico y quemado. Los especialistas advierten de la ausencia de una alternativa clara.

Sonia Moreno. Madrid | soniamb@diariomedico.com | 17/02/2014 00:00

Juan José Llavador Ros y Borja de la Quintana, del Servicio de Anestesia del Hospital de Móstoles (Madrid). (José Luis Pindado)

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Entre los sueros empleados en la cirugía del paciente crítico, quemado, politraumatizado y obstétrico se encuentran los coloides o expansores del plasma; estas soluciones diversas (albúmina, almidones derivados del maíz o la patata, y gelatinas) tienen la ventaja de permanecer en el torrente circulatorio más tiempo que otros sueros; así permiten reducir el volumen de líquidos a infundir para alcanzar el objetivo volémico en cada caso y, por tanto, también el edema tisular e intersticial. Sin embargo, el uso de esas moléculas no es inocuo, por lo que su elección dependerá de cada paciente; como ocurre con los fármacos, su empleo debe ajustarse a las dosis y plazos adecuados.

Los coloides más utilizados son los hidroxietil almidones (HES) derivados de patata y maíz, pero la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), a través de su comité de vigilancia de riesgos, PRAC, ha lanzado una alerta sobre su uso en el paciente crítico, séptico y quemado, pues podrían aumentar los fracasos renales y la mortalidad. Esta decisión se basa en el análisis de estudios ya existentes, en gran parte realizados por un mismo investigador al que ahora se acusa de fraude.

No hay cobertura legal para la administración de los HES en los pacientes señalados, aunque sí en los quirúrgicos no críticos, en obstetricia, pediatría y politraumatizados

La alerta, lanzada a finales del año pasado, ha supuesto para los especialistas de anestesia y medicina intensiva un "golpe contundente, al dejar un vacío terapéutico difícil de recuperar", comenta a DM Borja de la Quintana, jefe del Servicio de Anestesia del Hospital de Móstoles (Madrid), organizador con Juan José Llavador , también del centro madrileño, y junto con la Sociedad Madrileña de Anestesia, una reunión para tratar el tema ex profeso, a la que acudieron médicos de diferentes especialidades. "Se ha abierto un gran debate sobre la decisión del PRAC, que cuestiona todo el proceso previo: tanto los estudios analizados como incluso la selección e idoneidad de los evaluadores", argumenta.

Metanálisis
Abelardo García de Lorenzo, jefe del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital La Paz (Madrid) y ponente en la reunión, abunda en ello: "La decisión del PRAC se ha tomado según estudios claramente diferentes entre sí, que incluyen situaciones no típicas en el manejo clínico habitual, como la mezcla de almidones (tetra, penta, hexa) y distintos orígenes (patata, maíz)". También echa en falta la inclusión del estudio Cristal (encabezado por Djillali Annane, del Hospital galo Raymond-Poincaré), cuya metodología bien podría haber modificado la decisión del comité.

García de Lorenzo ha coordinado un metanálisis, realizado en cuatro hospitales españoles, sobre uno de esos sueros, HES 130/04/61. "No muestra diferencias en mortalidad en el paciente séptico, transfusión, diuresis o fracaso renal entre los que lo recibieron y los que no. Por otro lado, dos recientes estudios con pacientes quemados críticos tampoco mostraron diferencias en esos parámetros, si el suero se utiliza de manera precoz y en dosis recomendadas", señala García de Lorenzo.

Pese a la decisión del PRAC, diferentes sociedades científicas incluyen esta molécula en sus protocolos de resucitación, dependiendo de la precocidad de su uso. Sin embargo, una de las principales conclusiones de la reunión, como destaca De la Quintana, es que "no hay cobertura legal para la administración de los HES en este tipo de pacientes, aunque sí en los quirúrgicos no críticos, en obstetricia, pediatría y politraumatizados". El especialista confía en que con el debate abierto y la aparición de nuevos estudios el PRAC cambie su recomendación a medio plazo.

El fraude que dio origen a la alarma

El origen de la alerta tiene nombre propio: Joachim Boldt. El que fuera jefe de Anestesia del Hospital Ludwigshafen (Alemania) publicó más de 90 estudios en revistas científicas sobre los HES y otros coloides. Ahora, Boldt se encuentra en pleno proceso judicial acusado de que al menos 88 de esos trabajos son un fraude. El primero en sospechar de Boldt fue un profesor de Medicina Intensiva de la Facultad de Londres al que los datos de uno de los ensayos, publicado en la revista americana Anesthesia and Analgesia, le parecieron demasiado perfectos para ser verdad.